Akutni hematogeni osteomielitis

Ena najbolj smrtno nevarnih različic kirurške okužbe je akutni hematogeni osteomielitis. Ta patologija se pojavlja predvsem pri otrocih, čeprav lahko tudi odrasli zbolijo zaradi travmatičnih poškodb (strelne rane, pooperativni zapleti itd.). Patologija je gnojni intraosealni proces, ki ga povzroči vstop povzročitelja okužbe v krvni obtok. [ 1 ]

Epidemiologija

Pri gnojnem hematogenem osteomielitisu pride do gnojnega vnetnega procesa v kosti. Vključuje medularne strukture, periost in kompaktno kostno tkivo. Včasih je bolezen posledica širjenja gnojne reakcije na kostno tkivo iz bližnjih organov in tkiv. Takšen razvoj je značilen za odontogeni osteomielitis, ki ga povzroča zobna gniloba, za osteomielitis reber, povezan s plevralnim empiemom, za osteomielitis falangealnih kosti, ki ga povzroča panaricija itd.

V veliki večini primerov je povzročitelj Staphylococcus aureus ali njegove kombinacije z drugimi patogeni - zlasti s Proteusom ali Pseudomonas bacillus.

Akutni hematogeni osteomielitis velja predvsem za pediatrično patologijo. Glavni odstotek bolnikov (več kot 95 %) so otroci predšolske in osnovnošolske starosti. Razlog za to selektivnost je preprost in je povezan s starostnimi anatomskimi značilnostmi trofike in strukture kosti, in sicer:

• Močan razvoj krvožilnega omrežja;
• Avtonomija oskrbe s krvjo epifize, metafize in diafize;
• Veliko število majhnih žilnih vej, ki potekajo vzdolž radialne poti skozi epifizni hrustanec do osifikacijskega jedra.

Metafizna krvožilna mreža se oblikuje pri otrocih, starejših od 2 let, do takrat pa prevladuje epifizna mreža. Te mreže obstajajo ločeno druga od druge, vendar so povezane z anastomozami. Do nastanka skupnega žilnega sistema pride, ko epifizno rastno območje osificira. Pri bolnikih, starih 2-3 leta, so prizadeta metaepifizna področja, medtem ko pri starejših težava prizadene predvsem diafizo.

Akutni hematogeni osteomielitis se pogosteje diagnosticira pri otrocih, starih od 7 do 15 let, pri dečkih - trikrat pogosteje kot pri deklicah. Zboli lahko tudi odrasel, vendar je to veliko manj pogosto.

Razvoj patologije pri novorojenčkih je pogosto povezan z okužbo popkovne rane. [ 2 ]

Vzroki akutni hematogeni osteomielitis

Pogost vzrok za nastanek tako resne patologije, kot je akutni hematogeni osteomielitis, je prodiranje patogenov v kostni mozeg, kar povzroči razvoj gnojne reakcije. Žarišča okužbe, iz katerih se patogeni širijo po krvnem obtoku in vstopijo v kost, lahko postanejo otitis media, tonzilitis (gnojni), furunkuloza, gnojne rane. In patologija se ne pojavi takoj po primarni okužbi: lahko minejo meseci in celo leta.

Glavni povzročitelj akutnega hematogenega osteomielitisa je Staphylococcus aureus: najdemo ga pri približno osmih od desetih bolnikov. V nekaterih primerih gre za kombinirano okužbo, ki vključuje Proteus in Synegnaeus bacillus.

Intenzivnost vnetnega procesa je v veliki meri povezana s posebnostmi kostne strukture. Vnetna reakcija se razvije v medularni strukturi, obdani s togim okoljem gostejših kortikalnih sten. V takšnih okoliščinah ni možnosti za zmanjšanje tkivnega tlaka s širjenjem vnetega območja, zato se reakcija neovirano širi preko meja primarne cone skozi žilno mrežo in Haversove kanale.

Od trenutka nastanka patološkega žarišča lahko osteomielitis obravnavamo kot potencialno septični proces, ki vključuje faze presepse in sepse. [ 3 ]

Dejavniki tveganja

Velika večina primerov akutnega hematogenega osteomielitisa se pojavi pri otrocih in mladostnikih ter na splošno pri bolnikih s šibko imunsko obrambo. Med rizične skupine spadajo naslednje kategorije:

• Predšolski otroci in otroci osnovne šole;
• Starejše osebe (nad šestdeset let);
• Bolniki s prirojenimi ali pridobljenimi imunskimi pomanjkljivostmi;
• Bolniki s septičnimi stanji;
• Bolniki z rakom;
• Bolniki, ki trpijo zaradi kroničnih infekcijsko-vnetnih patologij.

