Akutne in stresne razjede

Akutna ali stresna ulceracija sluznice prebavil je pogost zaplet pri žrtvah z opeklinami, hudimi poškodbami in pri ranjenih s strelnimi ranami.

Ti zapleti se pojavljajo še posebej pogosto pri bolnikih in žrtvah s hudo kardiovaskularno, respiratorno, jetrno in ledvično odpovedjo, pa tudi z razvojem gnojno-septičnih zapletov. Akutne erozije in razjede prebavil so pogosto zapletene s krvavitvijo ali perforacijo. Incidenca stresnih razjed želodca in dvanajstnika pri bolnikih po poškodbah je 27 %, pri bolnikih z mehanskimi poškodbami pa 67 %. Skupna incidenca stresnih razjed je 58 %. Stresne razjede so bile zapletene s krvavitvijo pri 33 % ranjenih bolnikov, pri 36 % žrtev z mehanskimi poškodbami. Skupna stopnja umrljivosti zaradi zapletenih akutnih erozij in razjed prebavil ostaja zelo visoka in se po podatkih različnih avtorjev giblje od 35 do 95 %.

Značilnost teh lezij je, da nastanejo hitro in se v večini primerov zacelijo z ugodnim potekom osnovnega patološkega procesa in normalizacijo bolnikovega splošnega stanja v kratkem času.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kako se razvijejo stresne razjede?

Do nedavnega je veljalo prepričanje, da stresne razjede prizadenejo predvsem želodec in redkeje dvanajstnik. Vendar se v resnici pojavljajo v vseh delih črevesja. Poleg tega je za vsak del prebavil značilni določeni škodljivi dejavniki.

Najpogosteje so prizadeti proksimalni deli prebavil (želodec in dvanajstnik). Prvič, tukaj na sluznico delujejo skoraj vsi agresivni dejavniki - klorovodikova kislina, proteolitični encimi, črevesna vsebina med antiperistaltiko in refluksom, mikroorganizmi med aklorhidrijo, lizosomski encimi med poslabšanjem avtolitičnih procesov, ishemijo sluznice in filtracijo odpadkov skoznjo. Tako je število agresivnih snovi, ki poškodujejo sluznico v teh delih, največje. Drugič, pomembno je, da ti agresivni dejavniki v kakovostnem smislu bistveno presegajo tiste, ki delujejo v drugih delih prebavil. V tankem in zlasti v debelem črevesu je hrana že v veliki meri razgrajena na sestavne dele, potem ko je bila predhodno mehansko in kemično obdelana. Zato se v distalni smeri vzdolž črevesne cevi intenzivnost "destruktivnih" sil zmanjšuje, himus pa se vse bolj prilagaja telesnemu okolju.

Pri žrtvah z večkratnimi in kombiniranimi travmami, zapletenimi s šokom, je opazen energijski primanjkljaj, zaradi katerega se porabi telesna "nujna rezerva" energije - glukoza. Njena mobilizacija iz jetrnega depoja se zgodi zelo hitro in hiperglikemija se opazi že v nekaj urah po travmi ali poškodbi.

Nato se na ozadju energijske lakote opazijo ostra nihanja ravni glukoze v krvi (določeno vlogo pri tem imajo intravenske infuzije), kar je spodbudni dejavnik za jedra vagusnega živca, kar vodi do povečanja kislega želodčnega izločanja in povečanja prebavne sposobnosti želodčnega soka. V stresnih pogojih lahko ta mehanizem povzroči prevlado agresivnih dejavnikov nad zaščitnimi, tj. je ulcerogen.

Huda travma, pa tudi endogena zastrupitev, vodijo do disfunkcije nadledvične skorje, kar posledično vodi do povečanega izločanja glukokortikoidnih hormonov. Smiselnost "sproščanja" glukokortikoidnih hormonov v krvni obtok je stabilizacija hemodinamskih parametrov. Vendar pa obstaja tudi druga plat delovanja teh hormonov, ki je sestavljena iz stimulacije vagusnih živcev, rahljanja želodčne sluznice in zmanjšanja proizvodnje mukopolisaharidov. Opažena je zgoraj opisana situacija - stimulacija prebavne sposobnosti želodca se pojavi ob zmanjšani odpornosti sluznice.

V prvih 8-10 dneh po hudi poškodbi opazimo povečano izločanje želodčne kisline, z največjimi številkami tretji dan, kar lahko razumemo kot reakcijo telesa na stres.

V takojšnjem obdobju po poškodbi pride do znatnega znižanja pH, "vrh" kislosti pa ustreza najverjetnejšemu času nastanka razjede. Nato se od drugega tedna po poškodbi raven kazalnikov kislega izločanja želodca zmanjša.

V prvih 24 urah po poškodbi se stopnja intragastrične proteolize znatno poveča. Pri bolnikih z nezapletenimi stresnimi razjedami in pri bolnikih, pri katerih so razjede zapletene s krvavitvijo, so indeksi kislinsko-peptične agresije želodca bistveno višji od ustreznih povprečnih indeksov. Ti podatki kažejo, da imata pri žrtvah s šokom v prvih urah in dneh po poškodbi pomembno vlogo pri nastanku stresnih razjed na želodcu in dvanajstniku povečanje kislega želodčnega izločanja in intragastrične proteolize.

