Abscesi možganov in hrbtenjače: zdravljenje in prognoza

Zdravljenje abscesov možganov in hrbtenjače

Zdravljenje cerebralnih abscesov je lahko konzervativno in kirurško. Način zdravljenja je odvisen predvsem od stopnje razvoja abscesa, njegove velikosti in lokalizacije.

V fazi nastanka encefalitskega ostrenja (trajanje anamneze je do 2 tedna), kot tudi pri majhnih abscesih (<3 cm v premeru), je indicirano konzervativno zdravljenje. Običajna taktika je empirična antibiotična terapija. Nekateri kirurgi raje uporabljajo stereotaktične biopsije za končno preverjanje diagnoze in izolacijo patogena.

Absolutne indikacije za operacijo verjamejo abscesov, ki povzročajo povečan intrakranialni tlak in možganski izpah, in se nahaja v bližini prekata sistema (odmor gnoja v prekata sistem pogosto postane usoden). S travmatskimi abscesi, ki se nahajajo blizu tujega telesa, postane tudi kirurška intervencija metoda izbire, saj takega vnetnega procesa ni mogoče pozdraviti konzervativno. Indikacije za operacijo so tudi glivični abscesi, čeprav je napoved v tem položaju zelo neugoden, ne glede na način zdravljenja.

Z abscesi, ki se nahajajo v vitalnih in globokih strukturah (možgansko steblo, vizualni hribovec, subkortična jedra), je neposredna kirurška intervencija kontraindicirana. V takih primerih je metoda izbire lahko stereotaksična metoda - punkcija abscesa in njeno praznjenje z enim ali večkratnim (skozi kateter, nameščen več dni) s spiranjem votline in uvajanjem antibakterijskih zdravil.

Težave somatske bolezni se ne štejejo za absolutno kontraindikacijo kirurškega posega, saj lahko stereotaksično delovanje poteka pod lokalno anestezijo.

Bolniki v izredno resnem stanju (terminalni komi), kakršen koli kirurški poseg je kontraindiciran.

Načela zdravljenja odvisnosti od abscesov možganov in hrbtenjače

Empirično (pred rezultatom setve ali kadar ni mogoče identificirati patogena), antibiotična terapija mora pokrivati največji možni spekter patogenov. Zato se uporablja naslednji algoritem.

• Bolniki brez kraniocerebralne travme ali nevrokirurškega posega v zgodovini predpisovanja naslednjih zdravil hkrati:
  • vankomicin (odrasli - 1 g dvakrat na dan, otroci - 15 mg / kg 3-krat na dan);
  • generacija cefalosporina III (npr. Cefotaksim);
  • metronidazol (odrasli - 30 mg / kg na dan za 2-4 injekcije, otroci - 10 mg / kg 3-krat na dan).
• Bolniki s posttraumatskimi abscesi metronidazola se zamenjajo z rifampicinom v odmerku 9 mg na 1 kg telesne mase 1-krat na dan.
• Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo (razen HIV), najverjetnejša povzročitelj možganov absces je Cryptococcus neoformans, manj Aspergillus spp. ali Candida spp. V zvezi s tem so dodeljeni amfotericin B v odmerku 0,5-1,0 mg / kg na dan intravensko ali liposomski amfotericin B - 3 mg / kg na dan intravenozno s postopnim zviševanjem odmerka do 15 mg / kg na dan. Ta absces izginotje tehnike po nevroloških posnetkov celo dajemo flukonazol 400 mg / dan peroralno in 10 tednov in nato prenese na bolnika konstantno vzdrževalnega odmerka 200 mg / dan.
• Pri bolnikih z virusom HIV je najverjetnejši povzročitelj abscesa v možganih Toxoplasma gondii, zato se pri empiričnem zdravljenju teh bolnikov uporablja sulfadiazin s pirimetaminom.

Če dobimo kulturo patogena, se zdravljenje spremeni ob upoštevanju antibiotikograma. S sterilno setvijo nadaljujte z empirično antibiotično terapijo.

