Akutna dihalna odpoved

Akutna respiratorna odpoved je stanje, za katero je značilna motnja normalne plinske sestave arterijske krvi: dovajanje zadostne količine kisika v arterijsko kri in odstranjevanje ustrezne količine ogljikovega dioksida iz venske krvi v alveole. Motnja pljučne izmenjave plinov vodi do zmanjšanja p _{O 2< / ...O} OOO OOOO OOOOOOO _O OOOOOOO _O OOOOOOOOOOOOOOO

Anatomske in fiziološke značilnosti dihalnega sistema pri otrocih:

• "izdihovalna" struktura prsnega koša;
• nizke absolutne vrednosti dihalnega volumna in "mrtvega prostora";
• fiziološka tahipneja;
• ozke dihalne poti;
• šibkost dihalnih mišic;
• relativno nižja aktivnost površinsko aktivnih snovi.

Tri vrste akutne respiratorne odpovedi:

• hipoksemična;
• hiperkapnični;
• mešano.

Hipoksemična (šunto-difuzijska) akutna respiratorna odpoved - nezadostna oksigenacija krvi z relativno zadostno ventilacijo: nizek pa O2 _vkombinaciji z normalnim ali rahlo znižanim pa CO2 _.Glavna značilnost je kršitev alveolarno-kapilarne perfuzije z intrapulmonalnim preusmeritvijo krvi brez spreminjanja alveolarne ventilacije. Alveolarno-kapilarna razlika v kisiku je povečana.

Hiperkapnična (ventilacijska) akutna respiratorna odpoved - zmanjšanje p _{a O2s} povečanjem p _a CO2 _kot posledica primarne hiperventilacije s poznejšim ostrim zmanjšanjem volumna prezračevanja in hudo hiperkapnijo. Osnova je patološko povečanje ventilacijsko-perfuzijskih odnosov z ostro alveolarno hipoventilacijo.

Mešana akutna respiratorna odpoved se kaže s hiperventilacijo, povečanjem alveolarno-kapilarne razlike. Hipoksemija je manj izrazita kot pri hipoksemični akutni respiratorni odpovedi.

Patofiziološki mehanizmi akutne respiratorne odpovedi.

• Nezadostno prezračevanje.
• Kršitev odnosov med ventilacijo in perfuzijo.
• Intrapulmonalni shunt od desne proti levi.
• Kršitev alveolarno-kapilarne difuzije.

V pediatrični praksi je najpogostejša motnja ventilacijsko-perfuzijsko razmerje, redko pa alveolarno-kapilarna difuzija.

Vsaka starost ima svoje najpogostejše vzroke za akutno respiratorno odpoved. Med novorojenčki se akutna respiratorna odpoved najpogosteje opazi pri nedonošenčkih in otrocih s prirojenimi srčnimi in pljučnimi napakami. Pri otrocih, starih od 1 do 2 let, so najpogostejši vzroki za akutno respiratorno odpoved okužbe dihal in bolezni srca, pri otrocih, starih od 7 do 12 let, pa bronhialna astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nujna oskrba pri akutni respiratorni odpovedi

Akutna subkompenzirana in dekompenzirana stenoza grla, ki se pogosto pojavi pri mehanski travmi, je kritično stanje, ki lahko ob neustrezni nujni oskrbi povzroči usodne posledice. Praviloma se težave, ki nastanejo pri izvajanju določenega terapevtskega ukrepa, namenjenega obnovi prehodnosti zgornjih dihalnih poti, najpogosteje pojavijo v pogojih, ki so slabo primerni za zagotavljanje nujne oskrbe, torej v predbolnišnični fazi.

Po podatkih Sanktpeterburškega urada za sodno medicino je v letih 1995–1997 zaradi mehanske asfiksije umrlo 4474 ljudi, kar je več kot 20 % skupnega števila nasilnih smrti. Neposredno zaradi aspiracije tujkov je v treh letih umrlo 252 bolnikov, kar je približno 6 % skupnega števila primerov asfiksije, ki so jo povzročili mehanski dejavniki.

