Akutna odpoved ledvic

Akutna ledvična odpoved je sindrom, ki ga povzroči nenadna (v nekaj urah ali dneh) potencialno reverzibilna okvara ledvične funkcije ali delovanja ledvic, ki se razvije na podlagi poškodbe tubularnega aparata (tubularna nekroza) zaradi vpliva eksogenih ali endogenih dejavnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

V povprečju je v različnih državah od 30 do 60 primerov akutne ledvične odpovedi na 1 milijon prebivalcev na leto. Delež nefroloških bolnikov z akutno ledvično odpovedjo na oddelkih za intenzivno nego je 10–15 %. Kljub nenehnemu izboljševanju tehnologije hemodialize in ustvarjanju novih tehnologij dialize in filtracije je stopnja umrljivosti pri razvoju akutne ledvične odpovedi od 26 do 50 %, pri kombinaciji akutne ledvične odpovedi in sepse pa doseže 74 %. Akutna ledvična odpoved se v pediatrični praksi pojavlja s pogostostjo 0,5–1,6 %, pri novorojenčkih pa doseže 8–24 %. Medtem ko delež ledvične in postrenalne akutne ledvične odpovedi predstavlja 15 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vzroki akutna odpoved ledvic

Kako se razvije akutna ledvična odpoved, še ni znano, vendar so navedeni štirje glavni vzroki za njen razvoj:

• tubularna obstrukcija;
• intersticijski edem in pasivni povratni tok glomerularnega filtrata na ravni tubulov;
• motnja ledvične hemodinamike;
• diseminirana intravaskularna koagulacija.

Na podlagi velike količine statističnega gradiva je zdaj dokazano, da je morfološka osnova akutne ledvične odpovedi poškodba pretežno tubularnega aparata v obliki nefrotelijske nekroze z ali brez poškodbe bazalne membrane; s slabo definirano poškodbo glomerulov. Nekateri tuji avtorji uporabljajo ruski izraz "akutna tubularna nekroza" kot sinonim za izraz "akutna ledvična odpoved". Morfološke spremembe so običajno reverzibilne, zato je reverzibilen tudi klinični in biokemični simptomski kompleks. Vendar pa je v nekaterih primerih s hudimi endotoksičnimi (redkeje eksotoksičnimi) učinki možen razvoj bilateralne totalne ali subtotalne kortikalne nekroze, za katero je značilna morfološka in funkcionalna ireverzibilnost.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Dolgo časa so odpoved ledvic enačili z uremijo, vendar so patološke spremembe v telesu z okvarjenim delovanjem ledvic veliko bolj kompleksne, dinamične in jih ni mogoče razložiti le s kopičenjem dušikovih odpadkov. Glede na hitrost in resnost zmanjšanja glomerularne filtracije ločimo akutno odpoved ledvic in kronično odpoved ledvic.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi akutna odpoved ledvic

Potrebna je temeljita anamneza, ki navaja podatke o nedavnih akutnih boleznih, prisotnosti kroničnih bolezni, jemanju zdravil, stiku s strupenimi snovmi in kliničnih simptomih zastrupitve.

Akutna ledvična odpoved se pojavi z naslednjimi simptomi: suha usta, žeja, zasoplost (razvije se zunajcelična hiperhidracija, katere prvi znak je intersticijski pljučni edem), otekanje mehkih tkiv v ledvenem predelu, otekanje spodnjih okončin (možno je tudi kopičenje tekočine v votlinah: hidrotoraks, ascites, možen je razvoj možganskega edema in epileptičnih napadov).