Kot provocirajoči dejavniki lahko uvrstimo vse notranje vire bakterijske invazije. To so lahko zobna gniloba, tonzilitis (zlasti gnojni), nedrenirana žarišča vnetja, pa tudi različna predbolečinska stanja. Pomembno vlogo igra alergijska nagnjenost telesa, padec imunosti zaradi sočasnega dajanja več profilaktičnih cepiv, pa tudi travma, hipotermija, stresne situacije. [ 4 ]

Patogeneza

Patogenetski mehanizem nastanka akutnega hematogenega osteomielitisa do danes ni bil dovolj raziskan. Domnevno so osnovni dejavniki patogeneze:

• Prisotnost povzročitelja okužbe v telesu;
• Individualna anatomija kosti;
• Huda oslabitev imunskega sistema.

Značilnost vnetnega odziva pri akutnem hematogenem osteomielitisu je njegova omejitev v trdi kostni cevi, kar povzroči močno stiskanje žilnega omrežja. Sindrom bolečine postane posledica povečanega tlaka v medularnem prostoru. Kazalnik hipertenzije je lahko do 300-500 mm Hg (norma za zdravega otroka je od 60 do 100 mm Hg).

Če patologije ne odkrijemo v fazi vnetnega procesa znotraj kanala kostnega mozga, se četrti ali peti dan od začetka osteomielitisa gnojne mase začnejo širiti skozi Haversov in Volkmannov sistem do periosteuma, zaradi česar se postopoma lušči.

Do osmega ali desetega dne gnojne mase skupaj s produkti razpadanja še naprej delaminirajo periost, nakar pride do preboja gnoja v mehkotkivne strukture. To vodi do nastanka medmišičnih in podkožnih flegmon. To stanje velja za zanemarjeno bolezen: zdravljenje pozno diagnosticiranega akutnega hematogenega osteomielitisa je kompleksno in dolgotrajno.

Sindrom bolečine se v večini primerov umiri ob ozadju spontanega preboja subperiostealnega abscesa v bližnje strukture, kar spremlja močno zmanjšanje tlaka v medularnem prostoru. [ 5 ]

Simptomi akutni hematogeni osteomielitis

Simptomatologija je do neke mere odvisna od oblike patološkega procesa, ki je lahko lokaliziran in posplošen.

Pri lokalizirani obliki je bolečina huda, tumescentna in koncentrirana na območju prizadete kosti. Dotikanje ali tapkanje po okončini povzroča izjemno neprijetne občutke, motorična aktivnost je močno omejena, koža nad območjem vnetja je vroča, rdečkasta, pogosto edematozna.

Pri generalizirani obliki se lokalne manifestacije kombinirajo s splošnimi. Pojavijo se znaki zastrupitve, zvišana telesna temperatura, mrzlica in prekomerno potenje. Z nadaljnjim širjenjem gnojnih žarišč se stanje izrazito poslabša. Možne so večkratne kostne lezije, razvoj gnojnega perikarditisa ali gnojne destruktivne pljučnice.

Pri lokalnem poteku akutnega hematogenega osteomielitisa prevladujejo lokalni znaki, vendar niso edini: simptomi zastrupitve so prisotni v vsakem primeru. Med razgovorom s pacientom so nujno prisotne pritožbe glede nezadovoljivega splošnega stanja, mrzlice, vročine. Navzven je pozornost usmerjena na otekanje kože, njeno bledico ali rdečico, vidno žilje. Palpatorno se zazna naraščajoče boleče območje, pri poskusu tolčenja pa bolečina postane še posebej izrazita. [ 6 ]

Prvi znaki

Akutni hematogeni osteomielitis se začne nenadoma, pogosto po travmi (tudi majhni) ali drugem provokativnem dejavniku (npr. hipotermiji).

