Akutni hematogeni osteomielitis

Ena najbolj smrtno nevarnih variant kirurške okužbe je akutni hematogeni osteomielitis. Ta patologija se pojavlja predvsem pri otrocih, čeprav lahko odrasli zbolijo tudi zaradi travmatičnih poškodb (strelne rane, pooperativni zapleti itd.). Patologija je gnojni intraosalni proces, ki ga povzroča okužba, ki vstopi v krvni obtok.[1]

Epidemiologija

Pri gnojnem hematogenem osteomielitisu pride do gnojnega vnetnega procesa v kosti. Vključuje medularne strukture, periost in kompaktno kostno tkivo. Včasih bolezen postane posledica širjenja gnojne reakcije na kostno tkivo iz bližnjih organov in tkiv. Takšen razvoj je značilen za odontogeni osteomielitis, ki ga povzroča zobni karies, za osteomielitis reber, povezan z empiemom plevre, za osteomielitis falange, ki ga povzroča panaricia itd.

V veliki večini primerov je povzročitelj Staphylococcus aureus ali njegove kombinacije z drugimi patogeni - zlasti s Proteusom ali Pseudomonas bacillus.

Akutni hematogeni osteomielitis velja za pretežno pediatrično patologijo. Glavni odstotek bolnikov (več kot 95%) so otroci predšolske in osnovnošolske starosti. Razlog za to selektivnost je preprost in je povezan s starostnimi anatomskimi značilnostmi trofičnosti in strukture kosti, in sicer:

• močan razvoj krvnožilnega omrežja;
• Epifizna, metafizna in diafizna avtonomija oskrbe s krvjo;
• veliko število majhnih žilnih vej, ki tečejo vzdolž radialne poti skozi epifizni hrustanec do osifikacijskega jedra.

Metafizalna cirkulacijska mreža se oblikuje pri otrocih, starejših od 2 let, do takrat pa prevladuje epifizna mreža. Te mreže obstajajo ločeno druga od druge, vendar so povezane z anastomozami. Nastanek skupnega žilnega sistema se pojavi, ko epifizno rastno območje okosteni. Pri bolnikih, starih 2-3 leta, so prizadeti metaepifizni predeli, pri starejših pa je prizadeta predvsem diafiza.

Akutni hematogeni osteomielitis se pogosteje diagnosticira pri otrocih, starih 7-15 let, pri dečkih - trikrat pogosteje kot pri deklicah. Zboli lahko tudi odrasel človek, vendar je to veliko redkeje.

Razvoj patologije pri novorojenčkih je pogosto povezan z okužbo popkovne rane.[2]

Vzroki Akutni hematogeni osteomielitis.

Pogost vzrok za nastanek tako resne patologije, kot je akutni hematogeni osteomielitis, je prodiranje patogenov v kostni mozeg, kar povzroči razvoj gnojne reakcije. Žarišča okužbe, iz katerih se patogeni širijo po krvnem obtoku in pridejo v kost, lahko postanejo vnetje srednjega ušesa, tonzilitis (gnojni), furunculoza, gnojne rane. In patologija se ne pojavi takoj po primarni okužbi: lahko minejo meseci in celo leta.

Glavni povzročitelj akutnega hematogenega osteomielitisa je Staphylococcus aureus: najdemo ga pri približno osmih od desetih bolnikov. V nekaterih primerih gre za kombinirano okužbo, vključno z bacilom Proteus in Synegnaeus.

Intenzivnost vnetnega procesa je v veliki meri povezana s posebnostmi strukture kosti. Vnetna reakcija se razvije v medularni strukturi, obdani s togim okoljem gostejših kortikalnih sten. V takšnih okoliščinah ni možnosti zmanjšanja tkivnega pritiska s širjenjem vnetega področja, zato se reakcija nezadržno širi izven meja primarne cone skozi žilno mrežo in Haversove kanale.

Od trenutka nastanka patološkega žarišča lahko osteomielitis obravnavamo kot potencialno septični proces, ki vključuje faze presepse in sepse.[3]

Dejavniki tveganja

Velika večina primerov akutnega hematogenega osteomielitisa se pojavi pri otrocih in mladostnikih ter na splošno pri bolnikih s šibko imunsko obrambo. Skupine tveganja vključujejo naslednje kategorije:

• predšolski in osnovnošolski otroci;
• Starejše osebe (nad šestdeset let);
• bolniki s prirojeno ali pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo;
• bolniki s septičnimi stanji;
• bolniki z rakom;
• bolniki s kroničnimi infekcijsko-vnetnimi patologijami.