[ 26 ], [ 27 ]

Obrazci

Razlikujemo naslednje oblike: prerenalno (hemodinamsko), ledvično (parenhimatozno) in postrenalno (obstruktivno) akutno ledvično odpoved. Renalna akutna ledvična odpoved je najpogostejša (do 70 % primerov). Najpogostejši vzrok prerenalne akutne ledvične odpovedi je razvoj hipotenzije ob ozadju težav s srčno-žilnim sistemom in dehidracije bolnikovega telesa. Kritična raven krvnega tlaka velja za 60 mm Hg, pod katero se uriniranje ustavi. Ledvična akutna ledvična odpoved se razvije s poškodbo ledvičnega parenhima (po različnih avtorjih do 25 % primerov), najpogosteje pa jo povzroči delovanje nefrotoksičnih snovi (npr. zdravil). Postrenalna akutna ledvična odpoved je povezana z obstrukcijo sečil.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika akutna odpoved ledvic

Trenutno ni specifičnih testov, ki bi omogočili postavitev diagnoze akutne ledvične odpovedi v najzgodnejši fazi. Najbolj zanesljiv in preprost označevalec akutne ledvične odpovedi je stalno zvišanje ravni kreatinina. Bolniki v hudem stanju potrebujejo dnevno spremljanje diureze in elektrolitske sestave krvi.

Akutna ledvična odpoved ima tipična diagnostična merila: v klinični analizi krvi lahko opazimo zmerno anemijo in povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR). Anemija v prvih dneh anurije je običajno relativna, posledica hemodilucije, ne doseže visoke stopnje in ne zahteva korekcije. Spremembe krvi so značilne za poslabšanje okužbe sečil. Pri akutni ledvični odpovedi pride do zmanjšanja imunosti, zaradi česar obstaja nagnjenost k razvoju infekcijskih zapletov: pljučnice, gnojenja kirurških ran in mest izstopa katetrov, nameščenih v centralnih venah, na kožo itd.

Na začetku obdobja oligurije je urin temen, vsebuje veliko beljakovin in je valjast, njegova relativna gostota se zmanjša. V obdobju okrevanja diureze se ohrani nizka relativna gostota urina, proteinurija, skoraj konstantna levkociturija zaradi sproščanja odmrlih tubularnih celic in resorpcije intersticijskih infiltratov, cilindrurija, eritrociturija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Zdravljenje akutna odpoved ledvic

Akutna ledvična odpoved se zdravi glede na etiologijo, obliko in stadij te bolezni. Kot je znano, se tako prerenalna kot postrenalna oblika med razvojem nujno transformirata v ledvično obliko.

Zato bo zdravljenje akutne ledvične odpovedi uspešno z zgodnjo diagnozo bolezni, določitvijo njenega vzroka in pravočasnim začetkom eferentne terapije.

Preprečevanje

Akutno ledvično odpoved je mogoče preprečiti z ustreznim zdravljenjem osnovne bolezni, ki lahko povzroči akutno ledvično odpoved. Pri prerenalni akutni ledvični odpovedi si je treba prizadevati za pravočasno odpravo hipovolemije. Če je mogoče, se je treba izogibati nefrotoksičnim zdravilom, pri njihovi uporabi v skladu z indikacijami pa je treba upoštevati SCF.

Pri bolnikih iz rizičnih skupin se je treba izogibati močnemu znižanju krvnega tlaka in BCC, uporabi radiokontrastnih sredstev, nefrotoksičnih zdravil, pa tudi zdravil, ki aktivno vplivajo na sistem renin-aldosteron-angiotenzin in zmanjšujejo ledvični pretok krvi.

Zdravila, zlasti antibiotike, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), natrijev heparin in saluretike, je treba uporabljati strogo po indikacijah in previdno. Hkrati so antibiotiki pomemben sestavni del preprečevanja akutne ledvične odpovedi pri okužbah, ki jih povzročajo nefrotropni patogeni.

Kot citoprotektorji, ki zmanjšujejo tveganje za razvoj akutne ledvične odpovedi, se priporočajo zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov (verapamil), glicin, teofilin, antioksidanti, vitamin E itd. Pooperativno akutno ledvično odpoved preprečimo z uporabo manitola in diuretikov zanke.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]