Aparat za zunanjo fiksacijo pri zdravljenju poškodb medeničnega obroča: splošni koncept

Po podatkih domačih in tujih avtorjev se je število poškodb medenice v zadnjem desetletju podvojilo in pričakuje se, da se bo stanje še poslabšalo. Skladno s tem se medenična kirurgija razvija tako v smislu taktike zagotavljanja specializirane zdravstvene oskrbe kot tudi v smislu tehnik kirurških posegov.

Vse poškodbe medenice smo razdelili v dve skupini, katerih zdravljenje se bistveno razlikuje. V prvo skupino spadajo zlomi sprednjega in zadnjega medeničnega pol obroča, rupture sramne simfize in sakroiliakalnega sklepa (vertikalne poškodbe in zlomi). Po naših podatkih ti zlomi predstavljajo 77 % vseh poškodb. V drugo skupino spadajo zlomi in zlomi z dislokacijami acetabuluma (23 % vseh poškodb medenice).

Pri stabilizaciji medeničnega obroča sodelujejo sakroiliakalni sklepi, ki imajo posebno anatomsko konfiguracijo, vezi in mišice medeničnega obroča ter spremenljiv intraabdominalni tlak, ki določa stopnjo napetosti v medeničnem dnu, ki se prenaša na kosti, ki sodelujejo pri tvorbi izhoda iz medenice.

Medenični obroč skupaj s križnico temelji na kroglastem oboku, zgrajenem na podlagi splošnih arhitekturnih zakonov. Za dušenje obremenitev je obok "ločen z elastičnimi plastmi". V skladu s tem se loči zadnji del medenice in dva stranska dela. Odtis čelnega dela medeničnega obroča trupla je pokazal kroglast obok, ki je nameščen navpično, na njegovem vrhu pa leži hrbtenica.

Lok poteka skozi stičišče hrbtenice s križnico in središči kolčnih sklepov. V začetnem položaju medeničnega obroča ležijo središča kolčnih sklepov in oporna točka hrbtenice na križnici v isti frontalni ravnini. Farabeuf je pokazal, da po ločitvi sklepnih delov križnice z žaganjem, njeni namestitvi nazaj in povezavi sramnih kosti v začetnem položaju medenice ločeni del ni izpadel. Križnica je torej ključ loka. Poleg tega je P. F. Lesgaft pokazal, da ima križnica v območju sklepne površine obliko klina, zoženega navzdol in naprej. Posledično telo s svojo težo ne more premakniti križnice naprej in navzdol. Tako geometrija kosti sakroiliakalnih sklepov zagotavlja togo stabilizacijo medeničnega obroča.

Pri izmeničnih obremenitvah ima ligamentni aparat medenice pomembno vlogo pri stabilizaciji. Spinosakralni in tuberosakralni ligamenti služijo kot vezi stebrov oboka medeničnega obroča. V njihovo debelino so vgrajena mišična vlakna, ki zagotavljajo vzdrževanje njihovega napetega stanja. Ti ligamenti predstavljajo skupino relativno togih stabilizatorjev medenice. V to skupino spadajo tudi ligamenti sramne simfize. Mišice medeničnega obroča prav tako sodelujejo pri stabilizaciji medenice in so dinamični stabilizatorji.

Medenični obroč je torej kompleksna večkomponentna prostorska struktura. Pri vertikalni poškodbi medeničnega obroča praviloma pride do kršitve odnosa ključa oboka - križnice s stebri - brezimenskimi kostmi. Iz tega sledi, da je pri vertikalni poškodbi medeničnega obroča bistveno pomembno obnoviti obok in ga zanesljivo stabilizirati.

Sakroiliakalni sklep je pravi sklep s sklepnim hrustancem, sinovialno membrano in kapsulo, ki ga podpirajo sprednje in zadnje sakroiliakalne vezi. Sklepi so spremenljivi, pogosto asimetrični in nekongruentni: na iliakalnih kosteh so njihove površine daljše in ožje kot na križnici. Slednja lahko izvaja majhne (do 5 mm) rotacijske gibe okoli čelne osi pod drugim sakralnim segmentom, kjer so v sklepnih površinah iliakalnih kosti vdolbine, ki ustrezajo izboklinam križnice. Nad to osjo se križnica klinasto zoži ne le v kaudalni, temveč tudi v dorzalni smeri. Tak mehanizem običajno zagotavlja rotacijsko gibljivost sklepa, pa tudi vzmetno silo med hojo.

Tako je os izjemno omejene rotacije v frontalni ravnini hemipelvisa glede na križnico na ravni drugega do tretjega križnega vretenca. V tej coni so uravnoteženi momenti sil, ki delujejo na medenični obroč v kranialni in kaudalni smeri. Vstavitev intraosealnih palic v iliakalne kosti skozi greben do globine 5-7 cm v conah, ki se nahajajo okoli osi vrtenja (na ravni osi, nad in pod njo) sakroiliakalnih sklepov, zagotavlja minimalen mehanski vpliv na iliakalno kost med repozicijo hemipelvisa, kar omogoča preprečevanje dodatnih poškodb iliakalnih kosti in doseganje repozicije medeničnih kosti z minimalnim naporom, pa tudi zmanjšanje obremenitve zunanjega fiksatorja z uravnoteženo medenico po repoziciji.

Zunanja fiksatorska naprava mora imeti širok razpon možnosti repozicioniranja in zagotavljati zanesljivo fiksacijo medenice. Razvita zunanja fiksatorska naprava za zdravljenje poškodb medeničnega obroča z zamikom izpolnjuje te zahteve. Njena posebnost je v oblikovanju opore na iliakalnih kosteh, pri čemer sta dve palici nameščeni v supraacetabularnem predelu, v projekciji spodnjega pola sakroiliakalnega sklepa. V iliakalne grebene sta nameščeni dve palici. V primeru svežih poškodb in zlomov zadostujejo 3 palice, pravilno nameščene skozi iliakalni greben. Palice so pritrjene na oporo, sestavljeno iz komponent Ilizarovega aparata. Po tem se medenica v napravi repozicionira in stabilizira. V tem primeru se poleg drugih poškodb medeničnega obroča stabilizira tudi rekonstruirani medenični obok.

Zunanja fiksacija, nameščena na poškodovano medenico v skladu s splošnim konceptom, zagotavlja repozicioniranje, zanesljivo stabilizacijo, zgodnjo aktivacijo z obremenitvijo obeh okončin in boljše rezultate zdravljenja.

Kandidat medicinskih znanosti, vodja raziskovalnega oddelka Khabibyanov Ravil Yarkhamovich. Naprava za zunanjo fiksacijo za zdravljenje poškodb medeničnega obroča: splošni koncept // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]