Med stresno ulceracijo želodčne in dvanajstnične sluznice se aktivirajo številni proteolitični encimi, katerih optimalni pH se giblje od 1,0 do 5,0. Visoka encimska aktivnost je bila ugotovljena tudi pri pH 6,5-7,0. Vir takšne aktivnosti so lahko lizosomski encimi, ki se sproščajo kot posledica uničenja lizosomskih membran.

Eden od vzrokov za uničenje lizosomske membrane in sproščanje znotrajceličnih katepsinov med stresom je lahko aktivacija lipidne peroksidacije (LPO) in prekomerno kopičenje njenih produktov, kar vodi v razvoj sindroma lipidne peroksidacije. Ta sindrom vključuje patogenetično povezane komponente, kot so poškodba membranskih lipidov, lipoproteinov in beljakovin, otekanje s poznejšim uničenjem mitohondrijev in lizosomov ter posledično celična smrt in lokalno uničenje sluznice. Poleg tega kisikovi radikali interagirajo s produkti presnove arahidonske kisline in spodbujajo nastajanje tromboksanov, ki zaradi žilnega spazma zmanjšajo prekrvavitev želodčne sluznice.

Mnogi avtorji so pokazali, da se pod stresom zmanjša stabilnost lizosomskih membran, kar spremlja sproščanje lizosomskih encimov onkraj lizosomov v celični citosol in nato v želodčno votlino. Ta proces zagotavlja začetni nastanek okvare v želodčni sluznici in posledično aktivacijo sistema sekretornih proteaz - končni nastanek razjede.

V prvih nekaj dneh po hudi poškodbi se ob ozadju stresa v telesnih tkivih, vključno z želodčno sluznico, aktivirajo procesi lipidne peroksidacije, kar vodi do uničenja celičnih in lizosomskih membran, sproščanja aktiviranih lizosomskih encimov, pa tudi do prekomernega krvnega obtoka in prisotnosti agresivnih vmesnih produktov peroksidacije in prostih radikalov v tkivih (slika 9.5 in 9.6).

Aktivnost procesov lipidne peroksidacije v krvnem serumu in želodčnem soku žrtev šoka ni enaka v odsotnosti zapletov in z razvojem odpovedi več organov in akutnih razjed prebavil.

Za nastanek stresnih ali akutnih razjed v prebavilih so značilne znatne razlike v ravni procesov LPO. Prvi vrh aktivnosti LPO opazimo v prvih 2-4 dneh po poškodbi, ko se praviloma pojavijo stresne razjede. Drugi vrh aktivnosti LPO in nastanek pravih akutnih razjed opazimo pri žrtvah s hudimi zapleti, kar na koncu privede do razvoja odpovedi več organov 9. do 17. dan po poškodbi.

Podobna slika je opažena v želodčnem soku. Večina kršitev sistemske hemodinamike, kislinsko-baznega ravnovesja, presnove beljakovin in elektrolitov pri bolnikih z različnimi zapleti se začne razvijati 7-8 dni po poškodbi, torej hkrati z nastankom akutnih razjed prebavil, zapletenih s krvavitvijo ali perforacijo.

Že v prvih urah po poškodbi se zaznajo znaki akutnega lokalnega ali popolnega vnetja sluznice želodca in dvanajstnika. Do konca prvega dne se pojavita edem in razrahljanje sluznice. Po 2-3 dneh gube postanejo hrapave, debelejše in se ob vpihu zraka ne zravnajo dobro. Sluznica postopoma postaja bolj ranljiva in krvavi. Pogosto se zaznajo submukozne krvavitve, ki včasih dobijo konfluenten značaj.

Po 3-4 dneh se na ozadju vnetne reakcije sluznice pojavijo stresne erozije linearne ali ovalne oblike, ki v kombinaciji tvorijo nepravilne okvare.

Kako izgledajo stresne razjede?

Stresne razjede, ki se pojavijo na ozadju vnetne reakcije sluznice, imajo jasne robove, okroglo ali ovalno obliko. Njihovo dno je običajno ravno, z nekrozo površinskega jamskega epitelija črne barve, včasih je vzdolž oboda razjede svetel rob hiperemije. Nato po zavrnitvi nekrotičnega tkiva dno razjede postane svetlo rdeče in včasih krvavi. Velikost razjede praviloma ne presega 2 cm, čeprav se včasih najdejo razjede velikega premera.

Takšne stresne erozivne in ulcerativne lezije sluznice želodca in dvanajstnika se pojavijo pri večini žrtev. Stopnja izraženosti vnetne reakcije je odvisna od resnosti poškodbe.