Eden od možnih vzrokov za odpoved dihanja pri žrtvah z mehanskimi poškodbami je lahko umik jezika zaradi kome, spanca, povzročenega z zdravili, in drugih razlogov. Za zagotovitev prehodnosti dihalnih poti je v tem primeru potrebno izvesti Safarjeve tehnike:

• izteg glave (izvaja se previdno, saj lahko poškodba povzroči poškodbo vratne hrbtenice);
• vleka spodnje čeljusti naprej in navzgor;
• obračanje glave.

Če te preproste tehnike ne obnovijo v celoti dihalnih poti, se žrtvi ob zadostni globini anestezije namesti orofaringealna dihalna pot s togim ustnikom.

Pogost vzrok akutne respiratorne odpovedi, ki se pojavi pri mehanskih poškodbah, je aspiracijski sindrom. Pretok kisle želodčne vsebine v traheobronhialno drevo predstavlja resnično grožnjo za življenje žrtev s travmo, ki povzroči šok. Nujni ukrepi za preprečevanje aspiracije vključujejo: sondiranje želodca, izvedbo Selikovega manevra - dvignjen položaj glave žrtve, previdno odstranjevanje vsebine iz ustne votline in končno hitro intubacijo. Slednja omogoča, prvič, zaščito dihalnih poti pred ponovnim vdorom ustne vsebine vanje, in drugič, ustvarja ugodne pogoje za umetno prezračevanje pljuč in sanacijo traheobronhialnega drevesa.

Ko kri, cerebrospinalna tekočina in želodčni sok stečejo v sapnik in bronhije, jih speremo z 1% raztopino sode in po možnosti popolnoma odstranimo izpirajočo raztopino iz pljuč (sanacijska bronhoskopija), čemur sledi vnos antibiotikov in glukokortikoidnih hormonov v traheobronhialno drevo.

V redkih primerih, ko intubacija sapnika iz nekega razloga ne uspe (travmatska deformacija hrustanca grla, težave pri določanju lokacije glotisa zaradi hudega edema, anatomske značilnosti itd.), se je treba zateči k nujni konikotraheostomiji, ki jo v časovnih pogojih najprimerneje izvedemo s pomočjo naprave za konikotraheostomijo. Gre za tankostensko kanilo, upognjeno pod kotom 90°, z notranjim premerom najmanj 4 mm in mandrinom, ki se nahaja v njenem lumnu, katerega dvorezen konec štrli iz kanile za 8-10 mm.

Kot je razvidno, so lahko tudi kanile majhnega premera, ki se uporabljajo v pediatrični praksi, primerne za obnovitev prehodnosti zgornjih dihalnih poti v situacijah, ki veljajo za oživljanje. Razumna izbira premera kanile je ključnega pomena za zagotavljanje ustrezne spontane in prisilne ventilacije ter mora biti čim manj travmatična za izvajanje konikotraheocenteze. Univerzalni komplet za konikotraheostomijo je sestavljen iz petih instrumentov različnih premerov (od 2 do 8 mm), nameščenih v posodi, v kateri se ohranja abakterijsko okolje.

Konikotraheotomi so nameščeni v posodi po obodu na posebnih podpornih ploščadih, ki opravljajo zaščitne funkcije in omogočajo dolgotrajno ohranjanje rezalnih lastnosti lancetaste konice mandrina. Posoda je hermetično zaprta s pokrovom z zaponko, ki zagotavlja sterilnost naprave med transportom. Zanesljivost tega dela naprave je izjemno pomembna tudi za ohranjanje celovitosti instrumenta med transportom.

Vpliv notranjega premera na velikost tlaka plinske mešanice med vdihavanjem

Premer kanile, mm	Vdihovalni tlak, cm H2O
2	20–22
4	10–12
6	5–6
8	3–4

Tehnika prebadanja stožčastega ligamenta oziroma medprstnega prostora je preprosta, celotna manipulacija pa traja nekaj sekund. Zaporedje dejanj je naslednje: po obdelavi mesta vboda z antiseptično raztopino se sapnik fiksira med prvim in drugim prstom leve roke. Nato se na koži v vzdolžni smeri naredi zarezo, dolgo približno 4-5 mm, in se sapnik prebode strogo vzdolž srednje črte s perforatorjem s trnom, vstavljenim v kanilo (instrument v sestavljenem stanju). Ko konica perforatorja prodre v lumen sapnika, se pojavi občutek "odpada", nato pa se med napredovanjem instrumenta, ko sta "vstopni" del trna in kanila v lumnu sapnika, trn odstrani.

