Pljuča

Desna in leva pljuča se nahajata v prsni votlini, vsako v svoji polovici, v plevralnih vrečkah. Med pljuči so organi mediastinuma: srce s osrčnikom, aorta in zgornja votla vena, sapnik z glavnimi bronhi, požiralnik, timus, bezgavke itd.

Oblika in struktura pljuč. Oblika pljuč spominja na stožec s sploščeno medialno stranjo in zaobljenim vrhom. Desno pljučno krilo je dolgo približno 25-27 cm in široko 12-14 cm. Je krajše od levega pljučnega krila za približno 2-3 cm in ožje za 3-4 cm, kar je posledica višje lege desne kupole diafragme v primerjavi z levo.

Pljuča (pulmo) imajo vrh (apex pulmonis), bazo (basis pulmonis) in 3 površine: diafragmalno, rebrno in mediastinalno. Diafragmalna površina (facies diaphragmatiса) ustreza bazi pljuč, je konkavna in obrnjena proti diafragmi. Rebrna površina (facies costalis) je konveksna in meji na notranjo površino prsne stene - na rebra in medrebrne prostore. Vretenčni (zadnji) del (pars vertebralis) te površine je zaobljen in meji na hrbtenico. Mediastinalni (mediastinalni) del (pars mediastinalis) pljuč je obrnjen proti mediastinumu. Pljučni površini sta ločeni z robovi. Sprednji rob pljuč (margo anterior) ločuje rebrno in medialno površino, spodnji rob (margo inferior) pa ločuje rebrno in medialno površino od diafragmalne. Na sprednjem robu levega pljuča je vdolbina - srčna zareza (incisura cardiaca), ki jo spodaj omejuje jeziček levega pljuča (lingula pulmonis sinistri).

Vsako pljučno krilo je z globokimi razpokami razdeljeno na večje dele, imenovane režnji. Desno pljučno krilo ima 3 režnje: zgornji (lobus superior), srednji (lobus medius) in spodnji (lobus inferior). Levo pljučno krilo ima 2 režnja: zgornji in spodnji. Obe pljučni krili imata poševno razpoko (fissura obliqua). Ta razpoka se začne na zadnjem robu pljučnega krila, 6–7 cm pod njegovim vrhom (raven trnastega odrastka tretjega prsnega vretenca), in se razteza naprej in navzdol do sprednjega roba organa na ravni prehoda kostnega dela šestega rebra v njegov hrustanec. Nato poševna razpoka preide na medialno površino in je usmerjena proti pljučnim vratom. Poševna razpoka v obeh pljučnih krilih ločuje zgornji reženj od spodnjega. Desno pljučno krilo ima vodoravno razpoko (fissura horizontalis pulmonis dextri). Začne se na rebrni površini približno na sredini poševne fisure, kjer seka srednjo aksilarno črto. Nato horizontalna fisura najprej poteka prečno do sprednjega roba, nato pa se obrne proti vratom desnega pljuča (vzdolž medialne površine). Horizontalna fisura ločuje srednji reženj od zgornjega. Srednji reženj desnega pljuča je viden le od spredaj in z medialne strani. Med režnji vsakega pljuča so njune interlobarne površine (facies interlobares).

Medialna površina vsakega pljuča ima vdolbino - pljučni hilum (hillum pulmonis), skozi katerega potekajo žile, živci in glavni bronhus, ki tvorijo koren pljuč (radix pulmonis). V hilumu desnega pljuča se v smeri od zgoraj navzdol nahaja glavni bronhus, spodaj je pljučna arterija, pod katero ležita dve pljučni veni. V hilumu levega pljuča se zgoraj nahaja pljučna arterija, pod njo glavni bronhus, še nižje pa dve pljučni veni. Hilum desnega pljuča je nekoliko krajši in širši od hiluma levega.

