Akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih

Infekcijsko vnetje kosti, ki ga izzovejo bakterije, ki so vstopile v kostno tkivo s krvnim obtokom, je opredeljeno kot hematogeni osteomielitis. V pediatrični praksi se akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih šteje za relativno pogosto bolezen.

Epidemiologija

Hematogeni osteomielitis predstavlja večino vnetij kosti v otroštvu, epidemiološki podatki pa kažejo, da se bolezen pojavi pri enem od pet tisoč otrok, mlajših od 13 let. Pri fantih je dvakrat večja verjetnost, da zbolijo kot pri deklicah, otroci, mlajši od 5 let, pa predstavljajo več kot 50 % primerov. Akutni hematogeni osteomielitis je še posebej pogost pri otrocih, mlajših od 5 let, in običajno prizadene metafize zaradi obilnega, vendar počasen pretok krvi v rastoči kosti. [1], [2]Povprečna starost bolnikov je 7-10 let; do 90% primerov je povezanih s Staphylococcus aureus.

Najpogosteje je prizadeta spodnja okončina, stegnenica in golenica predstavljata približno 80 % primerov.

Zgornje okončine so manj pogosto prizadete, osteomielitis humerusa se pojavi v 12 % primerov, osteomielitis radiusa ali ulne pa pri 5 % bolnikov.

Vzroki Akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih.

Vzroki te bolezni so bakterijska invazija, prevladujoči povzročitelj pa je Staphylococcus aureus, ki je del človeške oportunistične mikroflore, njegovo stalno asimptomatsko prenašalstvo (na koži, ustni sluznici in zgornjih dihalnih poteh) pa ocenjujejo na 30 % celotno prebivalstvo. [3]Za več informacij glejte. - Vzroki in patogeneza stafilokokne okužbe

Akutni gametogeni osteomielitis, ki ga povzroča zunajbolnišnični na meticilin odporni S. Aureus (CA-MRSA), je postal pogost v mnogih državah. [4], [5]Študija velike ameriške ustanove iz leta 2016 je pokazala, da se je pojavnost akutnih mišično-skeletnih okužb, ki jih povzroča MRSA, povečala z 11,8 % v letih 2001–2002 na 34,8 % v letih 2009–2010.[6]

V nekaterih državah (npr. V Španiji, Franciji, Združenem kraljestvu, Izraelu in Švici) je Kingella kingae vedno bolj priznana kot pogost povzročitelj pediatričnih okužb kosti in sklepov, zlasti pri otrocih, mlajših od 5 let. [7]Podatki o epidemiologiji okužbe s K kingae v Združenih državah so omejeni. V eni ameriški študiji pri 99 otrocih s septičnim artritisom so okužbo s K kingae diagnosticirali pri 10 otrocih, starih ≤4 leta; Samo verižna reakcija s polimerazo (PCR) je povzročitelja identificirala v 8 primerih.[8]

Prehodna bakteriemija (tj. Prisotnost bakterij v krvi) in septikemija ustvarjajo predpogoje za hematogeno širjenje okužbe in nastanek sekundarnih žarišč vnetja v različnih organih in tkivih - vključno s kostmi.

Arterijske žile, ki oskrbujejo kostno tkivo s krvjo, prodrejo v medularno snov in se povežejo z manjšimi periostalnimi arterijami, kar zagotavlja perfuzijo kortikalne plasti kosti in izmenjavo ionov (kalcija). Veje arterij, ki tečejo v arteriovenske sinuse možganske snovi, prenašajo kri v hematopoetske in stromalne celice. In razvoj akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih strokovnjaki pojasnjujejo povečano prekrvavitev rastočih kosti, kar olajša vstop bakterij v kostno tkivo.

Akutni hematogeni osteomielitis je etiološko lahko povezan s streptokokno okužbo , zlasti s Streptococcus pyogenes (beta-hemolitični streptokok skupine A) in Streptococcus pneumoniae (pnevmokok).

Vnetje kosti je lahko tudi posledica:

• okužba s Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, član obvezne mikroflore nazofarinksa, ki sodeluje pri razvoju akutnega vnetja prsnice in petnice pri majhnih otrocih;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), ki lahko povzroči osteomielitis aksialnega skeleta kot zaplet bolezni mačjih prask pri oslabelih otrocih;
• Netifusna salmonela (Salmonella non-rushnontyphoidal), ki običajno prizadene prebavni trakt, vendar z imunskimi težavami lahko povzroči generalizirano obliko bakteriemije, prodre skozi krvni obtok v druge organe in tkiva z razvojem žariščne okužbe.