Z razvojem hudih gnojnih zapletov opazimo drugačno morfološko sliko sluznice prebavil. Sluznica želodca je ishemična in atrofična. Pojavijo se pravi akutni ulkusi. Ulkusni defekti so običajno veliki in so praviloma lokalizirani v izstopnem delu želodca. Vnetje sluznice je odsotno. Vodilno vlogo pri nastanku akutnih ulkusov imajo žilne motnje, ki vodijo v ishemijo in zaviranje zaščitnih faktorjev sluznice.

Te motnje so sestavljene iz povečanega tonusa majhnih arterij in arteriol, plazemske impregnacije, proliferacije in deskvamacije endotelija. Trombi se pogosto odkrijejo v kapilarah, ki mejijo na območje hemoragičnega infarkta. V patološki proces je pogosto vključena mišična plast želodčne ali črevesne stene, krvavitve pa se pojavijo v submukozni plasti. Pojavijo se deskvamacija in degeneracija epitelija ter pogosto fokalna nekroza v sluznici in submukozni plasti. Značilnost vseh sprememb je prevlada distrofičnih procesov nad vnetnimi in posledično velika verjetnost perforacije akutnih razjed.

Izločanje odpadnih produktov (sečnine, bilirubina itd.) skozi želodčno sluznico je dodaten dejavnik, ki poškoduje sluznico.

Pri progresivnem peritonitisu in okužbi rane se pri žrtvah razvije sindrom enteralne insuficience, katerega ena od kliničnih manifestacij so akutne razjede prebavil. Pojav takšnih razjed je povezan z disfunkcijo črevesne cevi in drugih organov ter sistemov (motena mikrocirkulacija v steni želodca in črevesja, povečano nastajanje trombov v majhnih žilah stene prebavil, agresiven vpliv sečnine in drugih agresivnih presnovnih dejavnikov na sluznico želodca in črevesja itd.). Tako je poškodba sluznice prebavil ena prvih manifestacij odpovedi več organov.

Lokalizacija stresnih razjed

Nastanek razjed v različnih delih prebavnega trakta lahko predstavimo na naslednji način.

V proksimalnem delu želodca pride do hipersekrecije klorovodikove kisline in povečane intragastrične proteolize. V tej fazi je glavni mehanizem za nastanek akutnih razjed povečanje agresivnih dejavnikov.

V izstopnem delu želodca je sluznica izpostavljena dejavnikom kislinsko-peptične agresije (kot v njegovih proksimalnih delih). Poleg tega je žolč, ki vstopi v želodec zaradi duodenogastričnega refluksa, dovolj agresiven dejavnik. V izstopnem delu želodca ima ishemija sluznice pomembno vlogo pri nastanku akutne razjede. Zato pri nastanku akutne razjede na ozadju povečanih agresivnih dejavnikov začne pomembno vlogo slabitev zaščitnih dejavnikov. Uničenja sluznice so običajno velika, posamezna, pogosto zapletena s krvavitvijo, včasih s perforacijo. Praviloma se pojavijo stresne razjede, opazimo pa tudi nastanek akutnih razjed.

V dvanajstniku se agresivnim dejavnikom, ki delujejo na sluznico v izhodnem delu želodca, dodajo žolčne kisline, lizolecitin in trebušni encimi. Akutni razjede v dvanajstniku se pojavijo še posebej pogosto, ko je delovanje piloričnega sfinktra oslabljeno, sekretorna funkcija želodca pa ohranjena. V tem primeru kislinsko-peptični faktor, okrepljen s proteolitičnimi encimi trebušne slinavke, z vso močjo pade na sluznico dvanajstnika, katere zaščitne sile so zaradi motene oskrbe s krvjo v njegovi steni in motene sinteze mukopolisaharidov znatno oslabljene. Poleg tega lahko v dvanajstniku deluje tudi mikrobni dejavnik. Tukaj prevladujejo stresne razjede nad akutnimi.

V tankem črevesu je vpliv kislinsko-peptičnega faktorja na njegovo sluznico minimalen. Od kislinsko-peptične agresije imajo pomembno vlogo le encimi trebušne slinavke. Vloga mikrobnega faktorja se poveča pri nastanku uničenja sluznice. Motnje mikrocirkulacije v črevesni steni so precej pomembne, zato trofične motnje sluznice izstopajo po svojem pomenu. To so prave akutne razjede, ki so jih prej včasih imenovali trofične. To ime odraža bistvo nastanka teh razjed. Akutne razjede v tankem črevesu so običajno samotne in se pojavijo na ozadju gnojno-septičnih zapletov med razvojem enteralne insuficience. Pravzaprav so akutne razjede ena od morfoloških manifestacij enteralne insuficience. Poleg tega so prave akutne razjede prebavil pogosto tudi manifestacija odpovedi več organov, običajno so njeni "markerji". Akutne razjede najpogosteje zaplete perforacija črevesja zaradi tromboze žil v njegovi steni na ravni mikrocirkulacije. Akutne razjede tankega črevesa so izjemno redko zapletene s krvavitvijo, saj se pojavijo v ishemični steni. Stresne razjede v tankem črevesu se pojavljajo precej redko.