Vsi notranji viri bakterijske invazije se lahko razvrstijo kot provocirni dejavniki. To je lahko zobni karies, tonzilitis (zlasti gnojni), nedrenirana žarišča vnetja, pa tudi različna premorbidna stanja. Pomembno vlogo igra alergijska nagnjenost telesa, padec imunosti kot posledica hkratnega dajanja več profilaktičnih cepiv, pa tudi travme, hipotermije, stresnih situacij.[4]

Patogeneza

Patogenetski mehanizem nastanka akutnega hematogenega osteomielitisa do danes ni bil dovolj raziskan. Domnevno so glavni dejavniki patogeneze:

• prisotnost povzročitelja okužbe v telesu;
• individualna anatomija kosti;
• resen imunski kompromis.

Značilnost vnetnega odziva pri akutnem hematogenem osteomielitisu je njegova omejitev v trdo kostno cev, kar povzroči močno stiskanje žilnega omrežja. Sindrom bolečine postane posledica povečanega pritiska v medularnem prostoru. Indikator hipertenzije je lahko do 300-500 mm Hg (norma za zdravega otroka je od 60 do 100 mm Hg).

Če se patologija ne odkrije na stopnji vnetnega procesa v kanalu kostnega mozga, se četrti ali peti dan od začetka osteomielitisa začnejo gnojne mase širiti skozi Haversov in Volkmannov sistem v pokostnico, kot rezultat od katerih se postopoma razsloji.

Do osmega ali desetega dne gnojne mase skupaj s produkti razpada še naprej delaminirajo pokostnico, nato pa pride do preboja gnoja v strukture mehkega tkiva. To vodi do nastanka medmišičnega in podkožnega flegmona. To stanje imenujemo zanemarjena bolezen: zdravljenje pozno diagnosticiranega akutnega hematogenega osteomielitisa je zapleteno in dolgotrajno.

Sindrom bolečine v večini primerov izgine v ozadju spontanega preboja subperiostealnega abscesa v bližnje strukture, ki ga spremlja močno zmanjšanje tlaka v medularnem prostoru.[5]

Simptomi Akutni hematogeni osteomielitis.

Simptomatologija je v določeni meri odvisna od oblike patološkega procesa, ki je lahko lokaliziran in generaliziran.

Pri lokalizirani obliki je bolečina huda, tumescentna in koncentrirana v predelu prizadete kosti. Dotik ali udarjanje okončine povzroča zelo neprijetne občutke, motorična aktivnost je močno omejena, koža na območju vnetja je vroča, rdečkasta, pogosto edematozna.

V generalizirani obliki se lokalne manifestacije kombinirajo s splošnimi. Znaki zastrupitve se povečajo, temperatura se dvigne, pojavi se mrzlica in prekomerno potenje. Z nadaljnjim širjenjem gnojnih žarišč se stanje izrazito poslabša. Možne so večkratne lezije kosti, razvoj gnojnega perikarditisa ali gnojne destruktivne pljučnice.

Pri lokalnem poteku akutnega hematogenega osteomielitisa prevladujejo lokalni znaki, ki pa niso edini: simptomi zastrupitve so prisotni v vsakem primeru. Med anketiranjem bolnika so nujno prisotne pritožbe o nezadovoljivem splošnem stanju, mrzlici, zvišani telesni temperaturi. Zunaj pozornost pritegne otekanje kože, njena bledica ali rdečina, vidna vaskulatura. Palpatorno se zazna naraščajoče boleče območje, pri poskusu tolkala postane bolečina še posebej svetla.[6]

Prvi znaki

Akutni hematogeni osteomielitis se začne nenadoma, pogosto - po travmi (tudi majhni) ali drugem provociralnem dejavniku (npr. Hipotermija).