Glavni in vztrajni znak patologije je bolečina v kosteh, ki se širi, od bolečih do posebej intenzivnih. Bolečina človeku preprečuje spanje, ga dela razdražljivega in živčnega. Praviloma se izjemno neprijetni občutki razširijo na celotno prizadeto okončino, vendar je pogosto mogoče nedvoumno prepoznati žarišče bolečine. Takšen sindrom bolečine je posledica povečanja intraosealnega tlaka v ozadju naraščajočega vnetnega procesa v kosti. Omeniti velja, da je bolečina v kosteh značilna po konstantnosti.

Naslednji glavni znak akutnega osteomielitisa je visoka temperatura. V začetni patološki fazi so lahko kazalniki v območju 37-38 °C, vendar se z razvojem generaliziranega osteomielitisa temperatura močno in enakomerno dvigne na 39-41 °C, včasih pa jo spremlja vročina. Hkrati s generalizirano hipertermijo pride do lokalnega povišanja temperature na območju lezije.

Tretji začetni znak bolezni je funkcionalna motnja prizadetega uda. Bolnik začne šepati, motorična aktivnost je močno omejena do te mere, da je popolnoma nezmožna. Že rahlo gibanje prizadetega uda povzroča hude bolečine, zaradi katerih mora oseba najti prisilni položaj z največjo možno sprostitvijo mišic. Še posebej, ko je prizadet kolk, bolnik raje upogne nogo tako v kolčnem kot kolenskem sklepu: ud je rahlo obrnjen navzven. Če ta položaj traja dlje časa, se lahko oblikuje kontraktura fleksionega sklepa.

Nato, približno 48–96 ur od nastopa akutnega osteomielitisa, prizadeta okončina oteče. Sčasoma se edem razširi na druga tkiva. Koža nad patološkim žariščem postane napeta, gosta. To močno vpliva na splošno počutje. Hud potek patologije lahko spremlja širjenje bolezenskega procesa na druge kosti.

Lokalni simptomi akutnega hematogenega osteomielitisa

Akutni hematogeni osteomielitis se začne z ostrim povišanjem temperature. Hkrati se na območju patološkega žarišča pojavi bolečina. Oboleli ud izgubi sposobnost gibanja, bolnik ga poskuša prisilno zavzeti. Omejeno območje oteče, koža postane pastozna, pri palpaciji se opazi lokalno povišanje temperature. V kratkem času otečeno območje postane rdeče, opazimo nihanje.

Mikroosteoperforacija potrdi prisotnost intraosealnega povečanega tlaka, kar omogoča postavitev diagnoze tudi ob odsotnosti gnojnih mas v votlini kostnega mozga ali pod periostom. V nekaterih primerih je primerno izvesti diagnostično punkcijo kosti z nadaljnjo citologijo pridobljenega materiala.

Krvne preiskave kažejo levkocitozo in premik formule v levo ter toksično granularnost nevtrofilcev. Sedimentacija eritrocitov je znatno povečana in to povečanje je stabilno. Spremenjen je tudi beljakovinski spekter krvi: prisotna je disproteinemija, povečane globulinske frakcije, hipoalbuminemija. Dolgotrajni osteomielitis spremlja anemija, povezana s toksično depresijo cerebrospinalne hrbtenjače.

Narava bolečine pri akutnem hematogenem osteomielitisu

Bolečina pri akutnem hematogenem osteomielitisu:

• Močan;
• Tumescent;
• Stopnjuje se s palpacijo in tapkanjem po patološkem območju;
• Čez nekaj časa postanejo izjemno ostri, neznosni, s takojšnjim poslabšanjem ob najmanjšem gibanju.

Zaradi hude bolečine bolnik zavzame prisilni položaj, ne more ne jesti ne spati, postane razdražljiv. Če se ne nudi pomoč, obstaja možnost duševne zmedenosti, delirija in halucinacij.

Klasifikacija

Glede na potek bolezni ločimo akutni in kronični osteomielitis.

Mehanizem razvoja patologije se odraža tudi v klasifikaciji:

• Endogeni osteomielitis (hematogeni);
• Eksogeni (zaradi travme, kirurškega posega, strelne rane itd.);
• Nevrogeni (kontaktno-kompresijski).

Glede na klinično fazo ločimo med:

• Akutni osteomielitis (traja do 14-21 dni);
• Subakutno (do 22-28 dni);
• Kronično (več kot 28 dni).

Atipične oblike bolezni predstavljajo Brodyjev absces, albuminozni osteomielitis Ollier, sklerozirajoči osteomielitis Garre.