Pravilen položaj kanile se preveri z zvokom, ki ga povzroči pretok zraka, ko se mandrin odstrani iz nje. Nato se kanila (že brez mandrina s perforatorjem) pomika naprej, dokler se prirobnica ne ustavi na površini vratu, nakar se pritrdi s povojem ali lepilnim obližem.

Komplet za konikotraheotom širi možnosti negovalca, saj omogoča povečanje prezračevalne odprtine z zaporedno uporabo naprav različnih premerov, pri čemer se konikotom vsake naslednje velikosti uporablja kot dilatator.

Uporaba naprave pri akutni obstrukciji zgornjih dihal ima pomembne prednosti pred traheostomijo, zlasti v pogojih, ki niso primerni za njeno izvedbo (predbolnišnična faza).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Respiratorna podpora pri bolnikih z obnovljeno prehodnostjo dihalnih poti

Izbira respiratorne terapije za bolnike z obnovljeno prehodnostjo zgornjih dihalnih poti, ki trpijo zaradi hipoksične hipoksije, je odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi so glavni:

• stopnja dihalne stiske;
• prisotnost drugih vrst poškodb;
• pogoji za zagotavljanje nujne pomoči;
• kvalifikacija medicinskega osebja;
• opremljeni z dihalno opremo.

Ob tradicionalnih metodah korekcije hipoksične hipoksije se lahko uporablja visokofrekvenčna ventilacija (HF ALV). Njena uvedba v nujno medicinsko pomoč je znatno povečala učinkovitost ukrepov oživljanja v predbolnišnični fazi, torej v najtežjih razmerah in najmanj primernih za zagotavljanje kvalificirane oskrbe.

Pomembna ovira za širjenje te vrste umetnega prezračevanja pljuč je pomanjkanje serijsko proizvedenih naprav, katerih zasnova mora izpolnjevati zahteve, ki upoštevajo obratovalne pogoje in obseg pomoči, ki se nudi v predbolnišnični fazi. Naprava mora biti enostavna za uporabo, dokaj kompaktna, imeti univerzalni vir napajanja in nizko porabo kisika.

Rezultati analize plinov v arterijski krvi kažejo na normalizacijo napetosti ogljikovega dioksida in bistveno večje povečanje napetosti kisika (več kot 1,5-krat) s HF ALV v primerjavi s tradicionalno metodo. Na podlagi tega so možnosti uporabe metode HF ALV pri zagotavljanju nujne oskrbe v predbolnišnični fazi v ustrezni odpravi hipoksemije in s tem ustvarjanju ugodnih pogojev za obnovitev in normalizacijo srčne funkcije med ukrepi oživljanja.

Korekcija motenj dihanja pri poškodbah prsnega koša

Najhujše komponente torakalne travme (glede na njihov klinični potek) so kontuzije in rupture pljuč, ki jih pogosto spremljata pnevmotoraks in hemotoraks. Napetostni pnevmotoraks je še posebej smrtno nevaren zaradi povečanega intraplevralnega tlaka, ki vodi ne le do stiskanja pljuč, temveč tudi do premika mediastinalnih organov s posledičnim hitrim razvojem pljučno-srčne insuficience.

Če je treba žrtev prenesti na umetno dihanje (zaradi vitalnih indikacij) in ima tenzijski pnevmotoraks, je prvi nujni ukrep po Belauovi metodi drenaža plevralne votline v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte z iglo z ventilom ali plastično cevko, katere prosti konec je potopljen v posodo s tekočino. Postopek dreniranja plevralne votline pri tenzijskem pnevmotoraksu je treba izvesti ne glede na vrsto prezračevanja, vendar vedno pred ali sočasno z začetkom umetnega prezračevanja.

