Akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih

Infekcijsko vnetje kosti, ki ga izzovejo bakterije, ki so s krvnim obtokom vstopile v kostno tkivo, je opredeljeno kot hematogeni osteomielitis. V pediatrični praksi velja akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih za relativno pogosto bolezen.

Epidemiologija

Hematogeni osteomielitis predstavlja večino vnetij kosti v otroštvu, epidemiološki podatki pa kažejo, da se bolezen pojavi pri enem od pet tisoč otrok, mlajših od 13 let. Fantje zbolijo dvakrat pogosteje kot deklice, otroci, mlajši od 5 let, pa predstavljajo več kot 50 % primerov. Akutni hematogeni osteomielitis je še posebej pogost pri otrocih, mlajših od 5 let, in običajno prizadene metafize zaradi obilnega, a počasnega pretoka krvi v rastoči kosti. [ 1 ], [ 2 ] Povprečna starost bolnikov je 7–10 let; do 90 % primerov je povezanih s Staphylococcus aureus.

Najpogosteje je prizadet spodnji ud, pri čemer stegnenica in golenica predstavljata približno 80 % primerov.

Zgornje okončine so manj pogosto prizadete, osteomielitis nadlahtnice se pojavi v 12 % primerov, osteomielitis radiusa ali ulne pa pri 5 % bolnikov.

Vzroki akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih

Vzroki za to bolezen so bakterijska invazija, prevladujoči patogen pa je Staphylococcus aureus, ki je del človeške oportunistične mikroflore, njegov stalni asimptomatski nosilec (na koži, ustni sluznici in zgornjih dihalih) pa je ocenjen na 30 % celotne populacije. [ 3 ] Za več informacij glejte vzroke in patogenezo stafilokokne okužbe.

Akutni gametogeni osteomielitis, ki ga povzroča zunajbolnišnični meticilin-rezistentni S. aureus (CA-MRSA), je postal pogost v mnogih državah. [ 4 ], [ 5 ] Študija velike ameriške ustanove iz leta 2016 je pokazala, da se je incidenca akutnih mišično-skeletnih okužb, ki jih povzroča MRSA, povečala z 11,8 % v letih 2001–2002 na 34,8 % v letih 2009–2010. [ 6 ]

V nekaterih državah (npr. v Španiji, Franciji, Združenem kraljestvu, Izraelu in Švici) se Kingella kingae vse bolj prepoznava kot pogost povzročitelj okužb kosti in sklepov pri otrocih, zlasti pri otrocih, mlajših od 5 let. [ 7 ] Podatki o epidemiologiji okužbe s K. kingae v Združenih državah Amerike so omejeni. V eni ameriški študiji z 99 otroki s septičnim artritisom je bila okužba s K. kingae diagnosticirana pri 10 otrocih, starih ≤ 4 leta; samo s polimerazno verižno reakcijo (PCR) je bil povzročitelj identificiran v 8 primerih. [ 8 ]

Prehodna bakteriemija (tj. prisotnost bakterij v krvi) in sepsa ustvarjajo predpogoje za hematogeno širjenje okužbe in nastanek sekundarnih žarišč vnetja v različnih organih in tkivih, vključno s kostmi.

Arterijske žile, ki oskrbujejo kostno tkivo s krvjo, prodrejo v medularno snov in se povežejo z manjšimi periostalnimi arterijami, kar zagotavlja perfuzijo kortikalne plasti kosti in izmenjavo ionov (kalcija). Veje arterij, ki se izlivajo v arteriovenske sinuse možganske snovi, prenašajo kri v hematopoetske in stromalne celice. Razvoj akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih strokovnjaki pojasnjujejo s povečano prekrvavitvijo rastočih kosti, kar olajša vstop bakterij v kostno tkivo.

Akutni hematogeni osteomielitis je etiološko lahko povezan s streptokokno okužbo, zlasti s Streptococcus pyogenes (beta-hemolitični streptokok skupine A) in Streptococcus pneumoniae (pnevmokok).

Vnetje kosti lahko povzročijo tudi:

• Okužba s hemofilusom influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, članica obligatne mikroflore nazofarinksa, ki sodeluje pri razvoju akutnega vnetja prsnice in petnih kosti pri majhnih otrocih;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), ki lahko povzroči osteomielitis aksialnega skeleta kot zaplet bolezni mačje praske pri oslabelih otrocih;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), ki običajno prizadene prebavni trakt, vendar lahko z imunskimi težavami povzroči generalizirano obliko bakteriemije, prodre skozi krvni obtok v druge organe in tkiva z razvojem žariščne okužbe.