Glede na klinično sliko akutni hematogeni osteomielitis poteka skozi naslednje faze:

1. Bolnikovo počutje se poslabša, izguba apetita, nepojasnjena apatija.
2. Pojavi se nespečnost, vročina, možni so pojavi dispepsije.
3. Po približno 24 urah temperatura doseže visoke ravni (približno 39 °C).
4. Zastrupitev se stopnjuje, koža postane bleda do modrikasta. Bolečina je izrazita, akutna, aktivni gibi so odsotni, pasivni gibi so močno omejeni.

Ko patološko žarišče prebije, koža postane hiperemična, bolnikovo stanje se nekoliko izboljša. Možen je nastanek več kostnih žarišč - približno 1-2 tedna po pojavu primarnega žarišča.

Obrazci

Glede na območje lokalizacije patološkega žarišča je akutni gnojni hematogeni osteomielitis epifizen, metafizen, diafizen, z lezijami gobastih, ploščatih in kratkih kosti. Simptomatologija in posebnosti zdravljenja patološkega procesa so odvisne tako od starosti in splošnega zdravstvenega stanja bolnika kot od lokacije vnetnega območja. Metafize in diafize dolgih cevastih kosti so prizadete predvsem v predšolski in nižji šolski dobi. Slika patologije je večplastna in tesno povezana z dejavniki, kot sta stanje imunosti in virulenca patogenega mikroorganizma.

Lokalna oblika akutnega hematogenega osteomielitisa ni "čista", saj združuje tako lokalne kot splošne manifestacije, čeprav so lokalni znaki nekoliko prevladujoči. V predelu kosti je prisotna svetla, hripajoča bolečina, ki opozarja na intenzivno otekanje (koža je otekla, napeta). Pri tapkanju bolnik kaže jasen odziv na bolečino. Pri lokalni obliki je lahko motorična sposobnost nekaj časa ohranjena.

Patologija pretežno prizadene dolge cevaste kosti. Ploske in kratke kosti so veliko manj pogosto prizadete. V večini primerov so prizadete kosti:

• Stegnenica (do 40 % primerov);
• Golenica (približno 30 % primerov);
• Nadlahtnica (približno 10 %).

Veliko manj pogosto se težava pojavlja v kosteh stopala, medenice in zgornje čeljusti.

Akutni hematogeni osteomielitis dolgih cevastih kosti ima drugačno porazdelitev. Tako lahko govorimo o naslednjih različicah bolezni:

• Metadiafizni akutni hematogeni osteomielitis - prizadene metafizo in več kot 50 % diafize;
• Metaepifizni akutni hematogeni osteomielitis - prizadene metafizo in večino epifize;
• Metafizni osteomielitis - sega do roba epifize ali diafize;
• Totalni osteomielitis - prizadene diafizo in obe metafizi.

Septikopiemična oblika akutnega hematogenega osteomielitisa je še posebej pogosta različica bolezni, ki se kaže z akutnim razvojem sepse. Pri nekaterih bolnikih se opazi kratek prodromalni interval, za katerega so značilni občutek utrujenosti, šibkosti, glavobola. Temperatura se dvigne na 39 °C z znatnimi dnevnimi nihanji 1,5–2 °C. Bolečina na območju lezije se pojavi nekaj ur po začetku patološkega procesa. Sindrom bolečine je hripavega značaja, zanj je značilna visoka intenzivnost, bolnik ne more ne jesti ne spati, je nenehno v prisilnem položaju in se na vse mogoče načine izogiba dotiku prizadetega uda. Splošno počutje je izjemno slabo, obstajajo jasni znaki hude zastrupitve. Lokalne manifestacije se odkrivajo postopoma, bolečina se lokalizira šele drugi dan, vendar je reakcija na dotik prisotna skoraj takoj. Oteklina in lokalna slika postaneta izrazita šele tretji ali četrti dan. Če se ne zagotovi zdravniška pomoč, se območje edema dopolni z rdečico in nihanjem. To obliko pogosto spremljajo metastaze gnojno-infekcijskega procesa, z nastankom gnojnih žarišč v drugih tkivih in organih (kostnih strukturah, pljučih, ledvicah, jetrih).

