Prezgodnja odcepitev normalno nameščene posteljice

Prezgodnja ločitev posteljice od maternične stene pred porodom in po 20. tednu nosečnosti je eden najpomembnejših dejavnikov materinske obolevnosti, pa tudi perinatalne obolevnosti in umrljivosti. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Ocenjuje se, da se incidenca abrupcije placente v Združenih državah Amerike giblje med 0,6 in 1 % nosečnosti,[ 3 ] vendar je poročana incidenca nižja (0,4–0,5 %) v severnoevropskih državah5 in višja (3,5–3,8 %) v nekaterih južnoazijskih državah.[ 4 ]

Materinska umrljivost pri tej patologiji je 1,6–15,6 %, perinatalna umrljivost pa 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Tveganje za carski rez se je gibalo od 2,4 do 61,8 (razpon incidence: 33,3–91 %) in je bilo najpogosteje poročani izid poroda, povezan z abrupcijo. [ 7 ]

Simptomi prezgodnja odcepitev normalno nameščene posteljice

Prezgodnja ločitev normalno nameščene posteljice se običajno kaže z materinimi simptomi, kot so vaginalna krvavitev, bolečine v trebuhu in popadki ter/ali nenormalen srčni utrip ploda.[ 8 ],[ 9 ] Za to stanje je značilna tudi kronična disfunkcija posteljice in ločitev od stene maternice, kar lahko sčasoma povzroči ustrezno zmanjšanje površine posteljice, ki je na voljo za izmenjavo kisika in oskrbo ploda s hranili.[ 10 ] Ta proces lahko poveča tveganje za nizko porodno težo, prezgodnji porod in perinatalno umrljivost. Hudi primeri ablacije lahko hitro napredujejo do znatne izgube krvi pri materi, hipoksije ploda in smrti ploda, kar lahko privede do potrebe po nujnem carskem rezu.[ 11 ]

Obrazci

Ni enotne klasifikacije prezgodnje odstopitve normalno locirane posteljice.

V primeru odstopa normalno locirane posteljice se razlikuje med:

• odstop z zunanjo ali vidno krvavitvijo - krvavitev iz nožnice;
• odstop z notranjo ali skrito krvavitvijo - kri se kopiči med posteljico in steno maternice, kar tvori retroplacentalni hematom;
• odstop s kombinirano ali mešano krvavitvijo - obstaja tako skrita kot vidna krvavitev. Glede na območje odstopa obstajajo:
• delno (progresivno ali neprogresivno);
• popolno.

Glede na resnost klinične slike se odstop deli na:

• blaga (odstop majhnega dela posteljice);
• srednja (odstop 1/4 površine posteljice);
• huda (odstop več kot 2/3 površine posteljice).

Diagnostika prezgodnja odcepitev normalno nameščene posteljice

Nosečnicam pogosto diagnosticirajo dolgotrajno počasno gestozo, hipertenzijo, bolezni ledvic in akutne nalezljive bolezni. Redkeje se prezgodnja odstopitev pojavi po zunanji porodniški vertikaciji ploda, amniocentezi, trebušnih travmah različnih etiologij in hitrih spremembah volumna maternice zaradi rupture amnijske tekočine pri polihidramnionu. [ 12 ]

• V primeru prezgodnje odstopitve normalno locirane posteljice blage stopnje med nosečnostjo je stanje nosečnice zadovoljivo. Vidne sluznice in koža so normalne barve ali rahlo blede, pulz je hiter, vendar zadovoljivega polnjenja, v maternici je rahla bolečina, pogosto ni znakov zunanje krvavitve, včasih se pojavi skromen izcedek krvi iz genitalnega trakta. Stanje ploda je zadovoljivo. Med nosečnostjo se diagnoza lahko postavi z ultrazvokom (odkrivanje retroplacentalnega hematoma, če se kri ne izloča). Končna diagnoza se postavi po porodu, ko se na materini površini posteljice ugotovi vdolbina v obliki kraterja in krvni strdek.
• V primeru prezgodnje odstopitve normalno locirane posteljice zmerne stopnje med nosečnostjo je stanje nosečnice zmerno. Pojavijo se simptomi hemoragičnega šoka: vidne sluznice in koža postanejo močno blede, koža je na dotik hladna, vlažna. Pulz je pogost, šibkega polnjenja in napetosti, arterijski tlak je nizek, dihanje je hitro. Maternica je napeta, goste konsistence, asimetrične oblike zaradi retroplacentalnega hematoma in je na določenem območju močno boleča pri palpaciji. Pogosto se nad mestom odstopitve posteljice ugotovi lokalna izboklina in napetost, ko je lokalizirana na sprednji steni maternice. Zaradi bolečine maternice je nemogoče palpirati majhne dele ploda. Motorična aktivnost ploda je izražena ali oslabljena, pri auskultaciji se pri plodu opazi tahikardija ali bradikardija. Zaradi akutne hipoksije je možna njegova smrt. Iz genitalnega trakta se ugotovi krvav izcedek (svetel ali temen).
• V primeru hude prezgodnje odtrganja posteljice je začetek bolezni nenaden. Pojavijo se ostre bolečine v trebuhu, huda šibkost, omotica in pogosto omedlevica. Koža in vidne sluznice so blede, obraz je prekrit s hladnim znojem. Pulz je hiter, šibek po volumnu in napetosti. Arterijski tlak je nizek. Trebuh je močno napihnjen, maternica je napeta, boleča na palpacijo, z lokalnim otekanjem, majhni deli ploda in srčni utrip nista določena zaradi izrazitega tonusa in bolečin v maternici. Zunanja krvavitev iz genitalnega trakta je odsotna ali zmerna, vedno je sekundarna in manj obilna kot notranja krvavitev. Vrsta odtrganja posteljice je zelo pomembna za diagnozo.
• V primeru marginalne abrupcije posteljice opazimo zunanjo krvavitev, ki je običajno ne spremlja sindrom bolečine. V primeru centralne abrupcije posteljice in nastanka hematoma zunanja krvavitev ni prisotna niti pri hudem sindromu bolečine. To je izjemno nevarna oblika, ki vodi do smrti ploda, hudih hipovolemičnih motenj pri materi. Klasična slika prezgodnje odstopitve normalno locirane posteljice je opažena le pri 10 % žensk. Pri 1/3 nosečnic sindrom bolečine ni prisoten kot eden pomembnih diagnostičnih znakov te patologije. Vodilni klinični simptomi odstopitve so krvavi izcedek iz genitalnega trakta in znaki intrauterine hipoksije ploda.

