Alergijski keratitis

Spekter alergijskih reakcij in bolezni roženice je še vedno manj jasno opredeljen kot alergije pomožnega aparata očesa. Položaj otežuje dejstvo, da je roženica izpostavljena ne le ekso- in endoalergenom, temveč tudi alergenom iz lastnega tkiva, ki nastanejo ob njeni poškodbi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki alergijskega keratitisa

Klasičen primer alergijskega procesa v roženici je Wesselyjev fenomen: razvoj marginalnega keratitisa pri živali, senzibilizirani z vnosom heterogenega seruma v središče roženice.

V kliniki se v roženici med opeklinami pojavi reakcija, ki je po patogenezi podobna Wesselovemu fenomenu, čeprav jo povzročajo avtoalergeni. Plast avtoalergije povzroči širitev poškodovanega območja preko območja roženice, ki je izpostavljeno goreči snovi, kar poslabša resnost opekline. Afiniteta protiteles, ki nastanejo med opeklinami roženice in kože, je bila osnova za ustvarjanje učinkovite metode za zdravljenje opeklin oči s krvnim serumom okrevalcev po opeklinah.

Najvišjo avtoimunsko organsko specifičnost imata epitelij in endotelij roženice, katerih poškodba med vnetjem, travmo in kirurškim posegom je polna tvorbe protiteles, alergijske reakcije, ki se razvijejo po tem, pa poslabšajo potek zgoraj omenjenih procesov. Želja po zmanjšanju teh neugodnih učinkov je eden od razlogov za težnjo, ki jo opažamo v sodobni očesni kirurgiji, da med operacijami čim bolj prizanesemo endoteliju roženice. Mnogi oftalmološki kirurgi se na primer zaradi poškodbe endotelija roženice z ultrazvokom vzdržijo fakoemulzifikacije katarakte.

Alergijske reakcije roženice lahko povzročijo praktično vsi ekso- in endoalergeni, na katere reagirajo oči in pomožni aparat. Med eksogenimi alergeni so najpomembnejša zdravila. Po mnenju znanstvenikov so povzročila spremembe na roženici pri 20,4 % bolnikov z alergijo na zdravila v očesu, pri čemer lokalna uporaba povzroča predvsem epitelijske lezije (64,9 %), peroralno ali parenteralno jemanje zdravil pa vodi do stromalnega keratitisa (13,4 %).

Epiteliopatija roženice, njena centralna erozija, epitelijski, filamentozni, stromalni in marginalni keratitis, po klasifikaciji zgornjih avtorjev, predstavljajo glavne klinične oblike alergije roženice na zdravila. Ta alergija je v marsičem podobna reakcijam roženice na druge alergene, zlasti na cvetni prah, kozmetiko, kemikalije itd. Pri takih bolnikih se pogosto odkrijejo točkovni subepitelijski infiltrati roženice, njene erozije, perilimbalne motnosti in razjede roženičnega tkiva. Tudi pri šibkih manifestacijah bolezni se odkrijejo histološke spremembe in luščenje epitelija, Bowmanova membrana in limfocitna tkivna reakcija pa sta ponekod odsotni. Barvanje roženice (fluorescein, fuscin) in biomikroskopija pomagata prepoznati takšne pogosto šibko izražene spremembe v kliniki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi alergijskega keratitisa

Klinično opažene alergijske reakcije roženice na eksogene alergene so običajno omejene na spremembe v njenih sprednjih plasteh: prizadeti so epitelij, Bowmanova membrana in površinske plasti strome. Pogosteje so takšne lezije zapleti alergijskih bolezni vek in veznice. Na primer, Pillatov roženični ekcem se začne z izrazitim seroznim abakterijskim konjunktivitisom, ki se mu pridruži vezikularni epitelijski keratitis, nato pa globlji roženični infiltrati ob hkratni prisotnosti kožnega ekcema.

Ponavljajoči se stiki roženice z alergenom niso vedno omejeni na avaskularne reakcije. Pri bolnikih z ekcemom se lahko razvije krožni pannus roženice. Prirojeni sifilitični parenhimatozni keratitis, ki je trenutno izjemno redek, se pojavi z izrazitim vraščanjem žil v roženico, pri čemer nastajajo protitelesa proti spirohetom, antigeni pa so spremenjeni proteini roženice. Rozacea keratitis je žilni, pri razvoju katerega se danes velik pomen pripisuje endokrinim alergijskim dejavnikom, zlasti testosteronu.