Za toksično obliko akutnega hematogenega osteomielitisa (druga imena - strelovodni, adinamični) je značilen najhujši potek, s prevladujočimi splošnimi toksičnimi manifestacijami. Patologija se hitro razvija, hipertermija je ostra, hitro doseže visoke vrednosti 40-41 °C. Opažena je posebna resnost stanja, možne so motnje zavesti, blodnjavo-halucinacijske epizode. Prizadeta je srčna aktivnost: opazimo tahikardijo, šibko polnjenje pulza, pridušene srčne tone. Zaradi atipičnosti simptomatologije je to obliko pogosto težko diagnosticirati. Stanje bolnika je zelo hudo, kar v mnogih primerih onemogoča določitev primarnega vnetnega žarišča.

Zapleti in posledice

Zapleti akutnega hematogenega osteomielitisa so lokalni in splošni.

Med lokalnimi so najpogostejši:

• Deformacije, kostne okvare;
• Patološki zlomi;
• Nastanek lažnih sklepov;
• Ankiloza;
• Gnojni artritis, flegmoni;
• Osteomielitične razjede;
• Malignost stene fistule.

Možni pogosti zapleti:

• Septične razmere;
• Ledvična amiloidoza;
• Distrofija notranjih organov.

Najpogostejši zaplet je sepsa: njen razvoj se opazi v primeru poznih ali nepravilnih ukrepov zdravljenja.

Pojav gnojnega artritisa je posledica širjenja povzročitelja okužbe iz prizadete kosti skozi limfni sistem ali z gnojnim prebojem v sklepno votlino.

Patološki zlom kosti nastane zaradi uničenja prizadete kosti. V tem primeru se včasih oblikuje lažni sklep - patologija, za katero je značilna stabilna motnja kontinuitete in gibljivosti kostnega elementa, ki ni specifična za določen oddelek.

Epifizna in metafizna hematogena patologija lahko povzroči motnje rasti in hudo deformacijo (skrajšanje) kosti, kar je posledica neposredne lokacije žarišča v bližini rastne cone. [ 7 ]

Diagnostika akutni hematogeni osteomielitis

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb in anamneze.

Bolnik se pritožuje nad vročino, bolečino v prizadeti kosti, oslabljeno motorično funkcijo. V anamnezi so lahko znaki travme, kirurških posegov, pa tudi prisotnost drugih infekcijskih žarišč v telesu.

Med fizičnim pregledom opazimo povečano bolečino pri palpaciji in perkusiji, povišano temperaturo, hiperemijo in edem na območju projekcije patološkega žarišča.

Preiskave kažejo na prisotnost vnetnega procesa v telesu: v krvi je levkocitoza s premikom v levo, pa tudi povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov. V urinu so prisotne beljakovine, eritrociti in cilindri.

Instrumentalna diagnostika je predstavljena z naslednjimi preiskavami:

• Radiografija - določa sliko, značilno za akutni hematogeni osteomielitis. Vključuje: zamegljeno sliko kosti, fibrilacijo kostnih prečk in nato - izmenična območja redčenja in odebelitve kosti, odebelitev periosteuma. Radiološki znaki akutnega hematogenega osteomielitisa se odkrivajo postopoma, v 2-3 tednih od začetka bolezni. Najprej se odkrije odstop periosteuma z manifestacijami periostitisa. Nato se v metafizni coni oblikujejo območja redkega tkiva. Po 8-16 tednih se oblikujejo sekvestracije in votline.
• Radiološko diagnozo akutnega hematogenega osteomielitisa lahko dopolnimo s fistulografijo s kontrastom. Zahvaljujoč študiji se razkrije stopnja polnjenja kostnih votlin in okoliških mehkotkivnih struktur s kontrastnim sredstvom.
• Ultrazvok pomaga oceniti stopnjo širjenja vnetne reakcije v mehkih tkivih, odkriti sekvestracije in paraosealne gnojne žarišča.
• Angiografija se uporablja za identifikacijo avaskularnih segmentov kosti in za izključitev flebotromboze.

Za identifikacijo povzročitelja se izvede ločena bakteriološka preiskava. Večina bolnikov je izoliranih s Staphylococcus aureus, nekoliko redkeje s Pseudomonas bacillus ali Proteus, še redkeje z Enterobacteriaceae ali anaerobi. [ 8 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja med hematogenim in posttravmatskim osteomielitisom.