Posebne raziskovalne metode

Ocena resnosti izgube krvi.

• Biokemični krvni test (beljakovine manj kot 60 g/l).
• Hemostaza: [ 13 ]
  • hiperkoagulacijska faza - povečane količine tromboplastina in protrombina, čas strjevanja krvi krajši od 4 minut, parakoagulacijski testi (etanol, b-naftol, protamin sulfat) so nespremenjeni;
  • prehodna faza - raven fibrinogena manjša od 2 g/l, parakoagulacijski testi so pozitivni, količina produktov razgradnje fibrina je povečana, trombinski čas je večji od 30–35 s, protrombinski čas je večji od 20 s, količina antitrombina III je manjša od 75 %;
  • hipokoagulacijska faza: raven fibrinogena manjša od 1,5 g/l, parakoagulacijski testi so pogosto negativni, raven produktov razgradnje fibrina večja od 2×10⁻² ^g /l, trombinski čas več kot 35 s, protrombinski čas več kot 22 s, raven antitrombina III 30–60 %, zmanjšano število trombocitov.
• Ultrazvok (določa lokacijo ablacije posteljice, velikost retroplacentalnega hematoma, njegovo strukturo). V primeru marginalne ablacije posteljice z zunanjo krvavitvijo je ne zaznamo vedno.
• CTG.
• Dopplerjev.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Anesteziolog: potreba po abdominalnem porodu.
• Neonatolog-reanimator: potreba po ukrepih oživljanja ob rojstvu otroka v stanju zmerne ali hude asfiksije.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z naslednjimi pogoji.

• Krvavitev pri placenta previi se redko kombinira z žilno patologijo ( gestoza, hipertenzija ), pielonefritisom. Hemoragični šok ni značilen. Tipične so ponavljajoče se krvavitve brez bolečinskih simptomov. Maternica je na palpacijo neboleča, normalne oblike in velikosti. Plod je pogosto v medeničnem, poševnem, prečnem položaju. Predležni del se nahaja visoko nad vhodom v majhno medenico. Plod rahlo trpi.
• Krvavitev iz pretrganega marginalnega sinusa posteljice se pojavi nenadoma ob koncu nosečnosti ali v prvi fazi poroda. Običajno se ustavi v 10 minutah. Kri, ki izteka, je škrlatne barve. Lahko se pojavi ponavljajoča se krvavitev. Nosečnice s to patologijo imajo pogosto gestozo in večplodne nosečnosti. Prognoza za plod je ugodna. Končna diagnoza se postavi po porodu, ko se ugotovi poškodovan sinus in krvni strdki, pritrjeni na rob posteljice.
• Raztrganje popkovničnih žil s plevralno pritrditvijo. Krvavitev (fetalnega izvora) se razvije nenadoma s spontano ali umetno rupturo amnijske vrečke, zmerna, škrlatne barve, hitro vodi v smrt ploda. Mrtev plod je bledo bel (anemija). To patologijo je treba domnevati, če srčni utrip ploda začne trpeti takoj po rupturi plodovih ovojnic in začetku krvavitve. Končna diagnoza se postavi po pregledu posteljice: poškodovane popkovnične žile so pritrjene na plodove ovojnice ali na dodatni reženj posteljice.
• Ruptura maternice med nosečnostjo (vzdolž brazgotine). Maternica se po rupturi zmanjša v volumnu, plod je mrtev, palpira se pod trebušno steno. Nosečnica je v stanju šoka (koža je bleda, pulz je nitast, krvni tlak je močno znižan). Indicirana je nujna laparotomija in praviloma odstranitev maternice.
• Krvavitev iz rupturiranih krčnih žil nožnice, ektopijo, polipe in karcinom materničnega vratu je mogoče izključiti s pregledom nožnice in materničnega vratu z ogrevanimi ogledali.