Kot kaže klinična praksa, je akutni hematogeni osteomielitis pri novorojenčkih najpogosteje posledica okužbe kostnega tkiva s Streptococcus agalactiae (streptokoki skupine B, ki kolonizirajo vaginalno sluznico), Staphylococcus aureus in Escherichia coli (Escherichia coli).

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za vstop bakterij v krvni obtok so lahko: poškodbe dlesni med ščetkanjem ali zobozdravstvenimi posegi, zobni absces - z razvojem hematogenega osteomielitisa čeljusti ; okužbe ušes in paranazalnih sinusov; pustularne bolezni kože in podkožja (impetigo, furunculoza, stafilokokna pioderma, streptoderma); bakterijski tonzilitis, faringitis in pljučnica, pa tudi zdravljenje zlomov kosti z vgradnjo zunanjih kompresijsko-distrakcijskih struktur. Preberite več - Stafilokokna okužba pri otrocih

Dejavniki tveganja za akutno vnetje kosti pri otrocih so oslabljen imunski sistem različnih etiologij, sladkorna bolezen, dializno zdravljenje, srpastocelična anemija in juvenilni revmatoidni artritis.

Predispozicijski dejavniki za hematogeni osteomielitis pri novorojenčkih vključujejo nedonošenčke, porod s carskim rezom in invazivne postopke (kateterizacija popkovine ali vene).

Patogeneza

Osteomielitis je lahko posledica neposredne inokulacije zaradi prodorne travme ali se lahko razširi s sosednjega mesta okužbe, vendar je najpogostejši mehanizem okužbe pri otrocih hematogena inokulacija kosti med epizodo bakteriemije.

Po prodiranju bakterij v intenzivno prekrvavljeno kostno tkivo se v njem oblikujejo žarišča bakterijske kontaminacije in začne se razmnoževanje mikroorganizmov v kosti. Na primer, pri lezijah S. Aureus je patogeneza hematogenega osteomielitisa, ki se skoraj vedno začne v metafizah dolgih kosti, ki mejijo na epifizno rastno cono, povzročena s faktorji virulence te bakterije.

Zlasti pod delovanjem encima koagulaze, ki ga proizvaja mikroorganizem, se krvni fibrinogen pretvori v fibrin s tvorbo tromba v arteriovenskih sinusih cerebralne snovi kosti. Tako se S. Aureus, ko je odrezal svoj "življenjski prostor" od sistema komplementa (delovanje zaščitnih krvnih celic), začne razmnoževati, proizvajati encime, izločati eksotoksine (antigene) in izločati stranske produkte, kar povzroči poškodbe membran. Celic kostnega tkiva in njihovo smrt.

Liza kosti se pojavi tudi kot posledica delovanja lizosomskih encimov levkocitov, ki vstopajo v prizadeto območje, da absorbirajo kužne organizme. Pri tem nastali gnojni eksudat se širi v kostne žile, moti pretok krvi, prodre pod pokostnico in v kostno tkivo z dvigom pokostnice in nastankom subostealnega abscesa. Posledično nastanejo vnetne spremembe v kosti: sekvestri – predeli odmrle inficirane kosti.

Osteomielitis lahko kategoriziramo kot akuten (trajanje simptomov < 2 tedna), subakuten (trajanje simptomov od 2 tednov do 3 mesecev) in kronični (dolgotrajna okužba, ki se razvija več mesecev ali let).[9]

Simptomi Akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih.

Prvi znaki akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih so lahko nenadni ali se pojavijo postopoma v obliki pordelosti kože nad prizadeto kostjo, lokalne otekline (edema) in hipertermije.

Najpogostejše klinične značilnosti pediatričnega hemetogenega osteomielitisa, o katerih so poročali v sistematičnem pregledu iz leta 2012, so: bolečina (81 %), lokalizirani znaki/simptomi (70 %), zvišana telesna temperatura (62 %), zmanjšan obseg gibanja (50 %) in zmanjšana teža ležaj (49%). [10]O sistemskih znakih in simptomih, kot so visoka vročina, tahikardija in boleča klavdikacija, pogosteje poročajo pri otrocih z osteomielitisom MRSA kot pri otrocih z na meticilin občutljivim osteomielitisom S. Aureus (MSSA), čeprav te ugotovitve niso specifične samo za MRSA. [11]V nasprotju s tem imajo otroci, mlajši od 4 let, z okužbo kosti in sklepov s K kingae bolj benigne manifestacije in potek: manj kot 15 % povišano telesno temperaturo ob sprejemu in 39 % z normalno ravnjo C-reaktivnega proteina (CRP).[12]

Več o tem v publikaciji - Osteomielitis dolgih cevastih kosti pri otrocih

Otroci z medeničnim osteomielitisom pogosto ne morejo premakniti svoje teže s prizadetega območja, vendar se pojavi sklonjena hoja, ko to poskušajo storiti.

