Kardiotokografija

Trenutno je kardiotokografija (CTG) vodilna metoda za ocenjevanje funkcionalnega stanja ploda. Razlikujemo med indirektno (zunanjo) in direktno (notranjo) kardiotokografijo. Med nosečnostjo se uporablja le indirektna kardiotokografija. Klasični kardiotokogram je dve krivulji, ki se časovno prekrivata. Ena prikazuje srčni utrip ploda, druga pa aktivnost maternice. Krivulja aktivnosti maternice poleg kontrakcij maternice beleži tudi motorično aktivnost ploda.

Informacije o srčni aktivnosti ploda se pridobivajo s pomočjo posebnega ultrazvočnega senzorja, katerega delovanje temelji na Dopplerjevem efektu.

Pri porodu se uporablja direktna kardiotokografija. Študija temelji na snemanju fetalnega EKG. Pri tej metodi se po odtekanju amnijske tekočine in odprtju materničnega vratu na 3 cm ali več na glavico ploda namesti spiralna EKG elektroda, druga elektroda pa se pritrdi na stegno ženske. Treba je opozoriti, da ta metoda omogoča pridobitev kakovostnejše krivulje srčnega utripa ploda.

Sodobni srčni monitorji so opremljeni tudi s senzorjem za merilnike napetosti. S pomočjo takega senzorja se poleg kontraktilne aktivnosti maternice beleži tudi motorična aktivnost ploda.

Med pregledom se ultrazvočni senzor namesti na sprednjo trebušno steno ženske na mesto, kjer se najbolje sliši srčni utrip ploda, in se pritrdi s posebnim pasom. Senzor se namesti, ko zvočni, svetlobni ali grafični indikatorji v napravi začnejo kazati stabilno srčno aktivnost ploda. Zunanji senzor z merilnikom deformacij se namesti na sprednjo trebušno steno ženske in se pritrdi s pasom.

Obstajajo tudi antenatalni srčni monitorji, kjer se z enim ultrazvočnim senzorjem hkrati beležita dve krivulji: srčni utrip ploda in njegova motorična aktivnost. Izvedljivost izdelave takšnih naprav je posledica dejstva, da se pri uporabi ultrazvočnega senzorja zabeleži bistveno več gibov ploda kot pri uporabi merilnika deformacij.

Kardiotokografsko snemanje se izvaja, ko ženska leži na hrbtu, na boku ali sedi.

Zanesljive informacije o stanju ploda s to metodo je mogoče pridobiti šele v tretjem trimesečju nosečnosti (od 32. do 33. tedna). To je posledica dejstva, da v tem obdobju nosečnosti miokardni refleks in vse druge vrste plodove aktivnosti dosežejo zrelost, kar pomembno vpliva na naravo njegove srčne dejavnosti. Poleg tega se v tem obdobju vzpostavi cikel aktivnosti in počitka (spanja) ploda. Povprečno trajanje aktivnega stanja ploda je 50–60 minut, mirnega stanja pa 15–40 minut. Vodilno obdobje pri ocenjevanju stanja ploda s kardiotokografijo je aktivno obdobje, saj so spremembe srčne aktivnosti v času počitka skoraj enake tistim, ki jih opazimo, ko je stanje ploda moteno. Zato mora biti ob upoštevanju stanja, podobnega spanju, trajanje snemanja vsaj 60 minut, da se izognemo napakam.

Pri dekodiranju kardiotokogramov se analizira amplituda trenutnih nihanj in amplituda počasnih pospeškov, oceni se vrednost bazalne srčne frekvence in upošteva se vrednost deceleracij.

Dešifriranje kardiotokograma se običajno začne z analizo osnovnega (bazalnega) srčnega utripa. Bazalni ritem je povprečni srčni utrip ploda, ki ostane nespremenjen 10 minut ali več. Pospeški in upočasnitve se ne upoštevajo. V fiziološkem stanju ploda je srčni utrip podvržen stalnim majhnim spremembam, kar je posledica reaktivnosti avtonomnega sistema ploda.