V območju vrat se desni glavni bronhus (bronchus principalis dexter) deli na 3 lobarne bronhus: desni zgornji lobarni bronhus (bronchus lobaris superior dexter), srednji lobarni bronhus (bronchus lobaris medius dexter) in spodnji lobarni bronhus (bronchus lobaris inferior dexter). Ob vstopu v zgornji reženj desnega pljuča se zgornji lobarni bronhus nahaja nad lobarno arterijo (vejo pljučne arterije), torej se nahaja epiarterialno, v drugih režnjih desnega in levega pljuča pa lobarni bronhus prehaja pod lobarno arterijo (hipoarterialno).

Levi glavni bronhus (bronchus principalis sinister) se na hilumu pljuč deli v dva lobarna bronha: levi zgornji lobarni bronhus (bronchus lobaris superior sinister) in levi spodnji lobarni bronhus (bronchus lobaris inferior sinister). Lobarni bronhi dajejo izvor manjšim segmentnim (terciarnim) bronhusom, ki se nadalje delijo dihotomno.

Segmentni bronhus (bronchus segmentalis) je del segmenta, ki je del pljuč, katerega osnova je obrnjena proti površini, vrh pa proti korenu. V središču segmenta sta segmentni bronhus in segmentna arterija. Na meji med sosednjima segmentoma, v vezivnem tkivu, je segmentna vena. Segmentni bronhi so razdeljeni na subsegmentalne in nato lobularne.

Režnjasti bronhus (bronchus lobularis) vstopa v pljučni režnjik, katerih število v enem pljuču je približno 80 ali več. Vsak režnjik ima obliko piramide s poligonalno osnovo, ki meri 5-15 mm. Dolžina režnjika doseže 20-25 mm. Vrh vsakega režnjika je obrnjen proti notranjosti pljuč, osnova pa proti njegovi površini, prekriti s pleuro. Režnjasti bronhus, ki vstopa v režnjik s strani njegovega vrha, se deli na 12-20 terminalnih bronhiolov (bronchioli termines), katerih število v obeh pljučih doseže 20.000. Terminalni bronhioli in dihalni bronhioli (bronchioli respiratorii), ki nastanejo z njihovim razvejanjem, nimajo več hrustanca v svojih stenah.

Struktura bronhijev ima skupne značilnosti po celotnem bronhialnem drevesu (do končnih bronhiolov). Stene bronhijev tvori sluznica s submukozo, zunaj katere sta fibrohrustančna in adventicijska membrana.

Sluznica bronhijev je obložena s ciliarnim epitelijem. Debelina epitelijskega pokrova se zmanjšuje z zmanjšanjem kalibra bronhijev zaradi spremembe oblike celic iz visoko prizmatičnih v nizko kubične. V stenah bronhijev majhnega kalibra je epitelij dvoslojen, nato enovrsten. Med epitelijskimi celicami (poleg ciliarnih) so še vrčaste celice, endokrinociti, bazalne celice (podobne celicam sten sapnika). V distalnih delih bronhialnega drevesa so med epitelijskimi celicami sekretorne Clarine celice, ki proizvajajo encime, ki razgrajujejo surfaktant. Lastna plošča sluznice vsebuje veliko število vzdolžnih elastičnih vlaken. Ta vlakna pomagajo raztegniti bronhije med vdihom in se med izdihom vrniti v prvotni položaj. V debelini lastne plošče sluznice se nahaja limfoidno tkivo (limfoidne celice), žile in živci. Relativna debelina mišične plošče sluznice (glede na bronhialno steno) se povečuje od velikih do majhnih bronhijev. Prisotnost poševnih in krožnih snopov gladkih mišičnih celic mišične plošče prispeva k nastanku vzdolžnih gub bronhialne sluznice. Te gube so prisotne le v velikih bronhih (premera 5–15 mm). V submukozi bronhijev so poleg žil, živcev in limfoidnega tkiva tudi sekretorni oddelki številnih sluzno-beljakovinskih žlez. Žleze so odsotne le v bronhih majhnega kalibra (premera manjšega od 2 mm).