Pogosta očesna lezija je marginalni alergijski keratitis. Začne se s pojavom enega ali več sivih površinskih infiltratov podolgovate oblike, razporejenih v verigi vzdolž limbusa. Kasneje se intenzivnost infiltratov poveča, razjedajo se, in če se okrevanje zavleče, se pojavijo površinske žile, ki prihajajo iz limbusa. Za razliko od kataralne razjede, ki jo povzroča Morax-Lexenfoldov bacil, med infiltratom in limbusom ni nepoškodovanega območja niti vdolbine vzdolž limbusa z izboklino stanjšanih zadnjih plasti roženice vanj. Nasprotno, infiltrate alergijske geneze pogosto odlikuje njihova "hlapnost": ko ostanejo na enem mestu več dni, tukaj izginejo in se kmalu pojavijo na drugih mestih. Draženje oči je izrazito. Zdravljenje je podobno kot pri drugih alergijskih boleznih roženice. Pri tej patologiji G. Gunther še posebej poudarja vlogo fokalne okužbe s kroničnimi žarišči v paranazalnih sinusih, zobeh in nazofarinksu. Mikrobni alergeni, ki prihajajo od tod, povzročajo površinska in ulcerozna, redkeje parenhimatozna marginalna in centralna vnetja roženice. Odprava infekcijskih žarišč vodi do hitrega celjenja oči takšnih bolnikov.

Zdravljenje alergijskega keratitisa

Učinkovito zdravljenje izrazitih manifestacij očesne alergije in njenega pomožnega aparata zahteva lokalni in splošni kompleksen vpliv na telo, pri čemer se upošteva celotna raznolikost etioloških in patogenetskih dejavnikov, kompleksnost patogeneze, motnje endokrinega, centralnega in avtonomnega živčnega sistema. Najučinkovitejše pri zdravljenju je preprečevanje stika z alergenom, njegova odstranitev, kar pogosto vodi do hitrega okrevanja.

Vendar pa alergena pri vsakem pacientu ni mogoče pravočasno prepoznati in izklopiti. V takih primerih je treba, ne da bi ustavili iskanje vzroka bolezni, vplivati na določene člene v patogenetski verigi alergijskega procesa, da bi upočasnili nastanek, nevtralizirali protitelesa ali zavrli patokemično fazo alergije. Potrebna so tudi sredstva, ki povečajo odpornost telesa in zmanjšajo njegovo alergijsko reaktivnost, normalizirajo presnovo, prepustnost krvnih žil, živčno in endokrino regulacijo.

Prva naloga – zaviranje nastajanja protiteles in reakcije alergen-protitelo – se rešuje s predpisovanjem desenzibilizirajočih zdravil, predvsem steroidnih hormonov. Glukokortikoidi zmanjšujejo nastajanje protiteles, zmanjšujejo prepustnost kapilar, upočasnjujejo razgradnjo kompleksnih mukopolisaharidov in imajo izrazit protivnetni učinek. Njihov terapevtski učinek se najbolj jasno kaže pri alergijskih reakcijah zapoznelega tipa.

V oftalmologiji so ta močna zdravila z resnimi stranskimi učinki indicirana za bolnike s hudimi očesnimi alergijami (bodisi kot samostojen proces bodisi kot zaplet druge patologije), ki jih je težko zdraviti z drugimi metodami. Običajno gre za bolezni zrkla. V primeru alergijskih lezij pomožnega aparata očesa se je priporočljivo, da se steroidom, če je le mogoče, izogibamo.