Faze

Stopnje osteomielitisa delimo na intramedularne in ekstramedularne, vrste pa so opredeljene kot površinski osteomielitis (ki prizadene kortikalno plast kosti); medularni (vnetje je lokalizirano v cavitas medullaris - medularna votlina); žariščna ali lokalizirana (omejena na območje kortikalne plasti in medularnega kanala) in difuzna (vnetje kosti zavzame njen celoten premer).

Zapleti in posledice

Zapleti in posledice, ki se lahko pojavijo pri akutnem osteomielitisu pri otrocih, vključujejo:

• deformacija kosti in oslabljena vzdolžna rast kosti, kar vodi do resnih ortopedskih težav;
• nastanek kostne fistule;
• patološki zlomi;
• razvoj septičnega artritisa;
• razvoj kroničnega osteomielitisa;
• infekcijsko vnetje sosednjih mehkih tkiv.

Diagnostika Akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih.

Več o tem v publikaciji - Diagnostika osteomielitisa

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih vključuje okužbo (npr. Septični artritis, celulitis), travmo, malignost (npr. Osteoidni osteom, akutna limfoblastna levkemija, Ewingov sarkom, osteosarkom), kostni infarkt (pri otrocih z anemijo srpastih celic ali drugo). Hemoglobinopatije), presnovne bolezni (npr. Gaucherjeva bolezen), pomanjkanje vitamina A, avaskularna nekroza ali kronični ponavljajoči se multifokalni osteomielitis.[13]

Zdravljenje Akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih.

Zdravljenje je multidisciplinarno, v njem sodelujejo pediatri, pediatri infektolozi, ortopedi in radiologi.[14]

Vse podrobnosti v člankih:

• Zdravljenje osteomielitisa
• Antibiotiki za staphylococcus aureus.
• Zdravljenje streptokokne okužbe
• Zdravljenje okužbe s Haemophilus influenzae

Študije so pokazale, da lahko ustrezna antibiotična terapija brez operacije zadostuje v 90 % primerov akutnega hematogenega osteomielitisa. [15], [16]V nekaterih primerih zapletenega osteomielitisa, ki ga povzroča CA-MRSA, sta lahko indicirana kirurški rez in drenaža (vključno z več postopki).[17] Kirurški poseg - v obliki drenaže gnojnih akumulacij v kosti ali odstranitve okuženega kostnega tkiva - izvajamo, kadar so prisotni podkožni, znotrajkostni ali sosednji mehkotkivni abscesi ali kadar z medikamentozno terapijo ni izboljšanja.

Indikacije za kirurško zdravljenje akutnega hematogenega osteomielitisa so trajni simptomi (zvišana telesna temperatura, lokalno vnetje), ki se ne odzivajo na empirično antibiotično terapijo, prisotnost periostealnega ali drugega globokega abscesa mehkih tkiv (pogostejši pri MRSA ali sevih, ki izražajo virulenčne gene, kot je PVL), sočasni septični artritis, zlasti kolčnih in ramenskih sklepov, prisotnost nekroze kosti in tvorba fistul.[18]

Preprečevanje

Za preprečevanje akutnega infekcijskega vnetja kosti je potrebno:

• Preprečevanje stafilokokne okužbe
• Preprečevanje streptokokne okužbe
• Cepljenje proti Haemophilus influenzae

Napoved

Za večino otrok je napoved akutnega hematogenega osteomielitisa – če se zgodaj začne agresivno zdraviti – ugodna. Čeprav obstaja možnost ponovitve okužbe več let kasneje, tudi po uspešnem zdravljenju.

Seznam verodostojnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Okužbe kosti in sklepov: od mikrobiologije do diagnostike in zdravljenja" (2015) - Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Raziskave in članki:

1. "Akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih: klinična slika in zdravljenje" (2018) - avtorji: LY Novikova et al. Članek je bil objavljen v Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Hematogeni osteomielitis pri otrocih: celovit pregled" (2017) - avtorji: SM Morozov et al. Članek je bil objavljen v Journal of Bone and Joint Infection."