Vlaknasta hrustančna membrana spreminja svoj značaj z zmanjševanjem premera bronhijev. Glavni bronhi vsebujejo nezaprte hrustančne obroče. Stene lobarnih, segmentnih in subsegmentnih bronhijev vsebujejo hrustančne plošče. Lobularni bronhus s premerom 1 mm vsebuje le posamezne majhne plošče hrustančnega tkiva. Bronhi manjšega kalibra (bronhiole) v svojih stenah nimajo hrustančnih elementov. Zunanja adventicijska membrana bronhijev je zgrajena iz vlaknastega vezivnega tkiva, ki prehaja v interlobularno vezivno tkivo pljučnega parenhima.

Poleg bronhialnega drevesa (bronhijev različnih premerov) pljuča vključujejo tudi alveolarno drevo, ki nima le funkcij prevajanja zraka, temveč tudi dihalne funkcije.

Alveolarno drevo ali pljučni acinus je strukturna in funkcionalna enota pljuč. Vsako pljuče vsebuje do 150.000 acinusov. Acinus je sistem razvejanih končnih bronhiolov. Končni bronhiol je razdeljen na 11–16 respiratornih bronhiolov prvega reda, ki so dihotomno razdeljeni na respiratorne bronhiole drugega reda, slednje pa so prav tako dihotomno razdeljene na respiratorne bronhiole tretjega reda.

Dolžina enega respiratornega bronhiola je 0,5-1 mm, premer pa 0,15-0,5 mm. Respiratorni bronhioli so dobili ime zaradi dejstva, da so na njihovih tankih stenah (25-45 μm) posamezni alveoli. Respiratorni bronhioli so razdeljeni na alveolarne kanale (ductuli alveolares), ki se končajo z alveolarnimi vrečkami (sacculi alveolares). Premer alveolarnih kanalov in alveolarnih vrečk pri odraslem je 200-600 μm (pri otrocih - 150-400 μm). Dolžina alveolarnih kanalov in vrečk je 0,7-1 m. Alveolarni kanali in vrečke imajo v svojih stenah izbokline - mehurčke - pljučne alveole (alveoli pulmonis). Na alveolarni kanal je približno 20 alveolov. Premer enega alveola je 200-300 µm, njegova površina pa je v povprečju 1 ^mm2. Skupno število alveolov v obeh pljučih doseže 600-700 milijonov. Skupna površina alveolov se giblje od 40 m2 ^med izdihom do 120 m2 ^med vdihom.

Acinus ima kompleksno strukturo. Dihalne bronhiole so obložene s kuboidnim epitelijem, ki vsebuje necilirane epitelijske celice. Spodnja plast gladkih miocitov je zelo tanka in neprekinjena. Alveolarni kanali so obloženi s ploščatim epitelijem. Vhod v vsako alveolo iz alveolarnega kanala je obdan s tankimi snopi gladkih miocitov. Alveole so obložene z dvema vrstama celic: respiratornimi (ploščatimi) in velikimi (zrnatimi) alveolociti, ki se nahajajo na neprekinjeni bazalni membrani. V alveolarni epitelijski oblogi se nahajajo tudi makrofagi. Respiratorni alveolociti so glavni del strukture alveolarne stene. Te celice so debele 0,1–0,2 μm in imajo rahlo konveksno jedro, pa tudi številne mikropinocitne vezikle, ribosome in druge slabo razvite organele. Izmenjava plinov poteka preko respiratornih alveolocitov. Veliki alveolociti se nahajajo v skupinah po 2–3 celice. To so velike celice z velikim okroglim jedrom in dobro razvitimi organeli. Apikalna površina velikih alveolocitov vsebuje mikroresice. Veliki alveolociti so vir obnove celične obloge alveolov; aktivno sodelujejo pri tvorbi surfaktanta.

Surfaktant je kompleks snovi beljakovinsko-ogljikohidratno-lipidne narave. Surfaktant se nahaja na notranji površini alveolov in preprečuje kolaps in adhezijo alveolov med izdihom, vzdržuje površinsko napetost alveolov. Surfaktant ima baktericidne lastnosti.