Za zdravljenje očesnih manifestacij alergije so najbolj priporočljive instilacije deksametazona (0,4% raztopina) ali adrezona 4-6-krat na dan, uporaba mazil s prednizolonom, hidrokortizonom in kortizonom (0,5-1%), deksametazona (0,1%), v hujših primerih bolezni pa injekcije deksametazona ali deksazona v konjunktivo, pa tudi predpisovanje prednizolona (5 mg), triamcinolona (4 mg), deksametazona (0,5 mg na odmerek), medrizona, fluorometalona peroralno 3-4-krat na dan. Zdravljenje se običajno izvaja v kratkih tečajih s postopnim zmanjševanjem odmerkov, izračunanih tako, da se po 10-15 dneh lahko peroralno dajanje zdravila prekine. Odtegnitveni sindrom pri takšnih tečajih, če se pojavi, je le blago poslabšanje očesne bolezni, ki zahteva podaljšanje glukoterapije za krajši čas.

Dolgotrajni cikli zdravljenja (1,5-2 meseca ali več) in višji odmerki steroidnih hormonov (do 60-70 mg prednizolona na dan na začetku zdravljenja) se predpisujejo bolnikom s kroničnimi, ponavljajočimi se, pogosteje infekcijsko-alergijskimi očesnimi boleznimi, pa tudi pri zdravljenju simpatične oftalmije. V mikrodozah deksametazon (0,001% vodna raztopina) Yu. F. Maychuk (1971) priporoča za zdravljenje alergijskih reakcij pri Sjögrenovem sindromu, kroničnem konjunktivitisu neznane etiologije, virusnih očesnih lezijah itd. Ker imajo salicilna in pirazolonska zdravila določene imunosupresivne lastnosti, se v srednjih odmerkih uspešno uporabljajo pri zdravljenju alergijskih očesnih bolezni, zlasti pri alergijah vek in veznice, pri čemer se izogibamo uporabi kortikosteroidov. Podobnost mehanizmov antialergijskega delovanja določa tudi možnost zamenjave steroidov s temi zdravili pri bolnikih, pri katerih so kontraindicirana. Zdravljenje se izvaja v tečajih, ki trajajo 3-5 tednov.

V zadnjih letih so bila pri alergijskih očesnih boleznih testirana posebna imunosupresivna sredstva, predvsem iz arzenala kemoterapije tumorjev, s pozitivnimi rezultati.

Zatiranje patokemične faze alergijske reakcije se izvaja predvsem z antihistaminiki, ki imajo največji učinek na alergije takojšnjega tipa. Število teh zdravil je veliko. Najpogosteje oftalmologi uporabljajo difenhidramin (0,05 g 3-krat na dan), suprastin (0,025 g 2-3-krat na dan), diprazin (pipolfen 0,025 g 2-3-krat na dan), levomepromazin (madžarski tizercin 0,05-0,1 g 3-4-krat na dan), diazolin (0,1-0,2 g 2-krat na dan), tavegil (0,001 g 2-krat na dan), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4-krat na dan). Zadnja tri zdravila, ki nimajo hipnotičnega učinka, so primerna za ambulantno zdravljenje. Pri izbiri zdravil je najpomembnejša njihova prenašanje s strani bolnikov; če je učinek enega zdravila šibek, ga je priporočljivo zamenjati z drugim.

Za lokalno terapijo se uporabljajo naslednja zdravila: difenhidramin v kapljicah. Glede na bolnikovo reakcijo se 2-3-krat na dan predpisujejo instilacije 0,2 %, 0,5 % in 1 % raztopin. Kapljice so uporabne za bolnike s hudimi in blagimi manifestacijami alergije na konjunktivo in sprednji del očesa. Mehanizem delovanja antihistaminikov ni dovolj raziskan. Domneva se, da blokirajo histamin na celicah prejemnika, zmanjšujejo prepustnost žil, krčijo kapilare in zavirajo nastajanje hialuropidaze, ki spodbuja širjenje histamina. Pomemben je tudi njihov opazen protivnetni učinek.

LD Ldo razlikuje tri stopnje delovanja antihistaminikov med njihovo dolgotrajno uporabo:

1. terapevtska faza (največji učinek);
2. faza navajanja (ni učinka ali je šibek);
3. stopnja alergijskih zapletov (pojav preobčutljivosti na zdravilo, ki se uporablja pri nekaterih bolnikih).

Takšna dinamika omejuje potek zdravljenja na 3-4 tedne in potrjuje priporočljivost menjave zdravil zaradi odvisnosti od njih.