Glavni in vztrajni znak patologije je bolečina v kosteh, ki se širi od boleče do posebej intenzivne. Bolečina človeku preprečuje spanje, ga naredi razdražljivega, živčnega. Praviloma se zelo neprijetni občutki razširijo na celotno prizadeto okončino, vendar je žarišče bolečine pogosto mogoče nezmotljivo prepoznati. Takšen sindrom bolečine je posledica povečanja intraosnega tlaka v ozadju naraščajočega vnetnega procesa v kosti. Omeniti velja, da je za bolečine v kosteh značilna konstantnost.

Naslednji glavni znak akutnega osteomielitisa je visoka temperatura. V začetni patološki fazi so lahko indikatorji v območju 37-38 ° C, vendar z razvojem generaliziranega osteomielitisa temperatura močno in enakomerno naraste na 39-41 ° C, včasih jo spremlja vročina. Hkrati z generalizirano hipertermijo pride do lokalnega zvišanja temperature na območju lezije.

Tretji začetni znak bolezni je funkcionalna motnja prizadetega uda. Pacient začne šepati, motorična aktivnost je močno omejena do popolne nemožnosti. Že rahlo premikanje prizadete okončine povzroči hudo bolečino, zaradi katere človek mora najti prisilni položaj z največjo možno sprostitvijo mišic. Predvsem pri prizadetosti kolka bolnik raje upogne nogo tako v kolčnem kot v kolenskem sklepu: ud je rahlo obrnjen navzven. Če ta položaj vztraja dlje časa, lahko nastane kontraktura fleksijskega sklepa.

Nato, približno 48-96 ur od začetka akutnega osteomielitisa, prizadeti ud oteče. Sčasoma se edem razširi na druga tkiva. Koža nad patološkim žariščem postane napeta, gosta. Močno vpliva na splošno počutje. Hudo patologijo lahko spremlja širjenje bolezni na druge kosti.

Lokalni simptomi akutnega hematogenega osteomielitisa

Akutni hematogeni osteomielitis se začne z močnim dvigom temperature. Hkrati se na območju patološkega žarišča pojavi bolečina. Obolela okončina izgubi sposobnost gibanja, pacient ji poskuša dati prisilni položaj. Omejeno območje nabrekne, koža pridobi pastoznost, pri palpaciji opazimo lokalno zvišanje temperature. V kratkem času oteklo območje postane rdeče, opazimo nihanje.

Mikroosteoperforacija potrjuje prisotnost intraosnega povečanega tlaka, kar omogoča postavitev diagnoze tudi v odsotnosti gnojnih mas v votlini kostnega mozga ali pod periostom. V nekaterih primerih je primerno opraviti diagnostično punkcijo kosti z nadaljnjo citologijo pridobljenega materiala.

Krvni testi kažejo levkocitozo in premik formule v levo ter toksično zrnatost nevtrofilcev. Hitrost sedimentacije eritrocitov je znatno povečana in to povečanje je stabilno. Spremenjen je tudi beljakovinski spekter krvi: pojavi se disproteinemija, povečane frakcije globulina, hipoalbuminemija. Dolgotrajen osteomielitis spremlja anemija, povezana s cerebrospinalno toksično depresijo.

Narava bolečine pri akutnem hematogenem osteomielitisu

Bolečina pri akutnem hematogenem osteomielitisu:

• močan;
• nabreknejo;
• intenzivira se s palpacijo in tapkanjem na patološkem območju;
• čez nekaj časa postanejo izjemno ostri, neznosni, s takojšnjim poslabšanjem ob najmanjšem gibu.

Zaradi hudega sindroma bolečine bolnik zavzame prisilni položaj, ne more ne jesti ne spati, postane razdražljiv. Če ni pomoči, obstaja možnost duševne zmedenosti, delirija in halucinacij.

Razvrstitev

Glede na potek ločimo akutni in kronični osteomielitis.

Mehanizem razvoja patologije se odraža tudi v klasifikaciji:

• Endogeni osteomielitis (hematogeni);
• eksogeni (kot posledica travme, kirurškega posega, strelne rane itd.);
• nevrogeni (kontaktno-kompresijski).

Glede na klinično stopnjo ločimo:

• Akutni osteomielitis (traja do 14-21 dni);
• Subakutno (do 22-28 dni);
• Kronična (več kot 28 dni).

Atipične oblike bolezni predstavljajo Brodyjev absces, albuminski osteomielitis Ollier, sklerozirajoči osteomielitis Garre.

