Tehnika fibroendoskopije za tujke

Metodologija izvajanja fibroendoskopije s tujki. V vseh primerih je za pregled bolje vzeti ezofagogastroduodenoskop s končno optiko. Ne smete vzeti nove naprave, saj se pri odstranjevanju tujkov naprave pogosto poškodujejo. Če se po predhodnem pregledu z napravo s končno optiko v dvanajstniku odkrije tujek, se uporabi duodenoskop.

V primeru tujkov, ki se nahajajo v požiralniku, se naprava vstavi le pod vizualnim nadzorom, pregled pa se začne na področju orofarinksa, korena jezika, piriformnih sinusov – tujki se tam pogosto zataknejo in rentgenska diagnostika ni učinkovita. Večina tujkov požiralnika se zatakne med I in II fiziološko zožitvijo, kar ustreza Lammerjevemu trikotniku, kjer se tvori fiziološki divertikul. Stena požiralnika tukaj ne sodeluje pri peristaltiki in tujki se tu zadržujejo. Ko se požiralnik raztegne z zrakom, padejo nižje. Pogosto je mogoče napravo spustiti pod tujek. Pogosto imajo tujki nenavaden videz: na kosti so ostanki mesa, kovina hitro potemni in dobi temno ali črno barvo. Tujki so pogosto prekriti s sluzjo, ostanki hrane, kar otežuje diagnostiko. Če je tujek znan vnaprej, je dobro, včasih pa je njegovo naravo izjemno težko določiti. Tujke v požiralniku je običajno enostavno diagnosticirati: ozek lumen, tujki so pogosto posamezni. Tujki v želodcu so pogosto večkratni. Tujke je treba poskusiti izprati s curkom vode.

Nato se tujki razvrstijo z instrumentom – tujki se pogosto nahajajo na veliki ukrivljenosti. Diagnoza tujkov v dvanajstniku je težka. Tu se zataknejo tujki z ostrimi konci in robovi. Pri pregledu dvanajstnika se uporablja tehnika "valovanja". Praviloma tujkov iz tankega črevesa ni mogoče odstraniti.

Metode ekstrakcije tujkov

Odstranjevanje tujkov iz požiralnika. Tujke iz požiralnika je mogoče odstraniti z uporabo togih in fleksibilnih ezofagoskopov. Vsaka naprava ima svoje indikacije za uporabo. V prisotnosti velikih tujkov, ki jih ni mogoče zanesljivo zajeti z majhnimi instrumenti, ki se spuščajo skozi instrumentalni kanal fibroskopa, se daje prednost togim endoskopom. Lumen togega ezofagoskopa je precej velik in skozenj je mogoče spustiti široko paleto instrumentov potrebne velikosti.

Izbira vrste endoskopa za odstranitev tujka je odvisna od:

1. narava, velikost, oblika in struktura tujega telesa;
2. njegova lokalizacija in zapleti, ki so se razvili;
3. bolnikovo stanje in starost;
4. razpoložljivost ustreznih orodij;
5. izkušnje endoskopista.

Najnovejše zasnove fleksibilnih endoskopov, posebni manipulatorji in podrobna tehnika pregleda omogočajo odstranitev večine tujkov iz požiralnika med fibroezofagoskopijo. Glede na vrsto tujka se uporabljajo različne tehnike. Splošne tehnične zahteve za odstranjevanje tujkov so naslednje:

1. vse manipulacije je treba izvajati pod stalnim vizualnim nadzorom;
2. Varneje je odstraniti tujek s stalnim dovodom zraka, da se zravnajo gube in poveča lumen organa;
3. prijem tujka mora biti čvrst, njegova ekstrakcija pa gladka, brez nasilja ali prisile, zlasti na območjih fiziološke zožitve in krikofaringealnem predelu, kjer je enostavno poškodovati stene požiralnika;
4. Po odstranitvi tujka je treba takoj opraviti diagnostično ezofagoskopijo, da se izključi poškodba požiralnika in razjasni stanje sten požiralnika na območju, kjer se je tujek nahajal.

Pri odstranjevanju ostrih predmetov (igel, bucik) se pojavijo znatne težave: z nenatančnimi gibi endoskopa ali prijemalnega instrumenta lahko predrejo steno požiralnika in izginejo iz vidnega polja. Če je tujek nameščen tako, da ga ni mogoče odstraniti iz požiralnika, se uporabi naslednja metoda: telo se vstavi v želodec, obrne in odstrani v ugodnem položaju. Oster predmet, ki je predrl steno, se iz njega odstrani s kleščami in se odstrani z zanko.