Kot kaže klinična praksa, akutni hematogeni osteomielitis novorojenčkov najpogosteje povzroči okužba kostnega tkiva s Streptococcus agalactiae (streptokoki skupine B, ki kolonizirajo vaginalno sluznico), Staphylococcus aureus in Escherichia coli (Escherichia coli).

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za vstop bakterij v krvni obtok so lahko: poškodba dlesni med ščetkanjem zob ali zobozdravstvenimi posegi, zobni absces - z razvojem hematogenega osteomielitisa čeljusti; okužbe ušes in paranazalnih sinusov; pustularne bolezni kože in podkožnega tkiva (impetigo, furunkuloza, stafilokokna pioderma, streptoderma); bakterijski tonzilitis, faringitis in pljučnica, pa tudi zdravljenje zlomov kosti z namestitvijo zunanjih kompresijsko-distrakcijskih struktur. Preberite več - stafilokokna okužba pri otrocih

Dejavniki tveganja za akutno vnetje kosti pri otrocih vključujejo oslabljen imunski sistem različnih etiologij, sladkorno bolezen, dializno zdravljenje, srpastocelično anemijo in juvenilni revmatoidni artritis.

Predispozicijski dejavniki za hematogeni osteomielitis pri novorojenčkih vključujejo nedonošenost, carski rez in invazivne posege (kateterizacija popkovine ali vene).

Patogeneza

Osteomielitis je lahko posledica neposredne inokulacije kot posledice penetrirajoče travme ali pa se lahko razširi iz sosednjega mesta okužbe, vendar je najpogostejši mehanizem okužbe pri otrocih hematogena inokulacija kosti med epizodo bakteriemije.

Po prodiranju bakterij v intenzivno prekrvavljeno kostno tkivo se v njem tvorijo žarišča bakterijske kontaminacije in začne se proliferacija mikroorganizmov v kosti. Na primer, pri lezijah S. aureus patogenezo hematogenega osteomielitisa, ki se skoraj vedno začne v metafizah dolgih kosti, ki mejijo na epifizno rastno cono, povzročajo virulentni dejavniki te bakterije.

Zlasti se pod delovanjem encima koagulaze, ki ga proizvaja mikroorganizem, krvni fibrinogen pretvori v fibrin z nastankom tromba v arteriovenskih sinusih možganske snovi kosti. Tako se S. aureus, ko odreže svoj "življenjski prostor" od sistema komplementa (delovanje zaščitnih krvnih celic), začne množiti, proizvaja encime, izloča eksotoksine (antigene) in izloča stranske produkte, kar vodi do poškodbe membran celic kostnega tkiva in njihove smrti.

Do lize kosti pride tudi kot posledica delovanja lizosomskih encimov levkocitov, ki vstopijo na prizadeto območje, da bi absorbirali kužne organizme. Gnojni eksudat, ki nastane pri tem procesu, se razširi v krvne žile kosti, kar moti pretok krvi, pride pod periost in v kostno tkivo z dvigom periosta in nastankom subostealnega abscesa. Posledično pride do vnetnih sprememb v kosti: sekvestracije - območja odmrle okužene kosti.

Osteomielitis lahko razdelimo na akutni (trajanje simptomov <2 tedna), subakutni (trajanje simptomov od 2 tednov do 3 mesecev) in kronični (dolgotrajna okužba, ki se razvija več mesecev ali let). [ 9 ]

Simptomi akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih

Prvi znaki akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih so lahko nenadni ali pa se pojavijo postopoma v obliki pordelosti kože nad prizadeto kostjo, lokalnega otekanja (edema) in hipertermije.

Najpogostejše klinične značilnosti pediatričnega hemetogenega osteomielitisa, o katerih so poročali v sistematičnem pregledu iz leta 2012, so: bolečina (81 %), lokalizirani znaki/simptomi (70 %), vročina (62 %), zmanjšan obseg gibanja (50 %) in zmanjšana nosilnost (49 %). [ 10 ] Sistemski znaki in simptomi, kot so visoka vročina, tahikardija in boleča klavdikacija, so pogosteje opisani pri otrocih z osteomielitisom, ki ga povzroča MRSA, kot pri otrocih z meticilin-občutljivim osteomielitisom S. aureus (MSSA), čeprav te ugotovitve niso specifične samo za MRSA. [ 11 ] Nasprotno pa imajo otroci, mlajši od 4 let, z okužbo kosti in sklepov, ki jo povzroča K. kingae, bolj benigne manifestacije in potek: manj kot 15 % z vročino ob sprejemu in 39 % z normalno ravnjo C-reaktivnega proteina (CRP). [ 12 ]

Več si preberite v publikaciji - osteomielitis dolgih cevastih kosti pri otrocih

Otroci z osteomielitisom medenice pogosto ne morejo premakniti teže s prizadetega območja, vendar se pri poskusu tega pojavi sključena hoja.