Trajanje intenzivnega antibiotičnega zdravljenja je najmanj 6 tednov, po katerem je priporočljivo predpisati peroralna antibakterijska zdravila še nadaljnjih 6 tednov.

Uporaba glukokortikoidov vodi do zmanjšanja teže in hitrejši regresijo vlaknaste kapsula absces, da tudi z ustrezno antibiotično terapijo, vendar lahko sicer povzroči širjenje vnetnega procesa po primarni lezije. Zato je imenovanje glukokortikoidov upravičeno samo zaradi naraščajočega edema in dislokacije možganov, v drugih primerih pa je potrebno vprašanje razpravljati.

Kirurško zdravljenje abscesov možganov in hrbtenjače

Glavna metoda zdravljenja večine možganskih intracerebralnih abscesov je sedaj enostavna ali odvodna in odvodna drenaža. Bistvo metode je namestiti kateter v votlino abscesa, skozi katerega se sprošča gnoj in uvedejo antibakterijska zdravila. Če je mogoče, je v nekaj dneh v votlini v manjši premer vstavljen drugi kateter z infuzijo raztopine za pranje (običajno se uporablja 0,9% raztopina natrijevega klorida, učinkovitost dodajanja antibakterijskih zdravil pa se ne dokaže). Odvzem dihanja pomeni obvezno antibiotično terapijo (najprej empirično, ob upoštevanju občutljivosti izoliranega patogena na antibiotike).

Alternativna metoda je stereotaksična aspiracija vsebine abscesa brez vgradnje drenaže. Prednost metode je manjše tveganje sekundarne okužbe in blažje zahteve za usposobljenost medicinskega osebja (spremljanje delovanja dotokov in odtokov zahteva posebno znanje in pozornost). Vendar je pri uporabi te metode v približno 70% primerov potrebna ponavljajoča aspiracija.

Pri večkratnih abscesih je osredotočenost najprej v središče pozornosti, ki je najpomembnejša v klinični sliki ali najbolj nevarna glede na zaplete (možganska dislokacija, gnetenje v ventrikularni sistem itd.).

Kadar se uporabljajo subduralne abscese ali odtekanje empije, se ne uporablja sistem oskrbe in ekstrakcije.

Operacije popolnega odstranjevanja abscesov skupaj s kapsulo brez odpiranja abscesa se trenutno ne uporabljajo zaradi visokih travmatskih stanj. Izjeme so glivične in nokardioznye (ki jih povzročajo Nocardia asteroides, manj pogosto Nocardia brasiliensis) abscesi, ki se razvijejo pri bolnikih z imunsko neoporečnostjo . Radikalna odstranitev abscesov v takšnih situacijah nekoliko izboljša preživetje.

Kirurško zdravljenje epiduralnih abscesov je enako kot pri osteomielitisu.

Napoved

Napoved za abscese možganov je odvisna od številnih dejavnikov. Od velikega pomena je sposobnost določanja patogena in njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila, kar omogoča usmerjeno patogenetsko terapijo. Pomembna vloga pri izidu bolezni je reaktivnost organizma, število abscesov, pravočasnost in ustreznost terapevtskih ukrepov.

Žrtvovalnost z abscesi v možganih je približno 10%, invalidnost pa je približno 50%. Skoraj tretjina preživelih bolnikov razvije epileptični sindrom.

Subduralni empiem prognostično manj ugodna od možganov absces, saj ob odsotnosti gnojnimi meja fokusnih označuje visoko virulenco patogena ali zelo nizko odpornost bolnika. Smrtnost za subduralno empijo je približno 50%. Pri glivičnem empioju pri bolnikih z imunsko neoporečnostjo se približa 100%.

Epiduralne abscese in empioje imajo ponavadi ugodno prognozo. Okužba skoraj nikoli ne prodre skozi nepoškodovano trdno medudovino, sanacija osrednjih osteomielitisov pa lahko odpravi epiduralni empiem.

[1], [2], [3], [4], [5]