Pri odstranjevanju kosti jo primite z instrumentom in jo potegnemo proti sebi. Če je to enostavno, se tujek odstrani skupaj z endoskopom. Če se med vlečenjem zazna elastični upor, je kost fiksirana: če se med vlečenjem oblikuje guba, je kost vpeta v višini sluznice; če se guba ne oblikuje, je kost vpeta v mišično plast. Poskusiti je treba odmakniti steno od enega od robov; v ta namen primite tujek blizu sluznice. Če to ne uspe, je treba vstaviti tog endoskop in kost zdrobiti v njenem srednjem delu. Kosi mesa v požiralniku se primejo z zanko in se poskušajo izvleči s vlečenjem. Če zdrsnejo v želodec, se ne odstranijo.

Večina bolnikov po odstranitvi tujka je lahko pod nadzorom lokalnega zdravnika. Če obstaja sum na perforacijo požiralnika zaradi neuspešnih poskusov odstranitve tujka in je potrebno opazovanje bolnikov, jih je treba hospitalizirati na kirurškem oddelku.

Neuspehi endoskopske odstranitve tujkov so posledica kršitve tehničnih metod, pomanjkanja potrebnih instrumentov, napačne izbire vrste endoskopa in vrste anestezije itd. V povprečju je stopnja neuspeha od 1 do 3,5 %. V teh primerih se za odstranitev tujkov uporabljajo različne vrste ezofagotomije.

Odstranjevanje tujkov iz želodca in dvanajstnika. Pred izumom fibroskopov se je za odstranjevanje tujkov, ki so se zataknili v želodcu ali dvanajstniku, uporabljala predvsem kirurška metoda - laparotomija in gastrotomija. Ustanovitev sodobnih endoskopov je to situacijo korenito spremenila. Trenutno je glavna metoda za odstranjevanje tujkov, tako po nesreči pogoltnjenih kot nastalih v želodčni votlini, endoskopska.

Večina pogoltnjenih majhnih predmetov se izloči po naravni poti. Precejšen delež (do 85 %) tujkov, ki so se zataknili v želodčni votlini (bezoarji) ali so ostali med operacijo (svilene ligature, "izgubljeni" dreni, kovinske sponke itd.), se odstrani z endoskopi, le 12–15 % tujkov pa se odstrani kirurško. Kirurški poseg je priporočljiv šele po endoskopski diagnostiki, če tujka med endoskopijo ni mogoče odstraniti. Najpogostejše napake so opažene pri endoskopski odstranitvi velikih bezoarjev, ki jih ni mogoče zdrobiti, ploščatih tujkov (steklo, plošče) in velikih predmetov, katerih odstranitev lahko poškoduje kardijo in požiralnik.

Uspeh endoskopske odstranitve tujkov iz želodca je v veliki meri odvisen od priprave želodca. Hrana, tekočina in sluz otežujejo zaznavanje tujka in njegov trden prijem z instrumentom. V nekaterih primerih, če je v želodcu vsebina, lahko tujek zaznamo s spremembo položaja pacienta, vendar je bolje, da želodec izperemo s previdnim izsesavanjem vsebine. Prijemanje predmetov je veliko lažje pri uporabi endoskopov z dvema manipulacijskima kanaloma. V tem primeru en instrument fiksira in drži tujek, drugi pa ga trdno prime. Najpogosteje se uporabljajo zanke, ki se uporabljajo za polipektomijo, in košare. Zajeti predmet se potegne k leči endoskopa in se skupaj z njim odstrani pod stalnim vizualnim nadzorom. Ostre predmete je treba prijeti bližje topemu koncu, kar pomaga preprečiti poškodbe sluznice med ekstrakcijo. To olajšamo tudi s čim bližjim približevanjem predmeta endoskopu.

Majhna in ostra tujka se najpogosteje zataknejo v dvanajstniku. Zajamejo in odstranijo se na enak način kot tujka iz želodca.