Hematogeno vnetje	Posttravmatsko vnetje
Pogosteje zbolijo	Pediatrični in mladostniški bolniki	Večinoma odrasli bolniki
Vrsta okužbe	Endogeno-hematogeni	Eksogeni
Etiološki dejavnik	Hematogena okužba	Travma v kombinaciji z okužbo
Dominantni patogen	Zlati stafilokok	Koki, Escherichia coli ali Pseudomonas, Proteus, mešana okužba
Reaktivno stanje	Močno povečanje reaktivnosti telesa	Normalna telesna reaktivnost
Morfološki dejavnik	Primarni osteomielitis	Sekundarni gnojni ostitis
Sekvestracija	Prave sekvestracije se pojavljajo skozi celoten patološki proces	Najprej se pojavijo psevdosekvestri, pravi kasneje
Zlom	Redko je	Prisoten kot osnovna patologija
Okužba sklepa	Gre za dokaj pogost pojav	Redko, le v primerih intraartikularnega zloma
Septični zapleti	Pogosto	Redko

Zdravljenje akutni hematogeni osteomielitis

Terapevtski ukrepi so nujni in kompleksni, vključujejo čim prejšen učinek na povzročitelja, preprečujejo septične zaplete in omejujejo lokalno žarišče okužbe. Pomembno je čim prej odpraviti zastrupitev, zmanjšati obremenitev vitalnih organov, optimizirati zaščitni potencial bolnika in ga pripraviti na prihajajoči kirurški poseg. [ 9 ]

Najprej je treba normalizirati telesno temperaturo in preprečiti razvoj toksemije, kar je še posebej pomembno pri otrocih. Uporabljamo fizikalne metode hlajenja, medicinsko širimo periferne žile (Drotaverin, Papaverin) in znižujemo temperaturo (dajemo 4% amidopirin v količini 0,1 ml/kg, 50% analgin v količini 0,1 ml na leto dojenčkovega življenja). Homeostazo korigiramo z intravensko infuzijo, da odpravimo hipovolemijo in stabiliziramo vodno-solno in kislinsko-bazno ravnovesje.

Infuzijsko zdravljenje se začne z dajanjem raztopine glukoze ter polimerov srednje in nizke molekulske mase z razstrupljevalno sposobnostjo (Reopoliglukin, Hemodez itd.), pa tudi beljakovinskih raztopin (nativne plazme, albumina, krvi). Volumen tekočine se dopolni z raztopinami elektrolitov. Popravek acidotičnega stanja se izvede z dajanjem 4% natrijevega bikarbonata ali Trisamina. Pri hudi zastrupitvi z dispepsijo in hipokaliemijo se da kalijev klorid. Če je potrebno uporabiti posebne tehnike, se izvede hemosorpcija - zunajtelesno čiščenje krvi.

Najbolj zapleteni bolniki so podvrženi izmenjalni transfuziji z nadomestitvijo 1,5-2 volumnov krvi v krvnem obtoku. Uporablja se tudi forsirana diureza s povečanjem obremenitve z vodo s 5% raztopino glukoze, Ringer-Lockovo raztopino in nadaljnjim dajanjem manitola in Lasixa.

Nekateri bolniki uspešno izvajajo plazmaferezo, uporabljajo zaviralce proteolize (Trasylol, Contrical). Za odpravo sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije se intravensko daje heparin v količini 1--=150 enot na kg v 6 urah (ne prej kot 12 ur po operaciji). Za zmanjšanje prepustnosti kapilar se uporabljajo vitamin C, rutin in zdravila, ki vsebujejo kalcij.

Za aktivacijo presnove so predpisani pentoksol, metiluracil, kalijev orotat. Imunoterapevtski ukrepi vključujejo infuzijo hiperimunske antistafilokokne plazme, stafilokoknega cepiva in hiperimunskega antistafilokoknega γ-globulina.

Obvezno je zagotoviti parenteralno prehrano, izračunano ob upoštevanju priporočene kalorične vrednosti in ravnovesja beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov. Če je mogoče, bolnika postopoma prevedemo na normalno prehrano.

Antibiotična terapija se izvaja sočasno z infuzijami (intravensko, intramuskularno), pa tudi intraosealno (v prizadeto kost). Pred identifikacijo povzročitelja se brez izgubljanja časa intravensko dajejo visoki odmerki natrijeve soli penicilina. Intraosealna aplikacija vključuje uporabo antibiotikov s širokim spektrom delovanja.

48 ur po oceni bakterijskih testov se, odvisno od odpornosti, da intraosealna injekcija: cefalosporinski pripravki, gentamicin, klaforan itd. Možna je dodatna injekcija 5–10 milijonov enot penicilina z 20 ml 0,25 % novokaina v femoralno arterijo.

