Abscesi možganov in hrbtenjače - Zdravljenje in prognoza

Zdravljenje abscesov možganov in hrbtenjače

Zdravljenje možganskih abscesov je lahko konzervativno in kirurško. Način zdravljenja je odvisen predvsem od stopnje razvoja abscesa, njegove velikosti in lokalizacije.

V fazi nastanka encefaličnega žarišča (trajanje anamneze je do 2 tedna), pa tudi v primeru majhnih (<3 cm v premeru) abscesov je indicirano konzervativno zdravljenje. Empirična antibakterijska terapija postane običajna taktika. Nekateri kirurgi raje izvajajo stereotaktično biopsijo za končno potrditev diagnoze in izolacijo patogena.

Absolutne indikacije za kirurški poseg so abscesi, ki povzročajo povečan intrakranialni tlak in dislokacijo možganov, pa tudi tisti, ki se nahajajo v bližini ventrikularnega sistema (preboj gnoja v ventrikularni sistem je pogosto usoden). Pri travmatskih abscesih, ki se nahajajo v bližini tujega telesa, postane kirurški poseg tudi metoda izbire, saj takšnega vnetnega procesa ni mogoče zdraviti konzervativno. Tudi glivični abscesi veljajo za indikacijo za kirurški poseg, čeprav je prognoza v tej situaciji izjemno neugodna, ne glede na način zdravljenja.

V primeru abscesov, ki se nahajajo v vitalnih in globokih strukturah (možgansko deblo, talamus, subkortikalna jedra), je neposreden kirurški poseg kontraindiciran. V takih primerih je lahko metoda izbire stereotaksična metoda - punkcija abscesa in njegovo praznjenje z enkratnim ali večkratnim (skozi kateter, nameščen več dni) izpiranjem votline in dajanjem antibakterijskih zdravil.

Hude somatske bolezni ne veljajo za absolutno kontraindikacijo za kirurški poseg, saj se stereotaktična operacija lahko izvaja v lokalni anesteziji.

Pri bolnikih v izjemno resnem stanju (terminalna koma) je kakršen koli kirurški poseg kontraindiciran.

Načela zdravljenja abscesov možganov in hrbtenjače z zdravili

Empirično (pred prejemom rezultatov kulture ali če je nemogoče identificirati patogena) antibakterijsko zdravljenje mora zajeti čim večji spekter patogenov. Zato se uporablja naslednji algoritem.

• Bolnikom brez anamneze travmatske poškodbe možganov ali nevrokirurškega posega se sočasno predpisujejo naslednja zdravila:
  • vankomicin (odrasli - 1 g 2-krat na dan intravensko; otroci - 15 mg/kg 3-krat na dan);
  • cefalosporini tretje generacije (npr. cefotaksim);
  • metronidazol (odrasli - 30 mg/kg na dan v 2-4 odmerkih; otroci - 10 mg/kg 3-krat na dan).
• Pri bolnikih s posttravmatskimi abscesi se metronidazol nadomesti z rifampicinom v odmerku 9 mg na 1 kg telesne teže enkrat na dan peroralno.
• Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo (razen HIV) je najverjetnejši povzročitelj možganskega abscesa Cryptococcus neoformans, redkeje Aspergillus spp. ali Candida spp. V zvezi s tem se jim predpiše amfotericin B v odmerku 0,5-1,0 mg/kg na dan intravensko ali liposomski amfotericin B - 3 mg/kg na dan intravensko s postopnim povečanjem odmerka na 15 mg/kg na dan. Če absces izgine po nevroslikovnih metodah, se flukonazol predpiše v odmerku 400 mg/dan peroralno do 10 tednov, nato pa se bolniki prenesejo na stalni vzdrževalni odmerek 200 mg/dan.
• Pri bolnikih z virusom HIV je najverjetnejši povzročitelj možganskega abscesa Toxoplasma gondii, zato se pri empiričnem zdravljenju takšnih bolnikov uporablja sulfadiazin s pirimetaminom.