Krvno-zračna (aerohematska) pregrada, ki jo tvorijo tanki (90-95 nm) dihalni alveolociti, bazalna membrana alveolocitov, ki se združuje z bazalno membrano krvnih kapilar, tanka (20-30 nm) plast endotelijskih celic, skozi katero poteka izmenjava plinov, je zelo tanka (0,2-0,5 μm). Debelina celotne bazalne membrane je 90-100 nm. Kapilare tvorijo gosto hemokapilarno mrežo okoli alveolov. Vsaka kapilara meji na eno ali več alveolov. Kisik prehaja iz lumna alveolov skozi krvno-zračno pregrado v lumen krvne kapilare med difuzijo, CO2 pa _prehaja v nasprotni smeri. Poleg izmenjave plinov pljuča opravljajo tudi druge funkcije. To so uravnavanje kislinsko-baznega ravnovesja, proizvodnja imunoglobulinov s plazemskimi celicami, sproščanje imunoglobulinov v lumen dihalnih poti itd.

Topografija pljuč (projekcija na prsno steno). Desno in levo pljučno krilo se nahajata vsako v svoji polovici prsnega koša in njuna topografija je v veliki meri enaka. Vendar pa obstajajo razlike v lokaciji sprednjega roba pljuč in njihove spodnje meje zaradi prisotnosti bližnjih organov (srce obrnjeno v levo, višja desna kupola diafragme). V zvezi s tem skeletotopija desnega in levega pljučnega krila ni enaka. Vrh desnega pljučnega krila spredaj je 2 cm nad ključnico, 3-4 cm nad 1. rebrom. Zadaj se vrh desnega pljučnega krila projicira na ravni spinastega odrastka 7. vratnega vretenca. Sprednji rob desnega pljučnega krila od vrha gre do desnega sternoklavikularnega sklepa, nato pa poteka skozi sredino stičišča manubrija in telesa prsnice. Sprednji rob desnega pljuča se spušča za prsnico (nekoliko levo od srednje črte) do ravni hrustanca 4. rebra in prehaja v spodnji rob pljuč. Spodnji rob desnega pljuča vzdolž srednjeklavikularne črte je v višini 6. rebra, vzdolž sprednje aksilarne črte - v višini 7. rebra, vzdolž srednje aksilarne črte - 8. rebra, vzdolž zadnje aksilarne črte - 9. rebra, vzdolž lopatične črte - 10. rebra, vzdolž paravertebralne črte - v višini vratu 11. rebra. V višini 11. rebra se spodnji rob desnega pljuča obrne navzgor in preide v zadnji rob, ki se dviga do glave 2. rebra.

Vrh levega pljuča štrli tudi nad ključnico za 2 cm. Od vrha gre sprednji rob (rob) levega pljuča do levega sternoklavikularnega sklepa, nato za telo prsnice do ravni hrustanca 4. rebra. Nato se sprednji rob levega pljuča odkloni v levo, gre vzdolž spodnjega roba hrustanca 4. rebra do druge črte blizu prsnega koša, se ostro spusti do hrustanca 6. rebra, kjer ostro preide v levo v spodnji rob pljuč. Spodnji rob levega pljuča poteka približno pol rebra nižje od roba desnega pljuča. Po paravertebralni črti spodnji rob levega pljuča preide v njegov zadnji rob, ki poteka navzgor vzdolž hrbtenice. Zadnji robovi levega in desnega pljuča se ujemata.

Oskrba pljuč s krvjo

Krvne žile v pljučih so razvrščene v majhne in velike kroge krvnega obtoka.

Pljučne žile (a. et v. pulmonales) sestavljajo pljučni krvni obtok in opravljajo predvsem funkcijo izmenjave plinov med krvjo in zrakom, medtem ko sistem bronhialnih žil (a. et v. bronchiales) oskrbuje pljuča s prehrano in spada v sistemski krvni obtok.

Pljučne arterije, ki se odcepljajo od pljučnega debla, prenašajo vensko kri v pljuča. Pljučno deblo se nahaja v celoti intraperikardialno. Njegova dolžina je 4-6 cm, premer - 3,5 cm. Desna pljučna arterija je po svoji smeri in velikosti kot nadaljevanje pljučnega debla, kar je praktičnega pomena pri selektivni angiopulmonografiji, pa tudi v primeru embolij, ki so vanj vnesene.