Zdravljenje prezgodnja odcepitev normalno nameščene posteljice

Cilj zdravljenja je ustaviti krvavitev.

Indikacije za hospitalizacijo

Krvavitev iz genitalnega trakta katere koli intenzivnosti.

Zdravljenje brez zdravil

Počitek v postelji.

Zdravljenje z zdravili

Izbira metode zdravljenja prezgodnje odtrganja posteljice je odvisna od resnosti krvavitve ter stanja matere in ploda. [ 14 ]

V primeru odtrganja posteljice med nosečnostjo (do 34–35 tednov), če stanje nosečnice in ploda ne trpi bistveno, ni izrazite zunanje ali notranje krvavitve, je možen pristop »počakaj in opazuj«.

Terapija je namenjena zdravljenju bolezni, ki je povzročila odstop (hipertenzija, gestoza itd.), zmanjševanju tonusa maternice, popravljanju hemostaze ter boju proti anemiji in šoku.

Zdravljenje se izvaja pod nadzorom ultrazvoka, Dopplerja, CTG-ja; vključuje počitek v postelji, dajanje spazmolitikov, antiagregacijskih zdravil, multivitaminov, antianemičnih zdravil:

• 2% raztopina drotaverina 2–4 ml intramuskularno, intravensko;
• etamzilat intravensko, intramuskularno 2–4 ml, nato vsake 4–6 ur 2 ml. V primeru ablacije posteljice se agonisti β-adrenergičnih receptorjev ne smejo uporabljati.

Osnovna načela zdravljenja hemoragičnega šoka.

• Zaustavitev krvavitve.
• Vzdrževanje makro- in mikrocirkulacije (nadzorovana hemodilucija).
• Korekcija sočasne metabolne acidoze (4 % raztopina natrijevega bikarbonata s hitrostjo 2 ml/kg telesne teže).
• Uporaba glukokortikoidov (0,7–0,5 g hidrokortizona ali enakovrednih odmerkov prednizolona ali deksametazona).
• Vzdrževanje ustrezne diureze na ravni 50–60 ml/h z majhnimi odmerki furosemida (10–20 mg) po dajanju vsakega litra tekočine.
• Prenos bolnikov na umetno ventilacijo v primeru naraščajoče hiperkapnije (povečanje PCO2 na 60 mm Hg), prisotnosti simptomov dihalne odpovedi.
• Uporaba antibiotikov, začenši s cefalosporini.
• Zadostno lajšanje bolečin.

Kirurško zdravljenje

Pri zmernih in hudih oblikah prezgodnje odstopitve normalno nameščene posteljice med nosečnostjo je v interesu nosečnice indiciran nujni carski rez, ne glede na to, ali je plod živ. V prisotnosti več krvavitev v steni maternice (Kuvelerjeva maternica) je indicirana ekstirpacija maternice brez priveskov zaradi tveganja krvavitve v pooperativnem obdobju ob ozadju koagulopatije in hipotenzije maternice.

Izobraževanje pacientov

Nosečnico je treba obvestiti o takojšnji hospitalizaciji, če se pojavi že manjša krvavitev iz genitalnega trakta.

Nadaljnje upravljanje

2.-3. dan se nadaljuje infuzijska terapija in korekcija elektrolitskega ravnovesja, da se čistilni klistir in izvajajo dihalne vaje. 5.-6. dan se opravi ultrazvok za oceno velikosti maternice, njene votline, stanja šivov in prisotnosti hematomov. 6.-7. dan se šivi odstranijo s sprednje trebušne stene.

Preprečevanje

Pravočasna diagnoza in zdravljenje nosečnic z boleznimi, ki vodijo do odstopanja posteljice (arterijska hipertenzija, gestoza itd.), zmanjšanje tonusa maternice, korekcija hemostaze.

Napoved

Prognoza za življenje matere in ploda je dvoumna. Izid bolezni je odvisen od etiološkega dejavnika, resnosti odstopka, pravočasnosti diagnoze, narave krvavitve (zunanja, notranja), izbire ustrezne metode zdravljenja, stanja nosečnice in stopnje zrelosti ploda.

Viri

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Odstranitev posteljice in perinatalna umrljivost s prezgodnjim porodom kot mediatorjem: razločevanje neposrednih in posrednih učinkov. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G in sod. Odstranitev posteljice: dejavniki tveganja, zdravljenje in materinsko-fetalna prognoza. Kohortna študija v 10 letih. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Dejavniki tveganja in materinski izidi v bolnišnici terciarne oskrbe. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013; 12: 198–202.
4. Tikkanen M. Odstop posteljice: epidemiologija, dejavniki tveganja in posledice. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abrupcija posteljice in neugoden izid nosečnosti. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Izidi nosečnosti pri odvajanju posteljice. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinična predstavitev in dejavniki tveganja za abrupcijo posteljice. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginekologija: nacionalni vodnik / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. izd., revidirano. in dodatno - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Porodništvo: nacionalni vodnik / ur. G. M. Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinsky. - 2. izd., revidirana in dodatna - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.