Spremenljivost srčnega utripa se ocenjuje s prisotnostjo trenutnih nihanj. Gre za hitra, kratkotrajna odstopanja srčnega utripa od bazalne ravni. Nihanja se štejejo 10 minut pregleda na območjih, kjer ni počasnih pospeškov. Čeprav ima lahko določanje frekvence nihanj nekaj praktične vrednosti, je štetje njihovega števila med vizualno oceno kardiotokograma skoraj nemogoče. Zato se pri analizi kardiotokograma običajno omejijo le na štetje amplitude trenutnih nihanj. Razlikujemo med nizkimi nihanji (manj kot 3 srčni utripi na minuto), srednjimi (3–6 na minuto) in visokimi (več kot 6 na minuto). Prisotnost visokih nihanj običajno kaže na dobro stanje ploda, nizka nihanja pa na motnjo.

Pri analizi kardiotokograma se posebna pozornost nameni prisotnosti počasnih pospeškov. Šteje se njihovo število, amplituda in trajanje. Glede na amplitudo počasnih pospeškov ločimo naslednje različice kardiotokograma:

• tiho ali monotono z nizko amplitudo pospeškov (0–5 kontrakcij na minuto);
• rahlo valovito (6–10 kontrakcij na minuto);
• indukcija (11–25 kontrakcij na minuto);
• saltatorni ali skakalni (več kot 25 kontrakcij na minuto).

Prisotnost prvih dveh variant ritma običajno kaže na motnjo v stanju ploda, zadnji dve pa na njegovo dobro stanje.

Poleg nihanj ali pospeškov se pri dekodiranju kardiotokogramov pozornost posveča tudi deceleracijam (upočasnitvi srčnega utripa). Deceleracije se razumejo kot epizode upočasnitve srčnega utripa za 30 ali več kontrakcij, ki trajajo 30 sekund ali več. Deceleracije se običajno pojavijo med kontrakcijami maternice, v nekaterih primerih pa so lahko občasne, kar običajno kaže na znatno motnjo v stanju ploda. Obstajajo 3 glavne vrste deceleracij.

• Tip I - upočasnitev se pojavi z začetkom krčenja, ima gladek začetek in konec. Trajanje tega upočasnjevanja bodisi sovpada s trajanjem krčenja bodisi je nekoliko krajše. Pogosto se pojavi s stiskanjem popkovine.
• Tip II – pozna deceleracija, se pojavi 30 sekund ali več po začetku krčenja maternice. Deceleracija ima pogosto strm začetek in bolj postopno umirjanje. Njeno trajanje je pogosto daljše od trajanja krčenja. Pojavi se predvsem pri fetoplacentalni insuficienci.
• Tip III - spremenljive deceleracije, za katere so značilni različni časi pojavljanja glede na začetek kontrakcije in imajo različne oblike (V-, U-, W-oblika). Na vrhu deceleracij se določijo dodatna nihanja srčnega utripa. Na podlagi številnih študij je bilo ugotovljeno, da so za normalen kardiotokogram med nosečnostjo značilni naslednji znaki: amplituda trenutnih nihanj je 5 kontrakcij na minuto ali več; amplituda počasnih pospeškov presega 16 kontrakcij na minuto, njihovo število pa mora biti vsaj 5 na 1 uro študije; deceleracije so bodisi odsotne bodisi so edine z amplitudo deceleracije manj kot 50 kontrakcij na minuto.

Na srečanju v Zürichu v Švici leta 1985 je perinatalni odbor FIGO predlagal, da se antenatalne kardiotokograme oceni kot normalne, sumljive in patološke.

Merila za normalen kardiotokogram so naslednji znaki:

• bazalni ritem ne manj kot 110–115 na minuto;
• amplituda variabilnosti bazalnega ritma 5–25 na minuto;
• upočasnitve so odsotne ali občasne, plitke in zelo kratke;
• v 10 minutah snemanja se zabeležita dva ali več pospeškov.