Poleg zgoraj omenjenih zdravil histoglobulin (mešanica gama globulina in histamina) pomaga inaktivirati histamin in zmanjšati občutljivost nanj. Daje se subkutano v odmerku 1-3 ml enkrat na 2-4 dni; skupno 4-10 injekcij na kuro. Pomembno izboljšanje poteka bolezni opazimo šele po 1-2 mesecih. Kombinacija tega zdravila s kortikosteroidi ni priporočljiva.

Kompleksno zdravljenje hudih manifestacij očesnih alergij lahko vključuje tudi intravenske infuzije 0,5% raztopine novokaina po kapljicah, 150 ml na dan 8-10 dni. V kapljico se doda 10 ml 5% raztopine askorbinske kisline, rutin pa se predpiše peroralno.

Od splošnih sredstev, ki telesu pomagajo mobilizirati obrambne mehanizme za boj proti alergijam, oftalmologija pogosto predpisuje kalcijev klorid peroralno (5–10 % raztopina, 1 žlica 3–4-krat na dan po obroku), redkeje intravensko (10 % raztopina, 5–15 ml na dan) ali kalcijev glukonat peroralno (1–3 g 2–3-krat na dan). Za iste namene A. D. Ado in sodelavci (1976) priporočajo natrijev tiosulfat (30 % raztopina, 5–10 ml intravensko; 7–10 injekcij na kuro). Vsa ta zdravila se dobro kombinirajo z antihistaminiki.

_{Vitamini C in B2} (riboflavin) ter pomirjevala so koristni tudi za bolnike z očesnimi manifestacijami alergij. Sanacija žarišč okužbe, zdravljenje drugih splošnih somatskih procesov, normalizacija duševnega stanja, spanja itd. so nujno potrebni. Nagnjenost k alergijam, vključno z očmi, se zmanjša s kaljenjem telesa, telesno vzgojo in športom. To je bistvo preprečevanja alergijskih bolezni na splošno in očesnih alergij zlasti.

Zelo težka naloga je zdravljenje očesnih bolnikov s polivalentnimi alergijami, ki pogosto dajejo izrazito lokalno in včasih splošno reakcijo na lokalno uporabo skoraj vseh zdravil. Alergeni zanje so lahko celo isti glukokortikoidi in antihistaminiki, ki zdravijo alergije. V takih primerih je treba preklicati vsa zdravila, ne glede na to, katera so potrebna za zdravljenje osnovne bolezni, nato pa zelo previdno, po možnosti s predhodnimi testi, izbrati zdravila, ki jih bolnik prenaša.

Medtem ko na tak ali drugačen način zatira alergijske reakcije, oftalmolog nima pravice pozabiti, da trpi celoten imunski sistem telesa, njegova zaščita pred infekcijskimi in drugimi povzročitelji pa se poslabša.

Učinkovita, a v širši praksi težko izvedljiva, specifična desenzibilizacija s tuberkulinom, toksoplazminom in drugimi antigeni je podrobno opisana v delih A. Ya. Samoilova, II. I. Špaka in drugih.

Glede na naravo alergijske patologije očesa se poleg antialergijskega zdravljenja izvaja tudi simptomatsko zdravljenje, predvsem lokalno, s sušilnimi, razkužilnimi, adstringentnimi in drugimi zdravili, predpisujejo se midriatiki ali miotiki itd.

Zlasti v primeru očesnih manifestacij Quinckejevega edema, če alergena ni mogoče identificirati in odpraviti, se simptomatsko zdravljenje izvaja predvsem z antihistaminiki. Difenhidramin se uporablja lokalno; on ali drugi histamini se predpisujejo peroralno. V primeru izrazitih simptomov bolezni so indicirani amidopirin, brufen, aminokaprojska kislina (od 0,5 do 2,5-5 g, odvisno od starosti, speremo s sladkano vodo). Zdravljenje zapletov je običajno. Kortikosteroidi praviloma niso indicirani.

V primerih hudega alergijskega dermatitisa in ekcema se ob morebitni odstranitvi alergena izvaja simptomatsko zdravljenje, podobno kot je priporočeno zgoraj za Quinckejev edem. V kombinaciji s tem zdravljenjem je indicirano predpisovanje antihistaminikov, saj ni mogoče izključiti mešane alergije zapoznelega in takojšnjega tipa, včasih pa le takojšnjega. Priporočljivi so tudi pripravki kalcijevega, natrijevega ali magnezijevega tiosulfata. Kortikosteroidi se predpisujejo le bolnikom z zelo hudimi manifestacijami bolezni.