Če se pridobi kultura patogena, se zdravljenje spremeni glede na antibiogram. Če je kultura sterilna, se nadaljuje empirično antibakterijsko zdravljenje.

Trajanje intenzivne antibakterijske terapije je vsaj 6 tednov, po katerem je priporočljivo predpisati peroralna antibakterijska zdravila še za 6 tednov.

Uporaba glukokortikoidov vodi do zmanjšanja resnosti in hitrejšega povratnega razvoja vlaknaste kapsule abscesa, kar je dobro ob ustrezni antibakterijski terapiji, sicer pa lahko povzroči širjenje vnetnega procesa izven primarnega žarišča. Zato je predpisovanje glukokortikoidov upravičeno le ob naraščajočem edemu in dislokaciji možganov; v drugih primerih je treba o tem vprašanju razpravljati.

Kirurško zdravljenje abscesov možganov in hrbtenjače

Glavna metoda zdravljenja večine intracerebralnih možganskih abscesov je trenutno preprosta ali dovodno-odtočna drenaža. Bistvo metode je vstavitev katetra v abscesno votlino, skozi katerega se odvaja gnoj in dajajo antibakterijska zdravila. Če je mogoče, se v votlino za nekaj dni vstavi drugi kateter manjšega premera, skozi katerega se izvaja infuzija raztopine za izpiranje (običajno se uporablja 0,9% raztopina natrijevega klorida, učinkovitost dodajanja antibakterijskih zdravil pa ni dokazana). Drenaža abscesa pomeni obvezno antibakterijsko terapijo (najprej empirično, nato ob upoštevanju občutljivosti izoliranega patogena na antibiotike).

Alternativna metoda je stereotaktična aspiracija vsebine abscesa brez namestitve drenaže. Prednost te metode je manjše tveganje za sekundarno okužbo in milejše zahteve glede usposobljenosti medicinskega osebja (nadzor nad delovanjem dovodno-odvodnega sistema zahteva posebno znanje in veliko pozornosti). Vendar pa je pri uporabi te metode v približno 70 % primerov potrebna ponovna aspiracija.

Pri večkratnih abscesih se najprej drenira žarišče, ki je v klinični sliki najpomembnejše oziroma najnevarnejše glede zapletov (izpah možganov, preboj gnoja v ventrikularni sistem itd.).

V primeru subduralnih abscesov ali empiema se uporabi drenaža; sistem dovoda in odtoka se ne uporablja.

Operacije popolne odstranitve abscesa skupaj s kapsulo, brez odpiranja slednje, se trenutno ne uporabljajo zaradi visoke travme. Izjeme so glivični in nokardiozni (povzročeni z Nocardia asteroides, redkeje Nocardia brasiliensis) abscesi, ki se razvijejo pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Radikalna odstranitev abscesov v takih primerih nekoliko izboljša preživetje.

Kirurško zdravljenje epiduralnih abscesov je enako kot pri osteomielitisu.

Napoved

Prognoza možganskih abscesov je odvisna od številnih dejavnikov. Zelo pomembna je sposobnost določanja patogena in njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila, kar omogoča ciljno patogenetsko terapijo. Pomembno vlogo pri izidu bolezni igrajo reaktivnost telesa, število abscesov, pravočasnost in ustreznost terapevtskih ukrepov.

Smrtnost zaradi možganskih abscesov je približno 10 %, invalidnost pa približno 50 %. Skoraj tretjina preživelih bolnikov razvije epileptični sindrom.

Subduralni empiemi so prognostično manj ugodni kot možganski abscesi, saj odsotnost gnojnih žarišč kaže bodisi na visoko virulenco patogena bodisi na izjemno nizko odpornost bolnika. Smrtnost pri subduralnih empiemih je približno 50 %. Pri glivičnih empiemih pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo se približuje 100 %.

Epiduralni abscesi in empiemi imajo običajno ugodno prognozo. Okužba skoraj nikoli ne prodre skozi nepoškodovano dura mater, čiščenje osteomielitičnega žarišča pa omogoča odstranitev epiduralnega empiema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]