Odstranitev ligatur.Sodobni endoskopi omogočajo odpravo nekaterih posledic predhodnih operacij. Po resekciji želodca, šivanju perforiranih razjed, uporabi obvodnih biliodigestivnih anastomoz, svilene ligature pogosto ostanejo v lumnu želodca in dvanajstnika, kar povzroča različne boleče občutke. Poleg tega odstranitev ligatur povzroči prenehanje vnetja v območju anastomoze. Odstranitev ligatur je tehnično preprosta manipulacija, ki jo je mogoče izvesti brez dodatnih anestetičnih pripomočkov tako v bolnišnici kot v ambulanti. Ligature se odstranijo z biopsijskimi kleščami ali pincetami z močnim prijemom. Če ima ligatura obliko zanke (običajno pri uporabi neprekinjenega sukanega šiva), je trdno pritrjena na tkiva, se ne loči z veliko silo in vlečenje povzroča bolečino, je treba ligaturo prerezati s škarjami ali elektrokoagulatorjem. Nit je treba previdno izvleči iz tkiv, včasih v več fazah. Po odstranitvi trdno pritrjene ligature se skoraj vedno opazi zmerna krvavitev, ki se običajno ustavi sama od sebe in ne zahteva dodatnih medicinskih posegov.

Odstranitev drenaže iz žolčnih vodov.Med kirurškimi posegi lahko v lumnu žolčnih vodov ostanejo gumijasti ali plastični dreni, ki po izpolnitvi svoje funkcije v neposrednem pooperativnem obdobju posledično povzročijo razvoj hudih bolezni (mehanska zlatenica, gnojni holangitis, papilitis, kronični pankreatitis, hud duodenitis itd.). Pred izumom endoskopske metode so se v takih primerih izvajali večkratni kirurški posegi. Odstranitev "izgubljene" drenaže z endoskopom je zelo učinkovita terapevtska manipulacija, ki naj bi v celoti nadomestila kirurško metodo odstranjevanja drenaže iz žolčnih vodov.

Pri transpapilarni drenaži njen zajem in odstranitev ne povzročata težav. Pod vizualnim nadzorom se na konec drenaže, ki štrli iz BDS, namesti zanka za polipektomijo in zategne. Zajeta drenaža se tesno potegne k endoskopu in po odstranitvi endoskopa se tujek odstrani v lumen dvanajstnika in naprej v želodec. Tukaj se po določitvi stopnje zajetja in zagotavljanju, da sprednji (zajeti) konec drenažne cevi ne bo poškodoval požiralnika, endoskop odstrani skupaj z drenažo.

Po odstranitvi drenaže je priporočljivo izvesti revizijo dvanajstnika in v nekaterih primerih tudi žolčevoda. Za revizijo žolčevoda se uporablja kateterizacija BDS in retrogradna holangiografija.

Ekstrakcija bezoarja. Majhni bezoarji običajno niso trdno pritrjeni na želodčno sluznico; zlahka jih je mogoče ločiti in premakniti z mest, kjer so nastali. To je mogoče storiti z biopsijskimi kleščami in ekstraktorji. Ni treba ekstrahirati bezoarja, ki ni večji od 1,5–2,0 cm. Če je bezoar goste konsistence in ga ni mogoče prijeti s kleščami ali drugimi pripomočki (košarico), ga lahko pustimo v želodcu ali pa ga s koncem endoskopa premaknemo v dvanajstnik. Če bezoar ni pritrjen, bo sam od sebe prišel ven po naravni poti.

Velikih bezoarjev, s premerom večjim od 5 cm, običajno ni mogoče odstraniti z endoskopom. Odstranijo se po tem, ko so zdrobljeni na več kosov. Najlažje se uničijo fito- in trihobezoarji. V ta namen se uporabljajo zanke polipektomije, včasih v kombinaciji z elektrotermokoagulacijo. Bezoarje lahko uničimo z močnimi kleščami, pri čemer jim zaporedno odgriznemo koščke. Fragmente bezoarjev odstranimo z zankami, prijemajočimi košarami ali pa jih (večinoma majhne) vstavimo v dvanajstnik. Drobljenje in odstranjevanje bezoarjev je precej dolgotrajen postopek, ki zahteva veliko potrpljenja tako od endoskopista kot od pacienta.

Veliki fragmenti, ki ostanejo v prebavilih, lahko povzročijo zaplete, kot je akutna obstruktivna črevesna zapora. Po odstranitvi bezoarja iz želodca ali dvanajstnika je treba skrbno pregledati mesto, kjer je bil pritrjen, vključno z izvedbo ciljne biopsije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]