V primeru maceracije in izcedka so indicirani sušilni losjoni ("obkladki") 10-15 minut 3-4-krat na dan z različnimi raztopinami: 1-2% raztopina borove kisline, 1% raztopina rezorcinola, 0,25% raztopina amidopirina, 0,25-0,5% raztopina srebrovega nitrata, 0,25% raztopina tanina. Skorje se odstranijo po mehčanju s sterilnim ribjim oljem ali olivnim oljem, razpoke in globoke eflorescence pa se točkovno kavterizirajo z 2-5% raztopino srebrovega nitrata. Zdravljenje poteka brez povojev (očala, zaščitna pred svetlobo). Za zmanjšanje maceracije kože z izcedkom iz očesa se uporabljajo razkužilne, adstringentne, vazokonstriktorne kapljice, ponoči pa mazanje ciliarnega roba vek z mazilom.

Ko vnetni pojavi oslabijo, so indicirana razkužilna mazila na očesni osnovi brez vazelina in posebej pripravljena salicilno-cinkova pasta. Mazila znanih blagovnih znamk, kot so "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" in druga, ki so izdelana brez upoštevanja značilnosti očesnega tkiva in njegovega pomožnega aparata, so primerna le za zunanjo uporabo. Z nanosom na kožo vek 1-2 krat na dan 1-2 dni je Yu. F. Maychuk (1983) dosegel učinek v tistih primerih, ko drugi kortikosteroidi niso pomagali.

Pri zdravljenju kontaktnega alergijskega konjunktivitisa in dermatokonjunktivitisa so antihistaminiki neučinkoviti, vazokonstriktorji ne delujejo. Takšnim bolnikom so predpisana razkužila v kapljicah, mazilih ali filmih (GLN), kortikoidi, kalcijev klorid ali kalcijev glukonat za peroralno uporabo, acetilsalicilna kislina, amidopirin, v primeru dolgotrajne bolezni pa kratki tečaji glukokortikoidov v srednjih odmerkih.

Glede na raziskave so glukokortikoidi najučinkovitejši pri zdravljenju spomladanskega katarja. Glede na njihovo boljšo prenašanje v mladosti jih predpišemo v kapljicah 2-3-krat na dan v celotnem obdobju poslabšanja bolezni, uporabljajo pa se tudi za preprečevanje recidivov pred nastopom toplega vremena. Hude manifestacije bolezni zahtevajo dopolnjevanje lokalne kortikosteroidne terapije s splošnimi intermitentnimi cikli zdravljenja s temi zdravili v srednjih odmerkih. Učinkovitost zdravljenja se poveča s krioaplikacijami konjunktivalnih in limbalnih izrastkov, včasih z njihovo ekscizijo. Poleg steroidov so koristni kalcijev klorid ali kalcijev glukonat, riboflavin in natrijev kromolin (Intal). Za zmanjšanje srbenja in redčenje izločka se 3-5-krat na dan vkapa 3-5 % natrijev bikarbonat, cinkov sulfat z adrenalinom, včasih 0,1-0,25 % raztopina dikaina itd. V obdobju remisije so bolniki podvrženi dispanzernemu opazovanju in protirecidivnemu zdravljenju; v primeru recidiva se zdravijo ambulantno ali v oftalmoloških bolnišnicah.

Pri dajanju zdravil ali izvajanju testiranja lahko oftalmolog opazi najhujšo splošno manifestacijo alergije - anafilaktični šok. Bolnika s sumom na šok, zlasti z očitnimi znaki, takoj namestimo v strogo vodoravni položaj. Intramuskularno se da 0,5 ml 0,1% raztopine adrenalina, deksametazon (4-20 mg) ali prednizon (0,5-1 mg na 1 kg telesne teže), eufilin (1-2 ml 2,4% raztopine), šik diprofilin (5 ml 10% raztopine) in difenhidramin (5 ml 1% raztopine) ali drug antihistaminik. Če ta in druga sredstva proti šoku niso zadostna, se dajo intravensko.