Glede na klinično sliko gre akutni hematogeni osteomielitis skozi naslednje stopnje:

1. Pacientovo dobro počutje se poslabša, izguba apetita, nepojasnjena apatija.
2. Obstaja nespečnost, zvišana telesna temperatura, možni pojavi dispepsije.
3. Po približno 24 urah temperatura doseže visoke vrednosti (približno 39 °C).
4. Zastrupitev se poveča, koža postane bleda do modrikasta. Bolečina je izrazita, akutna, aktivni gibi so odsotni, pasivni gibi so močno omejeni.

Ko se patološko žarišče prebije, koža postane hiperemična, bolnikovo stanje se nekoliko izboljša. Možna je tvorba več kostnih žarišč - približno 1-2 tedna po pojavu primarnega žarišča.

Obrazci

Glede na področje lokalizacije patološkega žarišča akutnega gnojnega hematogenega osteomielitisa je epifizno, metafizno, diafizno, z lezijami gobastih, ravnih in kratkih kosti. Simptomatologija in posebnosti zdravljenja patološkega procesa so odvisne od starosti in splošnega zdravstvenega stanja bolnika ter od lokacije vnetnega območja. Metafize in diafize dolgih cevastih kosti so prizadete predvsem v predšolski in mlajši šolski dobi. Slika patologije je večplastna in tesno povezana z dejavniki, kot sta stanje imunosti in virulentnost patogenega mikroorganizma.

Lokalna oblika akutnega hematogenega osteomielitisa ni "čista", saj združuje lokalne in splošne manifestacije, čeprav lokalni znaki nekoliko prevladujejo. V predelu kosti je močna hreščajoča bolečina, opozarja na močno otekanje (koža je otekla, napeta). Pri tapkanju pacient pokaže jasen bolečinski odziv. Pri lokalni obliki je lahko nekaj časa ohranjena motorična sposobnost.

Patologija prizadene predvsem dolge cevaste kosti. Ploščate in kratke kosti so veliko redkeje prizadete. V večini primerov so prizadete kosti:

• stegnenica (do 40% primerov);
• Tibia (približno 30% primerov);
• humerus (približno 10%).

Precej redkeje je težava v kosteh stopala, medenice in zgornje čeljusti.

Akutni hematogeni osteomielitis dolgih cevastih kosti ima drugačno porazdelitev. Tako lahko govorimo o naslednjih različicah bolezni:

• Metadiafizni akutni hematogeni osteomielitis - prizadene metafizo in več kot 50% diafize;
• metaepifizni akutni hematogeni osteomielitis - prizadene metafizo in večji del epifize;
• Metafizalni osteomielitis - sega do roba epifize ali diafize;
• Totalni osteomielitis - prizadene diafizo in obe metafizi.

Septikopiemična oblika akutnega hematogenega osteomielitisa je še posebej pogosta različica bolezni, ki se kaže z akutnim razvojem sepse. Pri nekaterih bolnikih opazimo majhen prodromalni interval, za katerega je značilen občutek utrujenosti, šibkosti, bolečine v glavi. Temperatura se dvigne na 39°C, z izrazitimi dnevnimi nihanji 1,5-2°C. Bolečina na območju lezije se pojavi nekaj ur po začetku patološkega procesa. Sindrom bolečine ima hrapav značaj, za katerega je značilna visoka intenzivnost, bolnik ne more niti jesti niti spati, je nenehno v prisilnem položaju, na vse možne načine se izogiba kakršnemu koli dotiku prizadetega uda. Splošno počutje je izrazito slabo, prisotni so jasni znaki hude zastrupitve. Lokalne manifestacije se odkrijejo postopoma, bolečina se lokalizira šele drugi dan, vendar se reakcija na dotik pojavi skoraj takoj. Oteklina in lokalna slika postaneta izrazita šele tretji ali četrti dan. Če zdravniške pomoči ni, se območje edema dopolni z rdečico in nihanjem. To obliko pogosto spremljajo metastaze gnojno-infekcijskega procesa z nastankom gnojnih žarišč v drugih tkivih in organih (kostne strukture, pljuča, ledvice, jetra).