V debelem črevesu se z razvojem odpovedi več organov pojavi izrazita ishemija črevesne stene, kar vodi do znatne oslabitve zaščitnih lastnosti sluznice. Kršitve zaščitnih lastnosti sluznice poslabšajo presnovne motnje v črevesni steni. Na tem ozadju učinek aktivnih lizosomskih encimov na sluznico vodi do nastanka lokalne, najpogosteje posamezne, uničenja sluznice. Dodatni dejavniki agresije so žlindre (kreatinin, sečnina, bilirubin), katerih izločanje poteka skozi sluznico debelega črevesa, pa tudi izjemno patogene mikrobne združbe, ki vegetirajo na ishemični in oslabljeni sluznici. Akutne razjede v debelem črevesu so prav tako manifestacija odpovedi več organov, vendar so precej redke. Odpoved več organov se bodisi odzove na intenzivno zdravljenje bodisi napreduje, takšni bolniki pa najpogosteje ne preživijo do nastanka akutnih razjed v debelem črevesu.

Diferencialna diagnoza stresnih in akutnih razjed

Med stresnimi in akutnimi razjedami prebavil obstajajo temeljne razlike. Stresne razjede nastanejo zaradi stresa - psihičnega, kirurškega, travmatičnega, zaradi rane. To se običajno pojavi v nekaj urah do nekaj dneh po izpostavljenosti stresnim dejavnikom. Akutne razjede se pojavijo veliko kasneje - od 11. do 13. dne po začetku bolezni, operacije, poškodbe ali rane. Praviloma se akutne razjede pojavijo zaradi izčrpanosti telesne obrambe na ozadju razvoja hudih (običajno gnojnih) zapletov in odpovedi več organov. Včasih so prva manifestacija enteralne odpovedi.

V zadnjih letih se vse več pozornosti posveča sindromu enteralne insuficience, ki se razvije pri žrtvah v hudem stanju, pri katerih je črevesna cev lahko nekakšen rezervoar patogenih bakterij in vir različnih okužb. Število in patogenost bakterij, ki jih vsebuje lumen prebavil, se pri bolnikih v kritičnem stanju znatno povečata. Za označevanje takšnih stanj je bil predlagan poseben izraz - "črevesna sepsa". V določenih okoliščinah lahko bakterije prodrejo skozi sluzno pregrado črevesne stene in povzročijo klinično sliko sepse. Ta proces se imenuje mikrobna translokacija.

Sprva pride do prekomerne kolonizacije bakterij, nato pa do njihovega "pritrjevanja" na površino epitelijskih celic. Nato žive bakterije prodrejo skozi sluzno pregrado in dosežejo lamino proprio, nakar dejansko končajo zunaj prebavil.

Mehanski črevesni zaščitni dejavniki običajno omejujejo sposobnost bakterij, da dosežejo epitelij sluznice. V tankem črevesu normalna peristaltika preprečuje dolgotrajno zastajanje bakterij v neposredni bližini sluznice, kar zmanjša verjetnost, da bi bakterije prodrle skozi plast sluzi in se "prilepile" na epitelij. Kadar je črevesna peristaltika motena, najpogosteje zaradi pareze in mehanske črevesne zapore, obstaja povečano tveganje, da bi bakterije prodrle skozi plast sluzi in se "prilepile" na epitelij sluznice.

Popolna zamenjava epitelijskih celic tankega črevesa se pojavi v 4-6 dneh. Tako proces obnavljanja epitelijskih celic vodi do znatne omejitve števila bakterij, ki se "prilepijo" na površino epitelija.

Pri kritično bolnih bolnikih s tveganjem za odpoved več organov so oslabljeni številni zaščitni mehanizmi, ki preprečujejo translokacijo bakterij. Ti bolniki imajo pogosto znatno disfunkcijo imunskega sistema, dajanje antibiotikov pa lahko znatno poruši ekologijo črevesne mikroflore, kar vodi v prekomerno rast patogenih bakterij. Peroralni antacidi in zaviralci H2-histaminskih receptorjev lahko zaradi njihovega povečanega preživetja povzročijo prekomerno kolonizacijo bakterij v želodcu. Hiperosmolarne mešanice hranil, ki se dajejo enteralno in parenteralno, ne le porušijo normalno ekologijo črevesne mikroflore, temveč lahko povzročijo tudi atrofijo sluznice in poškodbe črevesnih mehanskih ovir. Hipoalbuminemija običajno vodi do edema črevesne stene, zmanjšane črevesne motilitete, zastoja črevesne vsebine, prekomerne rasti bakterij in oslabljene prepustnosti črevesne stene.

Od vseh organov prebavil je želodec najbolj občutljiv na hipoksijo. Hipoksija, ki jo pogosto opazimo pri ranjenih in poškodovanih, prispeva k zmanjšanju tonusa piloričnega sfinktra, kar vodi do refluksa vsebine dvanajstnika v želodec. V kombinaciji s hiperkapnijo hipoksija poveča želodčno izločanje.

Tudi tanko črevo je občutljivo na ishemijo in v kritični situaciji ga telo "žrtvuje", da bi rešilo vitalne organe.