Za odprt pnevmotoraks so značilne tudi hude respiratorne motnje. V tem primeru je resnost poškodbe posledica hitro naraščajoče hipoksemije, ki se razvije kot posledica motenj izmenjave plinov, predvsem v kolabiranem pljuču. Padec intraplevralnega tlaka, ki se pojavi med dihanjem, vodi do flotacije mediastinuma in premika zraka iz kolabiranega pljuča v delujoče med vdihom in v nasprotni smeri med izdihom.

Motnje, ki se pojavijo v teh primerih, zahtevajo nujno drenažo plevralne votline z dvema drenoma v drugem oziroma šestem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne oziroma zadnje aksilarne črte, čemur sledi aktivna aspiracija, dokler se kolabirano pljuče popolnoma ne zravna, in izvajanje respiratorne terapije.

Pogost vzrok posttravmatske respiratorne odpovedi pri zaprti poškodbi prsnega koša so večkratni zlomi reber in prsnice. Kršitve ogrodja prsnega koša vodijo do pomembnih sprememb v biomehaniki dihanja, omejitve gibljivosti prsnega koša in posledično do motenj izmenjave plinov, ki se kažejo v hitro naraščajoči hipoksemiji. Zato je obnova porušenega ogrodja prsnega koša eden najpomembnejših terapevtskih ukrepov, namenjenih odpravljanju motenj izmenjave plinov in normalizaciji odnosov med ventilacijo in perfuzijo v pljučih. Ena od učinkovitih metod za odpravo rebrne zaklopke je ekstramedularna osteosinteza.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiduralna in retroplevralna anestezija pri bolnikih s poškodbo prsnega koša

Resnost stanja žrtev s torakalno travmo poslabša hud bolečinski sindrom, ki znatno moti ventilacijsko-perfuzijske odnose v pljučih. Bolečino, ki se pojavi pri žrtvah z več zlomi reber in poškodbo plevre, je še posebej težko prenašati.

Za lajšanje bolečin se tradicionalno uporabljajo različni analgetiki in njihove kombinacije s pomirjevali, pa tudi različne vrste blokad. Pri zlomih 1-2 reber je priporočljivo uporabiti medrebrne blokade, pri žrtvah z več zlomi reber pa epiduralne blokade, ki zagotavljajo učinkovito lajšanje bolečin in pomagajo normalizirati ventilacijsko-perfuzijske odnose v pljučih. Vendar pa anestezije, izvedene v zgodnjem obdobju travmatske bolezni (ob ozadju infuzijske terapije in stabilizacije hemodinamskih parametrov), ni mogoče šteti za varno zaradi verjetnega razvoja arterijske hipotenzije, katere vzrok je lahko relativna hipovolemija, tudi v primerih, ko je odmerek lokalnega anestetika izbran strogo individualno, pri čemer se upošteva resnost bolnikovega stanja.

Retroplevralna anestezija (RPA) ima v teh stanjih dober terapevtski učinek. Tako kot pri epiduralni anesteziji tudi anestetik, vnesen v retroplevralni prostor, vpliva na senzorične in motorične korenine hrbtenjače ter na simpatične ganglije, s čimer ugodno vpliva na funkcijo zunanjega dihanja, ne da bi bistveno spremenil kazalnike sistemske hemodinamike.

Aktivno uvajanje te vrste prevodne anestezije v prakso intenzivne nege ni bilo odvisno le od dobrega analgetskega učinka in dokaj preproste tehnike izvedbe, temveč tudi od minimalnega števila zapletov, katerih tveganje je lahko pri žrtvah s šokom precejšnje.

Uporaba retroplevralne anestezije kot metode lajšanja bolečine pri zaprti kombinirani travmi prsnega koša ima očiten klinični učinek, ki ga sestavljata manj izrazita, a povsem zadostna analgezija in mehkejši hemodinamski učinek v primerjavi z epiduralno blokado, kar nedvomno kaže na prednost te metode pri zdravljenju žrtev s travmo, ki povzroča šok.

V kliničnih situacijah, v katerih se (kljub obnovi ogrodja prsnega koša, ustreznemu lajšanju bolečin in racionalni kisikovi terapiji) simptomi dihalne odpovedi še naprej stopnjujejo, se je treba zateči k dolgotrajnemu umetnemu prezračevanju pljuč kot neizogibnemu načinu stabilizacije prsnega koša.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]