Za toksično obliko akutnega hematogenega osteomielitisa (druga imena - strela, adinamični) je značilen najhujši potek, s prevladujočimi splošnimi toksičnimi manifestacijami. Patologija se hitro razvija, hipertermija je ostra, hitro doseže visoke vrednosti 40-41 ° C. Obstaja posebna resnost stanja, možna motnja zavesti, blodnjavo-halucinatorne epizode. Prizadeta je srčna aktivnost: tahikardija, šibko polnjenje pulza, pridušeni srčni toni. Zaradi atipičnosti simptomatologije je to obliko pogosto težko diagnosticirati. Stanje bolnika je zelo hudo, kar v mnogih primerih onemogoča določitev primarnega žarišča vnetja.

Zapleti in posledice

Zapleti akutnega hematogenega osteomielitisa so lokalni in splošni.

Med lokalnimi so najpogostejši:

• deformacije, okvare kosti;
• patološki zlomi;
• nastanek lažnih sklepov;
• ankiloza;
• gnojni artritis, flegmone;
• osteomielitične razjede;
• malignost stene fistule.

Možni pogosti zapleti:

• septične razmere;
• amiloidoza ledvic;
• distrofija notranjih organov.

Najpogostejši zaplet je sepsa: njen razvoj je opažen v primeru zapoznelega ali nepravilnega zdravljenja.

Pojav gnojnega artritisa je posledica širjenja povzročitelja okužbe iz prizadete kosti skozi limfni sistem ali s prodiranjem gnoja v sklepno votlino.

Patološki zlom kosti nastane zaradi uničenja prizadete kosti. V tem primeru se včasih oblikuje lažni sklep - patologija, za katero je značilna stabilna motnja kontinuitete in mobilnosti kostnega elementa, ki ni značilna za določen oddelek.

Epifizna in metafizna hematogena patologija lahko povzroči motnjo rasti in močno deformacijo (skrajšanje) kosti, kar je posledica neposredne lokacije žarišča v bližini območja rasti.[7]

Diagnostika Akutni hematogeni osteomielitis.

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb in anamnezo.

Bolnik se pritožuje zaradi povišane telesne temperature, bolečine v prizadeti kosti, motnje motorične funkcije. V anamnezi so lahko znaki travme, kirurških posegov, pa tudi prisotnost drugih infekcijskih žarišč v telesu.

Med fizičnim pregledom opazimo povečano bolečino pri palpaciji in tolkanju, zvišano temperaturo, hiperemijo in edem na območju projekcije patološkega žarišča.

Testi kažejo na prisotnost vnetnega procesa v telesu: v krvi je levkocitoza s premikom v levo, pa tudi povečana hitrost sedimentacije eritrocitov. V urinu so prisotne beljakovine, eritrociti in cilindri.

Instrumentalno diagnostiko predstavljajo naslednje preiskave:

• Radiografija - določa sliko, značilno za akutni hematogeni osteomielitis. Vključuje: zamegljeno podobo kosti, fibrilacijo kostnih prečk in posledično - izmenjujoče se cone redčenja in odebelitve kosti, odebelitev periosta. Rentgenski znaki akutnega hematogenega osteomielitisa se odkrijejo postopoma, v 2-3 tednih od začetka bolezni. Najprej se odkrije odstop periosteuma z manifestacijami periostitisa. Nato se v območju metafize oblikujejo območja redkega tkiva. Po 8-16 tednih se oblikujejo sekvestri in votline.
• Radiološko diagnozo akutnega hematogenega osteomielitisa lahko dopolnimo s fistulografijo s kontrastom. Zahvaljujoč študiji se razkrije stopnja polnjenja kostnih votlin in okoliških struktur mehkega tkiva s kontrastnim sredstvom.
• Ultrazvok pomaga oceniti stopnjo širjenja vnetne reakcije v mehkih tkivih, odkriti sekvestre in paraosalne gnojne žarišča.
• Angiografija se uporablja za identifikacijo avaskularnih segmentov kosti in za izključitev flebotromboze.

Za identifikacijo povzročitelja se izvede ločena bakteriološka študija. Največ bolnikov je izoliranih s Staphylococcus aureus, nekoliko redkeje s Pseudomonas bacillus ali Proteus, še redkeje z Enterobacteriaceae ali anaerobi.[8]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja med hematogenim in posttravmatskim osteomielitisom.