Delitvena točka pljučnega debla se nahaja 1,5-2 cm pod bifurkacijo sapnika. Pljučne arterije se po vstopu v pljuča skozi koren delijo na lobarne in segmentne veje ter ponavljajo veje bronhijev, ki se nahajajo poleg njih. Dihalne bronhiole spremljajo arteriole. Prekapilarne arteriole so širše od arteriolov sistemskega kroga in ustvarjajo majhen upor pretoku krvi.

Iz kapilar se kri zbira v postkapilarah, venulah in venah, ki se za razliko od arterij nahajajo med lobuli. Intrasegmentne veje pljučnih ven, ki niso konstantnega kalibra in dolžine, se izlivajo v intersegmentne vene, od katerih vsaka zbira kri iz dveh sosednjih segmentov. Vene se združujejo v velika debla (dve iz vsakega pljuča), ki se izlivajo v levi atrij.

Bronhialne arterije, ki jih je od 2 do 4, izvirajo iz torakalne aorte, gredo do korenin pljuč in oddajajo veje v plevro, kjer se skupaj z bronhiji razvejajo do nivoja bronhiolov. Veje bronhialnih arterij se nahajajo v peribronhialnem vezivnem tkivu in adventiciji bronhijev. Manjše veje, ki tvorijo kapilarno mrežo, dosežejo ustrezno ploščo sluznice bronhialne stene. Iz kapilar kri prehaja v majhne vene, od katerih se nekatere izlivajo v pljučni venski sistem, drugi del (iz velikih bronhijev) pa v bronhialne vene, ki se izlivajo v azigosno (hemizygosno) veno. Med vejami pljučnih in bronhialnih arterij in ven so anastomoze, katerih delovanje uravnavajo okluzivne arterije.

Inervacija pljuč in bronhijev

Po sodobnih konceptih inervacijo pljuč izvajajo živčne veje, ki se ločujejo od vagusnega živca, vozlišč simpatičnega debla, bronhialnih in pljučnih vej ter freničnih živcev, ki v pljučnih vratih tvorijo pljučni pletež, ki je razdeljen na sprednji in zadnji. Veje sprednjega in zadnjega pleteža tvorijo peribronhialne in perivazalne pleteža v pljučih, ki vstopajo v pljučne segmente in izvajajo aferentno (senzorično) in eferentno (motorično) inervacijo, pri čemer je učinek parasimpatične inervacije na bronhije bolj izrazit kot simpatične. Med aortnim lokom, bifurkacijo pljučnega debla in sapnikom se nahaja refleksogena cona - globoki ekstrakardialni živčni pletež. Tu se v adventiciji bifurkacije pljučnega debla nahaja stalni živčni ganglij, spredaj pa površinski ekstrakardialni živčni pletež.

Živci tvorijo pleteža na hilumu pljuč, ki se anastomozirajo s pletežavi sapnika in srca. Prisotnost povezav med živci pljuč in srca delno pojasnjuje refleksni srčni zastoj med manipulacijami v predelu korena pljuč.

Živčna debla, ki tvorijo pletež na vhodih v pljuča, oddajajo majhne veje, ki tvorijo fino zankast živčni pletež na stenah velikih bronhijev in pljučnih žil ter se nadaljujejo vzdolž sten bronhijev do najmanjših delov bronhialnega drevesa. Povezave med živčnimi vejami tvorijo peribronhialni živčni pletež, katerega posamezne veje prodrejo v debelino bronhialne stene in tvorijo intrabronhialni pletež. Vzdolž njihove poti naletimo na majhne skupke živčnih celic.

Stene pljučnih žil so mesto izvora aferentnih impulzov, ki imajo regulativni učinek na dihanje in krvni obtok.