Eden glavnih vzrokov za gastrointestinalno ishemijo med izgubo krvi, skupaj z znatnim zmanjšanjem volumna krvi v krvnem obtoku, je sproščanje velike količine vazopresorskih snovi - adrenalina, angiotenzina, vazopresina, pa tudi endotoksinov E. coli, ki imajo simpatotropne lastnosti. V tem primeru najbolj trpi del črevesja, ki ga oskrbuje s krvjo zgornja mezenterična arterija. Prav v tem delu črevesne cevi (v dvanajstniku in jejunumu) prevladujejo a-receptorji, kar že na samem začetku razvoja hemodinamskih motenj vodi v ishemijo in globoko hipoksijo črevesne stene. Praviloma je bistveno manj poškodb opaziti v debelem črevesu, v steni katerega prevladujejo beta-receptorji.

Z napredovanjem patoloških sprememb primarni žilni krč nadomesti kongestivna pletura zaradi širjenja prekapilarnih sfinktrov in vzdrževanja povečanega tonusa postkapilarnih venul.

Hitro naraščajoče motnje mikrocirkulacije vodijo do poškodb sluznice, ki se širijo iz submukozne plasti v črevesni lumen. Razvoj hipoksije vodi do povečanja prepustnosti celičnih in lizosomskih membran za encime. Aktivirani proteolitični encimi (pepsin, tripsin) in lizosomske hidrolaze (kisla fosfataza, beta-glukuronidaza) uničujejo sluznico, katere odpornost se zmanjša zaradi motene oskrbe s krvjo, zaviranja sinteze in uničenja mucina. Proteolitični encimi bakterij imajo prav tako pomembno vlogo pri patogenezi poškodb črevesne sluznice.

Zaradi motene funkcije črevesne pregrade v sistemski krvni obtok vstopi veliko število mikrobov in toksinov, ki poslabšajo endogeno zastrupitev. Znatna omejitev prekrvavitve tankega črevesa vodi do motenj parietalne prebave. Mikroorganizmi se v lumnu tankega črevesa hitro razmnožujejo, aktivirajo se procesi fermentacije in gnitja z nastankom strupenih nezadostno oksidiranih produktov in fragmentov beljakovinskih molekul. Encimi, ki jih izločajo enterociti, vstopijo v sistemski krvni obtok in aktivirajo proteaze. Razvoj sindroma enteralne insuficience vodi do nastanka začaranega kroga patoloških procesov.

[ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje stresa in akutnih razjed

Preventivno zdravljenje stresnih razjed je treba razdeliti v dve skupini: splošne ukrepe, tako imenovano nespecifično preprečevanje, in ukrepe, ki neposredno vplivajo na sluznico prebavil.

Splošno zdravljenje je namenjeno odpravljanju hemodinamskih motenj, hipoksije, presnovnih motenj in vključuje tudi ustrezno anesteziološko oskrbo.

Ukrepi, ki neposredno vplivajo na sluznico prebavil, vključujejo uporabo zdravil, ki zmanjšujejo škodljive učinke agresivnih dejavnikov na sluznico.

Dober ukrep za preprečevanje nastanka stresnih razjed na želodcu in dvanajstniku je intragastrično dajanje koncentriranih (40 %) raztopin glukoze. Glukoza pomaga obnoviti energijsko ravnovesje celic sluznice, zviša raven sladkorja v krvi, kar spremlja zmanjšanje vzbujanja jeder vagusnega živca, oslabitev nevrorefleksne faze želodčne sekrecije in spodbujanje izločanja bikarbonatov in sluzi. In končno, lahko sklepamo, da koncentrirane raztopine glukoze, ki vstopajo v dvanajstnik, zavirajo tretjo, črevesno fazo želodčne sekrecije. Običajno bolniku dvakrat na dan v želodec damo 50–70 ml 40 % raztopine glukoze.

Da bi preprečili samoprebavo želodčne sluznice v pogojih povečane aktivnosti kislinsko-peptičnih agresivnih faktorjev, je treba v želodec vnesti beljakovinske pripravke, ki bi znatno "odvrnili" aktivne proteolitične encime. V ta namen se bolnikom čez dan v želodec po sondi vnaša raztopina jajčnega beljaka (beljak treh jajc, zmešan v 500 ml vode).

Da bi zmanjšali aktivnost lizosomskih encimov in zavirali znotrajcelično proteolizo, je priporočljivo, da bolnikom dajete zdravilo Contrikal v odmerku 40-60 tisoč enot na dan.

Ulcerogeni učinek serotonina se zmanjša z dajanjem 30 ml peritola v obliki sirupa skozi želodčno sondo 3-krat na dan. Peritol (ciproheptadin hidroklorid) ima izrazit antihistaminski in antiserotoninski učinek, antiholinesterazno aktivnost in antialergijski učinek. Poleg tega ima to zdravilo izrazit sedativni učinek.