	Hematogeno vnetje	Posttravmatsko vnetje
Pogosteje zbolijo	Pediatrični bolniki in mladostniki	Večinoma odrasli bolniki
Vrsta okužbe	Endogeno-hematogeni	Eksogeni
Etiološki dejavnik	Hematogena okužba	Travma v kombinaciji z okužbo
Dominantni patogen	Zlati stafilokok	Cocci, Escherichia coli ali Pseudomonas, Proteus, mešana okužba
Reaktivno stanje	Močno povečanje reaktivnosti telesa	Normalna reaktivnost telesa
Morfološki dejavnik	Primarni osteomielitis	Sekundarni gnojni ostitis
Sekvestracija	Prave sekvestracije se pojavljajo v celotnem patološkem procesu	Najprej nastanejo psevdosekvestri, pravi kasneje
Zlom	To je redko	Prisoten kot osnovna patologija
Okužba sklepa	To je dokaj pogost pojav	Redko, le v primerih intraartikularnega zloma
Septični zapleti	Pogosto	Redko

Zdravljenje Akutni hematogeni osteomielitis.

Terapevtski ukrepi so nujni in kompleksni, vključujejo čimprejšnje delovanje na povzročitelja, preprečevanje septičnih zapletov in omejitev lokalnega žarišča okužbe. Pomembno je čim prej odpraviti zastrupitev, zmanjšati obremenitev vitalnih organov, optimizirati zaščitni potencial pacienta in ga pripraviti na prihajajoči kirurški poseg.[9]

Najprej je treba normalizirati telesno temperaturo in preprečiti razvoj toksemije, kar je še posebej pomembno pri otrocih. Uporabite fizikalne metode hlajenja, medicinsko razširite periferne žile (drotaverin, papaverin) in znižajte temperaturo (dajanje 4% amidopirina v količini 0,1 ml / kg, 50% analgina v količini 0,1 ml na leto življenja otroka). Homeostazo popravimo z intravensko infuzijo, da odpravimo hipovolemijo in stabiliziramo vodno-solno in kislinsko-bazično ravnovesje.

Infuzijsko terapijo začnemo z dajanjem raztopine glukoze in polimerov srednje in nizke molekulske mase z razstrupljevalno sposobnostjo (Reopoliglukin, Hemodez itd.) ter beljakovinskih raztopin (nativna plazma, albumin, kri). Volumen tekočine se dopolnjuje z raztopinami elektrolitov. Korekcija acidoze se izvede z dajanjem 4% natrijevega bikarbonata ali trisamina. Pri hudi zastrupitvi z dispepsijo in hipokalemijo dajemo kalijev klorid. Če je potrebno uporabiti posebne tehnike, se izvaja hemosorpcija - ekstrakorporalno čiščenje krvi.

Najbolj zapleteni bolniki so predmet izmenjave transfuzije z zamenjavo 1,5-2 volumnov krvi v obtoku. Uporabljamo tudi prisilno diurezo s povečanjem vodne obremenitve s 5% raztopino glukoze, raztopino Ringer-Locke in nadaljnjim dajanjem Manitola in Lasixa.

Nekateri bolniki uspešno izvajajo plazmaferezo, uporabljajo zaviralce proteolize (Trasylol, Contrical). Za odpravo sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije intravensko dajemo heparin v količini 1--=150 enot na kg v 6 urah (ne prej kot 12 ur po operaciji). Za zmanjšanje prepustnosti kapilar se uporabljajo vitamin C, rutin in zdravila, ki vsebujejo kalcij.

Za aktiviranje metabolizma so predpisani pentoksol, metiluracil, kalijev orotat. Imunoterapevtski ukrepi vključujejo infuzijo hiperimunske antistafilokokne plazme, stafilokoknega cepiva in hiperimunskega antistafilokoknega γ-globulina.

Obvezno je zagotoviti parenteralno prehrano, izračunano ob upoštevanju priporočene vsebnosti kalorij in ravnovesja beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov. Če je mogoče, se bolnik postopoma prenese na običajno prehrano.

Antibiotikoterapijo izvajamo sočasno z infuzijami (intravenozno, intramuskularno) in intraosalno (v prizadeto kost). Pred identifikacijo povzročitelja, ne da bi izgubljali čas, se intravensko daje natrijeva sol penicilina v velikih odmerkih. Intraosealno dajanje vključuje uporabo antibiotikov s širokim spektrom delovanja.