Priprave za intraosealno injiciranje so predhodno ohlajene na +20 °C.

Lokalno zdravljenje akutnega hematogenega osteomielitisa

Glavni namen lokalnega zdravljenja je zmanjšanje visokega intraosealnega tlaka in preprečevanje nadaljnjega širjenja patološkega procesa. Periostomijo dopolnjujejo specifične mikroskopske trepanacije, ki omogočajo drenažo votline brez motenja kostne strukture.

Tehnika vključuje naslednje manipulacije:

• Rezanje kože in PJC na območju največje bolečine;
• Ločitev mišic vzdolž vlaken;
• Odprtje periostealne flegmone in v njeni odsotnosti - disekcija periosteuma;
• Izvedba perforacijskih lukenj s posebnimi rezkarji, z iglo, nameščeno v središču za intraosealno antibiotično terapijo;
• Mavčna opornica.

Pri popolnih kostnih lezijah se zgoraj navedeni posegi izvajajo na dveh metafiznih področjih. V pooperativni fazi se pacient dnevno oblači in pregleduje, po potrebi pa se izvede tudi revizija rane. Pregleda se tudi celoten skeletni sistem za pravočasno ugotavljanje verjetnih sekundarno okuženih žarišč. Če se takšna žarišča najdejo, se izvede punkcija kosti z meritvami temperature in tlaka.

Fizioterapijo je mogoče uporabiti, ko se akutni vnetni proces umiri. Predpisana je elektroforeza antibakterijskih zdravil, UVA in ultravisokofrekvenčna terapija.

Približno mesec dni kasneje se opravi kontrolna rentgenska slika in oceni dinamika zdravljenja.

Kirurško zdravljenje akutnega hematogenega osteomielitisa

Kirurški poseg pri hematogenem osteomielitisu je predpisan v prisotnosti:

• Sekvestracija;
• Osteomielitična kostna votlina;
• Fistule ali razjede;
• Spremembe parenhimskih organov (zaradi osteomielitisa);
• Lokalizirane malignosti.

Kirurški poseg za akutni hematogeni osteomielitis je lahko radikalen, konvencionalno radikalen in rekonstruktivni.

Radikalni posegi vključujejo naslednje:

• Marginalna resekcija prizadetega kostnega segmenta;
• Končna resekcija dela dolge kosti pri zapletenem travmatskem osteomielitisu;
• Segmentna resekcija dela dolge kosti;
• Disartikulacija ali odstranitev segmenta s prizadeto kostjo.

Pogojno radikalizirane intervencije vključujejo naslednje:

• Fistulosekvestrektomija - vključuje izrezovanje fistulnih kanalov v povezavi s sekvestracijo kosti;
• Sekvestrnekrektomija - je sestavljena iz resekcije sekvestracij iz zgoščene škatle po trepanaciji kosti ali odstranitve kostne votline v obliki navikularne sploščitve;
• Fistulosekvestrnekrektomija (drugo ime: razširjena nekrektomija) - vključuje izrezovanje dela nekroze, sekvestra, granulacije, fistule ali brazgotinskega tkiva znotraj zdravih struktur;
• Trepanacija dolge cevaste kosti s sekvestrnekrektomijo se izvede za dostop do zgoščene škatle v kanalu kostnega mozga z nadaljnjim ponovnim vzpostavitvijo njene prehodnosti;
• Odstranitev osteomielitičnega žarišča, ki ji sledi bilokalna perkutana kompresijsko-distrakcijska osteosinteza za nadomestitev kostne napake.

Restavrativni posegi vključujejo nadomestitev izrazitih tkivnih napak in so lahko naslednji:

• Plastika mehkih tkiv (premestitev lopute);
• Plastična zamenjava z vaskulariziranim tkivom;
• Kombinirane tehnike;
• Polnjenje preostale votline;
• Plastika kostnih votlin s tkivi, ki se hranijo s krvjo (npr. mioplastika);
• Nadomestna operacija po Ilizarovljevi metodi, ekstraaksialna osteosinteza.