Aferentna vlakna izvirajo iz "receptorjev za draženje" v sluznici grla, sapnika in bronhijev ter iz receptorjev za raztezanje v alveolarnih stenah. "Receptorji za draženje", ki sodelujejo pri refleksu kašlja, se nahajajo med celicami v ovojnem epiteliju dihal. Pomemben del aferentnih vlaken v vagusnem živcu je usmerjen v senzorične celice nodoznega ganglija, drugi del v zvezdasti ganglij, spodnje cervikalne in zgornje torakalne ganglije ter včasih v kaudalno nameščene spinalne ganglije.

Eferentna vagusna vlakna izvirajo predvsem iz celic dorzalnih jeder v podaljšani hrbtenjači. V bronhialnih pleksusih jih nadomestijo kratka postganglijska vlakna, ki prenašajo impulze do mišic in žlez sapnika, bronhijev in bronhiolov ter do žil. Vagusna inervacija je povezana s holinergično inervacijo in povzroča krčenje gladkih mišic dihalnih poti, izločanje žlez in razširitev krvnih žil.

Eferentna simpatična vlakna izvirajo iz hrbtenjače na ravni I-II do V-VI torakalnega segmenta. Vlakna, ki oživčujejo grlo in zgornji del sapnika, se v zgornjem cervikalnem simpatičnem gangliju preklopijo na postganglijska vlakna. Vlakna, ki prenašajo impulze v kaudalni sapnik, bronhije in bronhiole, se preklopijo v zgornje torakalne ganglije mejnega simpatičnega trunkusa. Usmerjena so v pljučne pleteževe in so adrenergična. Stimulacija simpatičnega živca povzroči sprostitev mišic bronhijev in bronhiolov, zaviranje izločanja žlez in vazokonstrikcijo.

Inervacija pljuč je pod nadzorom hipotalamusa in možganske skorje, kar zagotavlja integracijo dihanja in funkcij drugih organov ter dvojno (avtomatsko in hoteno) regulacijo dihanja.

Limfatično žilno omrežje pljuč

Limfatične žile v pljučih so razdeljene na površinske in globoke. Površinske tvorijo mrežo z velikimi in majhnimi mrežami v debelini plevre, ki se anastomozira z globokimi žilami, ki se nahajajo v plasteh vezivnega tkiva med lobuli, podsegmenti, segmenti in v stenah bronhijev. Globoko limfatično mrežo pljuč sestavljajo kapilare, najfinejše žile, ki se nahajajo okoli alveolov, dihalnih in končnih bronhijev, ter limfne žile, ki spremljajo bronhije in velike krvne žile. Alveole so brez limfnih kapilar. Začetek limfnega sistema so limfne kapilare v interalveolarnih prostorih. Iz intraorganskih mrež se tvorijo odtočni limfni zbiralniki, ki spremljajo bronhije in gredo do pljučnih vrat.

Na poti limfnega odtoka do korenin pljuč je več skupin bronhopulmonalnih bezgavk. Nahajajo se vzdolž poteka in predvsem na mestih razvejanja bronhijev. V bližini glavnih bronhijev in sapnika so spodnje traheobronhialne, zgornje desne in leve traheobronhialne ter desne in leve sapnične (paratrahealne) bezgavke.

Po sodobnih konceptih so bifurkacijske bezgavke glavna regionalna vozla za spodnje režnje obeh pljuč. Večina bifurkacijskih bezgavk (v 52,8 % primerov) se nahaja pod desnim glavnim bronhusom. V zvezi s tem je priporočljivo, da se bifurkacijske bezgavke prebodejo skozi notranjo steno desnega glavnega bronhusa, pri čemer se umaknejo 5-6 mm od karine, saj se bifurkacijska bezgavka skoraj vedno nahaja 2/3 svoje velikosti pod desnim bronhusom in 1/3 - neposredno pod karino.

Odtok limfe v leve traheobronhialne bezgavke poteka iz levih bronhopulmonalnih (koreninskih) in bifurkacijskih bezgavk, iz levega pljuča in sapnika, požiralnika. V večini primerov je odtok limfe iz teh bezgavk usmerjen neposredno v torakalni kanal, v 1/3 primerov - v zgornje desne traheobronhialne bezgavke in nato - v torakalni kanal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]