Glede na to, da je glavni dejavnik nastanka stresnih razjed v prebavilih kislinsko-peptična agresija, je treba preventivne ukrepe za preprečevanje nastanka stresnih razjed pri ranjencih in osebah s hudimi poškodbami izvajati pod nadzorom pH želodčnega okolja. V idealnem primeru je, zlasti pri bolnikih s povečanim tveganjem za stresne razjede, potrebno organizirati pH-metrično spremljanje. Če se pH želodčne vsebine zniža pod 4,0, je treba predpisati antacide in antisekretorna zdravila. Optimalno je vzdrževanje pH pri 4-5, saj so v tem območju vezani skoraj vsi vodikovi ioni, kar je povsem dovolj za znatno zaviranje aktivnosti želodčne proteolize. Zvišanje pH nad 6,0 ni primerno, saj vodi do aktivacije izločanja pepsina.

Vse antacidne snovi delimo na sistemska in lokalna zdravila. Med sistemska antacidna zdravila spadata natrijev bikarbonat (soda) in natrijev citrat. Med lokalna antacidna zdravila spadajo oborjeni kalcijev karbonat (kreda), magnezijev oksid in hidroksid, bazični magnezijev karbonat, magnezijev trisilikat in aluminijev hidroksid. Kot lokalna antacidna zdravila se uporabljajo tudi alkalne mineralne vode in prehrambeni antacidi.

Poleg zgoraj naštetih antacidnih zdravil se trenutno uporabljajo kombinirana zdravila: vikalin, vikar (roter), almagel, fosfalugel, gaviscon, gastal, galusilak, aludrox, kompensan, acidrin itd.

Med antacidi imajo največji terapevtski učinek aluminijevi pripravki, ki združujejo lastnosti, kot so trajanje delovanja, izraziti adsorbirajoči, nevtralizirajoči, ovojni in citoprotektivni učinki.

V tujini so najpogosteje uporabljena antacidna zdravila Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. Pri nas je Maalox najpogostejše od teh zdravil. Njegova uporaba za preprečevanje stresnih razjed zmanjša tveganje za njihov razvoj na 5 %. Najbolj optimalno za ta namen je uporaba Maaloxa-70. Maalox-70 se daje 20 ml vsako uro v želodčno sondo.

Preprečevanje stresnih razjed

Ustrezno preprečevanje stresnih razjed zagotavlja maksimalno zmanjšanje proizvodnje kisline s strani parietalnih (parietalnih) celic. Ni dvoma, da so nekatera najmočnejša zdravila, ki zavirajo izločanje želodčne kisline, zaviralci histaminskih receptorjev H2. Prvo učinkovito zdravilo iz te skupine, ki se je široko uporabljalo, je bil cimetidin (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

Pri kompleksnem preprečevanju stresnih razjed je priporočljivo predpisati zaviralce histaminskih H2 receptorjev druge in tretje generacije enkrat v največjih odmerkih ponoči (ranitidin 300 mg ali famotidin 40 mg), saj je zatiranje nočne hipersekrecije zelo pomembno za preprečevanje nastanka stresnih razjed, podnevi pa uporaba antacidov, posebnih prehranskih mešanic in zgodnja enteralna prehrana zagotavljata zadostno zmanjšanje kislosti želodčne vsebine in ustrezen protivulcerni učinek.

Kot antisekretorna zdravila se uporabljajo spojine, ki selektivno delujejo na M-holinergične receptorje. Od velikega števila antiholinergičnih zdravil se le nekaj uporablja za preprečevanje stresnih razjed v prebavilih. To so gastrobamat (kombinirano zdravilo z ganglioblokirnim, antiholinergičnim in sedativnim učinkom), atropin, metacin (poleg antisekretornega delovanja ima tudi antacidni učinek in normalizira želodčno gibljivost), probantin (izrazitejši antiholinergični učinek kot atropin), klorosil (ima izrazitejši in dolgotrajnejši antiholinergični učinek kot atropin).

Najučinkovitejše zdravilo iz te skupine za preprečevanje nastanka stresnih gastroduodenalnih razjed je gastrocepin (pirenzepin). Kombinacija gastrocepina z zaviralci histaminskih receptorjev H2 in antacidi je zelo učinkovito sredstvo za preprečevanje nastanka stresnih gastroduodenalnih razjed.

Dekompresija želodca in preprečevanje raztezanja njegovega antralnega dela v zgodnjem obdobju po operaciji, poškodbi ali travmi do neke mere zmanjša gastrinski mehanizem stimulacije izločanja.

Od zdravil, ki so pomembna za preprečevanje stresnih gastroduodenalnih razjed, je treba omeniti proglumid, somatostatin in sekretin. Sekretin se uporablja intravensko s kapalno infuzijo v odmerku 25 enot/uro. Spodbuja ne le nastajanje bikarbonatov, temveč tudi proizvodnjo somatostatina, ki ga proizvajajo D-celice antruma želodca. Po eni strani somatostatin zavira nastajanje gastrina s parakrinim mehanizmom, po drugi strani pa zavira inzulin in s tem zavira vagalno izločanje. Somatostatin se daje intravensko v odmerku 250 mcg/uro. Poleg tega sekretin in somatostatin zmanjšujeta pretok krvi v sluznici želodca in dvanajstnika, zato ju predpisujemo bolnikom s stresnimi gastroduodenalnimi razjedami, zapletenimi s krvavitvijo.