Če se ta vrsta kardiotokograma zazna že med kratkim obdobjem pregleda, se snemanje lahko ustavi. Za sumljiv kardiotokogram so značilni:

• bazalni ritem med 100–110 in 150–170 na minuto;
• amplituda variabilnosti bazalnega ritma med 5 in 10 na minuto ali več kot 25 na minuto več kot 40 minut študije;
• odsotnost pospeškov več kot 40 minut snemanja;
• sporadične deceleracije katere koli vrste, razen hudih.

Ko se odkrije ta vrsta kardiotokograma, je treba za pridobitev dodatnih informacij o stanju ploda uporabiti druge raziskovalne metode.

Za patološki kardiotokogram so značilni:

• bazalni ritem manj kot 100 ali več kot 170 utripov na minuto;
• variabilnost bazalnega ritma manjša od 5 na minuto je opažena pri več kot 40 minutah snemanja;
• izrazite spremenljive deceleracije ali izrazite ponavljajoče se zgodnje deceleracije;
• pozna upočasnjevanja katere koli vrste;
• dolgotrajne upočasnitve;
• sinusni ritem, ki traja 20 minut ali več.

Natančnost določanja zdravega ploda ali njegovega nenormalnega stanja s takšno vizualno oceno kardiotokograma je 68 %.

Za povečanje natančnosti kardiotokogramov so bili predlagani sistemi točkovanja za oceno stanja ploda. Najbolj razširjen med njimi je bil sistem, ki ga je razvil Fisher v modifikaciji Krebsa.

Rezultat 8–10 točk kaže na normalno stanje ploda, 5–7 točk na začetne motnje, 4 točke ali manj pa na hudo intrauterino fetalno stisko.

Natančnost pravilne ocene stanja ploda z uporabo te enačbe je bila 84 %. Vendar pa je znatna subjektivnost pri ročni obdelavi krivulje monitorja in nezmožnost izračuna vseh potrebnih kazalnikov kardiotokograma do neke mere zmanjšala vrednost te metode.

V zvezi s tem je bil ustvarjen popolnoma avtomatiziran monitor ("Analizator zdravja ploda"), ki nima analogov. Med študijo se na zaslonu prikažeta dve krivulji: srčni utrip in motorična aktivnost ploda. Registracija določenih parametrov aktivnosti ploda, tako kot pri drugih napravah, se izvaja s pomočjo senzorja, ki temelji na Dopplerjevem efektu. Po koncu študije se na zaslonu prikažejo vsi glavni potrebni kazalniki za izračun, kot tudi kazalnik zdravja ploda.

Glavne prednosti avtomatiziranega monitorja v primerjavi z drugimi podobnimi napravami.

• Višja (za 15–20 %) informativna vsebina v primerjavi s tradicionalnimi metodami analize kardiotokograma.
• Popolna avtomatizacija prejetih informacij.
• Poenotenje rezultatov in odsotnost subjektivnosti pri analizi kardiotokogramov.
• Skoraj popolna odprava vpliva fetalnega spanca na končni rezultat.
• V dvomljivih primerih se čas raziskave samodejno podaljša.
• Upoštevanje motorične aktivnosti ploda.
• Neomejeno dolgoročno shranjevanje informacij in njihova reprodukcija kadar koli.
• Znatni prihranki stroškov zaradi odsotnosti potrebe po uporabi dragega termičnega papirja.
• Uporablja se lahko v kateri koli porodnišnici, pa tudi doma brez neposrednega sodelovanja medicinskega osebja.

Natančnost pravilne ocene stanja ploda z uporabo te naprave se je izkazala za najvišjo in je znašala 89 %.

Analiza vpliva uporabe avtomatiziranega monitorja na perinatalno umrljivost je pokazala, da je bila v ustanovah, kjer so to napravo uporabljali, za 15–30 % nižja od izhodiščne vrednosti.

Predstavljeni podatki torej kažejo, da je kardiotokografija dragocena metoda, katere uporaba lahko prispeva k znatnemu zmanjšanju perinatalne umrljivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]