48 ur po oceni bakterijskih testov damo intraosalno injekcijo, odvisno od rezistence: cefalosporinski pripravki, Gentamicin, Claforan itd. Možna je dodatna injekcija 5-10 milijonov enot penicilina z 20 ml 0,25% novokaina v femoralno arterijo.

Pripravki za intraosalno injiciranje se predhodno ohladijo na +20°C.

Lokalno zdravljenje akutnega hematogenega osteomielitisa

Bistvo lokalnega zdravljenja je zmanjšati visok intraosalni tlak in preprečiti nadaljnje širjenje patološkega procesa. Periostomo dopolnjujejo posebne mikroskopske trepanacije, ki omogočajo drenažo votline brez motenj v strukturi kosti.

Tehnika vključuje naslednje manipulacije:

• rezanje kože in PJC nad območjem največje bolečine;
• ločevanje mišic vzdolž vlaken;
• odpiranje flegmona pokostnice in v njegovi odsotnosti - disekcija pokostnice;
• izvedba perforacijskih lukenj s posebnimi rezkarji z iglo, nameščeno v središču za intraosalno antibiotično terapijo;
• mavčna opornica.

Pri totalnih lezijah kosti se zgornje manipulacije izvajajo na dveh metafiznih področjih. V pooperativnem obdobju bolnika vsakodnevno oblečemo in pregledujemo, po potrebi opravimo revizijo rane. Pregleda se tudi celoten skeletni sistem za pravočasno določitev verjetnih sekundarno okuženih žarišč. Če najdemo takšna žarišča, se opravi punkcija kosti z meritvami temperature in tlaka.

Fizioterapijo lahko uporabimo, ko se akutni vnetni proces umiri. Predpisana je elektroforeza antibakterijskih zdravil, UVA, ultravisokofrekvenčna terapija.

Približno mesec dni kasneje se opravi kontrolna radiografija in oceni dinamika zdravljenja.

Kirurško zdravljenje akutnega hematogenega osteomielitisa

Kirurški poseg pri hematogenem osteomielitisu je predpisan v prisotnosti:

• sekvestracija;
• osteomielitična kostna votlina;
• fistule ali razjede;
• spremembe v parenhimskih organih (zaradi osteomielitisa);
• lokalizirane malignosti.

Operacija akutnega hematogenega osteomielitisa je lahko radikalna, konvencionalno radikalna in rekonstruktivna.

Radikalni posegi vključujejo:

• marginalna resekcija prizadetega segmenta kosti;
• Končna resekcija dela dolge kosti pri zapletenem travmatskem osteomielitisu;
• segmentna resekcija dela dolge kosti;
• dezartikulacija ali odstranitev segmenta s prizadeto kostjo.

Pogojno radikalizirane intervencije vključujejo naslednje:

• Fistulosekvestrektomija - vključuje izrez kanalov fistule v povezavi s kostnimi sekvestracijami;
• Sekvestrnekrektomija - sestoji iz resekcije sekvestracij iz zgoščene škatle po trepanaciji kosti ali odstranitve kostne votline v obliki navikularne izravnave;
• Fistulosekvestrnakrektomija (drugo ime: razširjena nekrektomija) - vključuje izrez dela nekroze, sekvestra, granulacije, fistule ali brazgotinskega tkiva znotraj zdravih struktur;
• Trepanacija dolge cevaste kosti s sekvestrnekrektomijo se izvaja za dostop do stisnjene škatle v kanalu kostnega mozga z nadaljnjo obnovitvijo njegove prehodnosti;
• odstranitev osteomielitičnega žarišča, ki ji sledi bilokalna perkutana kompresijsko-distrakcijska osteosinteza za nadomestitev kostnega defekta.

Obnovitveni posegi vključujejo nadomestitev izrazitih okvar tkiva in so lahko naslednji:

• Plastika mehkih tkiv (prenos z režnjem);
• plastična zamenjava z vaskulariziranim tkivom;
• kombinirane tehnike;
• polnjenje ostankov votline;
• Plastika kostnih votlin s krvnimi tkivi (npr. Mioplastika);
• nadomestna operacija po metodi Ilizarov, ekstraaksialna osteosinteza.