Med zdravili, ki spodbujajo mehansko zaščito sluznice prebavil, se v klinični praksi pogosto uporabljajo bizmutovi pripravki - vikalin, vikair, vinilin (Šostakovskijev balzam, de-nol). De-nol ima izrazit baktericidni učinek na Helicobacter pylori zaradi sproščanja prostega aktivnega bizmutovega iona iz de-nola, ki prodre v bakterijsko steno. Poleg tega ima de-nol, za razliko od drugih antibakterijskih sredstev, zaradi tesnega stika s sluznico baktericidni učinek ne le na površini pokrovnega epitelija, temveč tudi v globini gub. Bolnikom je najprimerneje predpisati tekočo obliko zdravila, tako da 5 ml zdravila razredčimo v 20 ml kode.

Drugo učinkovito zdravilo, ki ščiti sluznico prebavil pred učinki agresivnih dejavnikov, je kompleksni sulfatizirani disaharid sukralfat (Venter), ki vsebuje aluminij.

Od domačih zdravil s podobnim delovanjem je treba omeniti dve - cinkov sulfat in amipol. Cinkov sulfat se predpisuje peroralno po 220 mg trikrat na dan in ima antiseptični in adstringentni učinek ter spodbuja tudi nastajanje sluzi. Zdravilo amipol, ki se proizvaja v obliki prehranskih piškotov "Amipol", se raztopi, ko vstopi v želodec (lahko se daje po sondi, predhodno raztopljen v vodi) in kot posledica reakcije s klorovodikovo kislino nastane protonirani amipol. Ko pride v stik s poškodovano površino sluznice, protonirani amipol tvori gelu podobno plast, ki prekrije to površino in jo ščiti pred učinki agresivnih dejavnikov.

Dobro je znano, da vsaka hipovitaminoza negativno vpliva na vitalne funkcije telesa in med reparativnimi procesi po ranah, poškodbah in operacijah. Prisilno stradanje žrtev v prvih nekaj dneh po ranah in poškodbah, zlasti če so bile operirane, ustvarja dodatne predpogoje za razvoj hipovitaminoze, zato je predpisovanje uravnoteženih multivitaminskih mešanic še bolj upravičeno.

Biostimulansi, kot so izvleček aloe vere, bilsed, FiBS, peloidni destilat, peolidin, polibiolin, sok kalanhoje itd., so postali precej razširjeni za obnovo in spodbujanje obrambnih sil telesa.

V pomembni meri se regenerativna funkcija bolnikovega telesa poveča s parenteralnim dajanjem beljakovinskih pripravkov (plazma, raztopina albumina), pa tudi beljakovinskih hidrolizatov (aminopeptid, aminokrovin itd.). Regeneracijsko sposobnost telesa še bolj poveča kombinacija dajanja beljakovinskih pripravkov z anabolnimi hormoni - metandrostenolonom, nerobolom, turinabolom, retabolilom, metilandrostendiolom.

Retabolil je najbolj primeren za preprečevanje akutnih razjed v prebavilih pri žrtvah, saj v največji meri izboljša reparativne procese v sluznici prebavil in poleg tega povzroči znatno povečanje nastajanja zaščitne sluzi. Za preprečevanje akutnih razjed je treba zdravilo dajati v odmerku 1-2 ml na dan sprejema v bolnišnico.

Derivati pirimidina (metiluracil (metacil), pentoksil, kalijev orotat) imajo prav tako koristen učinek pri preprečevanju nastanka akutnih razjed v prebavilih.

Velika večina žrtev, zlasti z razvojem odpovedi več organov, ima motnje imunske homeostaze, kar vodi do motenj v regulaciji regenerativnih procesov in razvoja distrofičnih sprememb v bolnikovem telesu. V zvezi s tem je za preprečevanje akutnih razjed prebavil nujno uporabiti sredstva, ki uravnavajo stanje imunosti. To so zdravila, kot so ferakril, dekaris (levamizol), timopentin in natrijev nukleinat. Združujejo učinke imunostimulantov in reparantov.

Dekaris (levamizol) obnavlja funkcije T-limfocitov in fagocitov, povečuje proizvodnjo protiteles, komponent komplementa in krepi fagocitno aktivnost nevtrofilnih levkocitov in makrofagov.

Timalin spodbuja imunološko reaktivnost telesa (uravnava število T- in B-limfocitov), celične imunske reakcije in krepi fagocitozo. Timalin pomembno spodbuja tudi regeneracijske procese. Za preprečevanje nastanka akutnih razjed se timalin daje dnevno v odmerku 10-20 mg intramuskularno.

Zdravila, ki lahko povečajo stabilnost sluznice prebavil, vključujejo prostaglandine, antihipoksante in antioksidante, nespecifične stabilizatorje celičnih membran, sredstva, ki odpravljajo motnje energetske presnove, zaviralce funkcionalne aktivnosti mastocitov in nevtrofilnih granulocitov, stimulanse presnovne aktivnosti sluznice, nevroleptike, derivate fenotiazina, epidermalni rastni faktor, retinol, pentagastrin itd.