Faze

Faze osteomielitisa delimo na intramedularni in ekstramedularni, vrste pa so opredeljene kot površinski osteomielitis (ki prizadene kortikalno plast kosti); medularni (vnetje je lokalizirano v cavitas medullaris - medularni votlini); fokalni ali lokaliziran (omejen na območje kortikalne plasti in medularnega kanala) in difuzni (vnetje kosti zajame celoten premer).

Zapleti in posledice

Zapleti in posledice, ki se lahko pojavijo pri akutnem osteomielitisu pri otrocih, vključujejo:

• Deformacija kosti in motena vzdolžna rast kosti, kar vodi do resnih ortopedskih težav;
• Nastanek kostne fistule;
• Patološki zlomi;
• Razvoj septičnega artritisa;
• Razvoj kroničnega osteomielitisa;
• Infekcijsko vnetje sosednjih mehkih tkiv.

Diagnostika akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih

Več si preberite v publikaciji - diagnoza osteomielitisa

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih vključuje okužbo (npr. septični artritis, celulitis), travmo, malignom (npr. osteoidni osteom, akutna limfoblastna levkemija, Ewingov sarkom, osteosarkom), kostni infarkt (pri otrocih s srpastocelično anemijo ali drugimi hemoglobinopatijami), presnovne bolezni (npr. Gaucherjeva bolezen), pomanjkanje vitamina A, avaskularno nekrozo ali kronični ponavljajoči se multifokalni osteomielitis.

Zdravljenje akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih

Zdravljenje je multidisciplinarno in vključuje pediatre, specialiste za pediatrične nalezljive bolezni, ortopedske kirurge in radiologe. [ 14 ]

Vse podrobnosti v člankih:

• Zdravljenje osteomielitisa
• Antibiotiki za zlati stafilokok.
• Zdravljenje streptokokne okužbe
• Zdravljenje okužbe s Haemophilus influenzae

Študije so pokazale, da je lahko ustrezna antibiotična terapija brez operacije zadostna v 90 % primerov akutnega hematogenega osteomielitisa. [ 16 ] V nekaterih primerih zapletenega osteomielitisa, ki ga povzroča CA-MRSA, je lahko indicirana kirurška incizija in drenaža (vključno z večkratnimi postopki). [ 17 ] Kirurški poseg – v obliki drenaže gnojnih kopičenj v kosti ali odstranitve okuženega kostnega tkiva – se izvede, kadar so prisotni subkutani, intraosealni ali sosednji abscesi mehkih tkiv ali kadar ni izboljšanja z medicinskim zdravljenjem.

Indikacije za kirurško zdravljenje akutnega hematogenega osteomielitisa so vztrajni simptomi (vročina, lokalno vnetje), ki se ne odzivajo na empirično antibiotično zdravljenje, prisotnost periostealnega ali drugega globokega abscesa mehkega tkiva (pogostejši pri MRSA ali sevih, ki izražajo gene virulence, kot je PVL), sočasni septični artritis, zlasti kolčnih in ramenskih sklepov, prisotnost kostne nekroze in nastanek fistule. [ 18 ]

Preprečevanje

Za preprečevanje akutnega infekcijskega vnetja kosti je potrebno:

• Preprečevanje stafilokokne okužbe
• Preprečevanje streptokokne okužbe
• Cepljenje proti hemofilusu influence

Napoved

Za večino otrok je prognoza akutnega hematogenega osteomielitisa – če se zdravljenje začne zgodaj agresivno – ugodna. Čeprav obstaja možnost ponovitve okužbe več let pozneje, tudi po uspešnem zdravljenju.

Seznam avtoritativnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem akutnega hematogenega osteomielitisa pri otrocih

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - avtorji Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Okužbe kosti in sklepov: od mikrobiologije do diagnostike in zdravljenja" (2015) - avtorji Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Raziskave in članki:

1. "Akutni hematogeni osteomielitis pri otrocih: klinična slika in zdravljenje" (2018) - avtorji: LY Novikova in sod. Članek je bil objavljen v reviji Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Hematogeni osteomielitis pri otrocih: celovit pregled" (2017) - avtorji: SM Morozov in sod. Članek je bil objavljen v reviji Journal of Bone and Joint Infection.