Preprečevanje

Preprečevanje obsega zgodnjo diagnozo, pravočasno hospitalizacijo, zagotavljanje popolne terapevtske in kirurške oskrbe bolnikov s kakršnimi koli infekcijsko-vnetnimi procesi. Po potrebi se predpišejo tečaji antibiotične terapije, antistafilokokna plazma in imunizacija s stafilokoknim anatoksinom, avtovakcinacija, stimulacija funkcij retikuloendotelijskega sistema. Obvezno je izključiti možnost agresivnega vpliva provocirajočih dejavnikov, kot so nenadna sprememba temperature okolja (hipotermija, pregrevanje), travma itd.

Razvoju akutnega hematogenega osteomielitisa se lahko izognemo z izogibanjem vplivu potencialno neugodnih dejavnikov. Na primer, govorimo o sočasnih infekcijskih procesih, stresnih situacijah, prekomerni telesni aktivnosti, dejavnikih prekomernega mraza ali vročine.

Pogosti terapevtski posegi vključujejo:

• Vodenje zdravega načina življenja;
• Polna, raznolika in kakovostna prehrana;
• Izogibanje stresnim situacijam;
• Redna podpora imunskemu sistemu;
• Pravočasna sanacija nalezljivih žarišč;
• Pravočasno iskanje zdravniške pomoči pri poškodbah, travmah, ranah.

Pomembno vlogo igra in se izogibajte samozdravljenju: pri razvoju patoloških procesov, s poškodbami (tako zaprtimi kot odprtimi), so posvetovanja z zdravniki obvezna.

Napoved

Vsi bolniki, ki so preboleli akutni hematogeni osteomielitis, morajo biti nujno vpisani v ambulanto. To je potrebno za pravočasno odkrivanje ponovitve bolezni (poslabšanja), oceno rezultatov terapije in preventivno antibiotično terapijo (na primer v najbolj "nevarnih" obdobjih - spomladi in jeseni). Oseba, ki je zbolela za to boleznijo, mora vsaj dvakrat letno obiskati svojega osebnega zdravnika.

Od prvega dne po operaciji hematogenega osteomielitisa bolnik postopoma povečuje motorično aktivnost:

• Dovolite obračanje znotraj meja postelje;
• Izvajajte dihalne vaje (statične in dinamične vaje);
• Priporočljivo je dvigovanje trupa med držanjem za vzmetenje nad posteljo.

Za pospešitev rehabilitacije, izboljšanje trofičnih in presnovnih procesov so predpisani fizikalni postopki - zlasti magnetoterapija in UVB. Terapevtski potek fizioterapije lahko vključuje od pet do deset postopkov.

Na splošno ima akutni hematogeni osteomielitis pogojno ugodno prognozo. Možnosti bolnika za okrevanje in popolno obnovitev funkcionalnosti mišično-skeletnih mehanizmov so odvisne od stopnje patološkega procesa in uspešnosti izbrane terapije ter od pravočasnosti in radikalnosti kirurškega zdravljenja.

Seznam avtoritativnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem akutnega hematogenega osteomielitisa

1. "Okužbe kosti in sklepov: od mikrobiologije do diagnostike in zdravljenja" - avtorja: W. Zimmerli, ME Corti (Leto: 2015)
2. "Osteomielitis: diagnoza, zdravljenje in prognoza" - avtor Mahmut Nedim Doral (leto: 2012)
3. "Otroške osteoartikularne okužbe" - avtorja Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (Leto: 2017)
4. "Osteomielitis: dejavniki tveganja, diagnoza in možnosti zdravljenja" - avtor Thore Zantop (leto: 2016)
5. »Osteomielitis – medicinski slovar, bibliografija in komentirani raziskovalni vodnik po internetnih referencah« – založba Icon Health Publications (leto: 2004)
6. "Osteomielitis: simptomi, vzroki in zdravljenje" - avtor Alton Carr (leto: 2012)
7. "Napredek v raziskavah osteomielitisa" - avtor Carlos A. Leonard (leto: 2007)
8. "Okužbe kosti in sklepov: od bakteriologije do diagnostike in zdravljenja" - avtor Andreas F. Mavrogenis (leto: 2018)
9. "Priročnik za klinične mikrobiološke postopke, 1. zvezek", avtorice Amy L. Leber (leto: 2016)
10. "Osteomielitis: novi vpogledi za zdravstvene delavce: izdaja 2012" - avtor Q. Ashton Acton (leto: 2012)

Literatura

Kotelnikov, GP Travmatologija / uredila Kotelnikov GP, Mironov SP - Moskva: GEOTAR-Media, 2018.