Preprečevanje

Preprečevanje je sestavljeno iz zgodnje diagnoze, pravočasne hospitalizacije, zagotavljanja popolne terapevtske in kirurške oskrbe bolnikov s kakršnimi koli infekcijsko-vnetnimi procesi. Po potrebi predpiše tečaje antibiotične terapije, antistafilokokno plazmo in imunizacijo s stafilokoknim anatoksinom, avtovakcinacijo, stimulacijo funkcij retikulo-endotelijskega sistema. Obvezno je izključiti možnost agresivnega vpliva provocirajočih dejavnikov, kot so ostra sprememba temperature okolja (hipotermija, pregrevanje), travma itd.

Izogibajte se razvoju akutnega hematogenega osteomielitisa, tako da se izognete vplivu potencialno neugodnih dejavnikov. Na primer, govorimo o interkurentnih infekcijskih procesih, stresnih situacijah, prekomerni telesni aktivnosti, dejavnikih prekomernega mraza ali vročine.

Pogosti terapevtski posegi vključujejo:

• vodenje zdravega načina življenja;
• polna, raznolika in kakovostna prehrana;
• izogibanje stresnim situacijam;
• redna imunska podpora;
• pravočasna sanacija nalezljivih žarišč;
• pravočasno iskanje zdravniške pomoči za poškodbe, travme, rane.

Pomembno vlogo igra in se izogibajte samozdravljenju: pri razvoju patoloških procesov, s poškodbami (tako zaprtimi kot odprtimi) so posvetovanja z zdravniki obvezna.

Napoved

Vsi bolniki, ki so bili podvrženi akutnemu hematogenemu osteomielitisu, morajo biti v dispanzerju. To je potrebno za pravočasno odkrivanje ponovitve (poslabšanja) bolezni, oceno rezultatov terapije, preventivno zdravljenje z antibiotiki (na primer v najbolj "nevarnih" obdobjih - spomladi in jeseni). Oseba, ki je zbolela za to boleznijo, mora vsaj dvakrat letno obiskati svojega zdravnika.

Od prvega dne po kirurškem posegu za hematogeni osteomielitis bolnik postopoma povečuje motorično aktivnost:

• dovolite obračanje v mejah postelje;
• izvajati dihalne vaje (statične in dinamične vaje);
• priporočamo, da dvignete trup, medtem ko držite vzmetno napravo nad posteljo.

Za pospešitev rehabilitacije, izboljšanje trofičnih in presnovnih procesov so predpisani fizični postopki - zlasti magnetoterapija in UVB. Terapevtski tečaj fizioterapije lahko vključuje od pet do deset postopkov.

Na splošno ima akutni hematogeni osteomielitis pogojno ugodno prognozo. Bolnikove možnosti za okrevanje in popolno obnovo funkcionalnosti mišično-skeletnih mehanizmov so odvisne od stopnje patološkega procesa in uspešnosti izbrane terapije ter od pravočasnosti in radikalnosti kirurškega zdravljenja.

Seznam verodostojnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem akutnega hematogenega osteomielitisa

1. "Okužbe kosti in sklepov: od mikrobiologije do diagnostike in zdravljenja" - avtorji: W. Zimmerli, ME Corti (leto: 2015)
2. "Osteomielitis: diagnoza, zdravljenje in prognoza" - avtor Mahmut Nedim Doral (leto: 2012)
3. "Pediatrične osteoartikularne okužbe" - Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (leto: 2017)
4. "Osteomielitis: dejavniki tveganja, diagnoza in možnosti zdravljenja" - avtor Thore Zantop (leto: 2016)
5. "Osteomielitis - Medicinski slovar, bibliografija in vodnik za raziskovanje internetnih referenc" - Icon Health Publications (leto: 2004)
6. "Osteomielitis: simptomi, vzroki in zdravljenje" - Alton Carr (leto: 2012)
7. "Napredek raziskav osteomielitisa" - Carlos A. Leonard (leto: 2007)
8. "Okužbe kosti in sklepov: od bakteriologije do diagnostike in zdravljenja" - Andreas F. Mavrogenis (leto: 2018)
9. "Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol. 1" Amy L. Leber (leto: 2016)
10. "Osteomielitis: New Insights for the Healthcare Professional: Edition 2012" - avtor Q. Ashton Acton (leto: 2012)

Literatura

Kotelnikov, GP Travmatologija / uredil Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva : GEOTAR-Media,