Povečanje telesne odpornosti in odpornosti želodčnih epitelijskih celic na različne agresivne vplive je v veliki meri povezano z odpravo hipoksije in njenih posledic, zlasti z zmanjšanjem aktivnosti procesov lipidne peroksidacije.

Hipoksija je stanje, ki nastane kot posledica omejene oskrbe celice s kisikom ali izgube sposobnosti njegove uporabe v bioloških oksidacijskih reakcijah. Nov pristop k odpravljanju hipoksije je uporaba antihipoksantov. Antihipoksanti so razred farmakoloških snovi, ki olajšajo reakcijo tkiv na hipoksijo ali celo preprečijo njen razvoj, pospešijo pa tudi procese normalizacije funkcij v posthipoksičnem obdobju in povečajo odpornost tkiv in telesa kot celote na pomanjkanje kisika.

V naši državi in tujini je bilo sintetiziranih več snovi z antihipoksičnim delovanjem. Mednje spadajo natrijev oksibutirat (GHB), piracetam (nootropil) in amtizol. Natrijev oksibutirat deluje kot redoks pufer, ki odpravlja pomanjkanje oksidirane oblike nikotinamid adenin dinukleotida (NAD), ki se razvije med hipoksijo, normalizira procese oksidativne fosforilacije, veže strupene produkte presnove dušika in stabilizira celične membrane. Da bi preprečili nastanek akutnih razjed v prebavilih, je treba GHB dajati intravensko v odmerku 50–75 mg/kg na dan v 200 ml fiziološke raztopine v kombinaciji s kalijevimi pripravki.

Amtizol je antihipoksant druge generacije, ki se je izkazal pri hudih travmah, ki povzročajo šok, ki jih spremlja obsežna izguba krvi in hipoksija različnega izvora. Vključitev amtizola v kompleksno terapijo vodi do izboljšanja hemodinamike in delovanja centralnega živčnega sistema, povečanja vsebnosti kisika v tkivih in izboljšanja mikrocirkulacije, normalizacije kislinsko-baznega ravnovesja krvi in oskrbe celic z energijo. Amtizol se uporablja v odmerku 2-6 mg/(kg * dan).

Poleg teh tako imenovanih referenčnih antihipoksantov se za preprečevanje nastanka akutnih razjed v prebavilih uporabljajo tudi druga zdravila z antihipoksičnim učinkom - trimin, gliosiz, etomerzol, perfluoroogljikove emulzije, mafusol, alopurinol itd.

Intenzivnost pretoka krvi igra izjemno pomembno vlogo pri povečanju odpornosti sluznice prebavil na delovanje različnih dejavnikov. V večini primerov razvoj akutnih razjed prebavil temelji na ishemiji sluznice. Povečanje pretoka krvi v sluznici ob uporabi zdravil, ki izboljšujejo periferni krvni obtok - izoproteriol, trental, parmidin (prodektin, angina), teonikol, troksovazin, kurantil - znatno zmanjša razvoj akutnih razjed prebavil. Poleg tega imajo tradicionalno uporabljena zdravila v kirurgiji - kontrikal, trasilol, pantrupin, M-antiholinergiki, ganglijski blokatorji, spazmolitiki, anabolični steroidi, difenhidramin, histaglobulin in alfa-aminokaprojska kislina - prav tako pozitiven učinek na krvni obtok v sluznici prebavil. Ugotovljeno je bilo, da alfa-aminokaprojska kislina zmanjšuje perivaskularne, žilne in ekstravaskularne motnje; ganglijski blokator temekhin in miotropni spazmolitiki (no-špa, papaverin) - žilne in ekstravaskularne; difenhidramin in histaglobulin - perivaskularne in ekstravaskularne; anabolični steroidni hormoni (retabolil, metandrostenolon) - perivaskularni in intravaskularni; periferni M-holinolitiki (atropin, metacin, platifilin) - žilne motnje.

V kliniki se trenutno pogosto uporabljajo različna zdravila, ki spodbujajo presnovno aktivnost in pospešujejo procese reparacije v sluznici prebavil. To so mukostabil, gastropharm, trihopol (metronidazol), reparon, metiluracil (metacil).

Metiluracil (metacil) spodbuja sintezo nukleinskih kislin in beljakovin, ima protivnetni učinek, ki spodbuja hitro celjenje akutnih razjed v prebavilih. Trenutno se je zanimanje zdravnikov za trihopol znatno povečalo, saj je trihopol učinkovito zdravilo, ki zavira aktivnost bakterije Helicobacter pylori, ki lahko povzroči razvoj akutnih erozij in razjed v prebavilih.

Učinkovito zdravilo z izrazitimi zaščitnimi lastnostmi je dalargin. Izboljšuje reparativne in regenerativne procese, izboljšuje mikrocirkulacijo v sluznici, ima imunomodulatorni učinek in zmerno zavira izločanje želodca in trebušne slinavke.