Anevrizma pri ženskah

Na splošno je anevrizma lokalno razširjen segment žile, ki je nagnjen k postopnemu tanjšanju stene. Ta patologija spada med nepovratne procese: sčasoma se pod vplivom delujočega pretoka krvi povečan segment poveča, kar poveča tveganje za rupturo in intenzivno arterijsko krvavitev. Po statističnih podatkih so anevrizme pri ženskah nekoliko manj pogoste kot pri moških, vendar se pojavljajo z večjo pogostostjo zapletov. Brez pravočasnega zdravniškega posredovanja so takšni zapleti neizogibno usodni.

Epidemiologija

V zadnjih nekaj letih se je pri ženskah, starejših od 65 let, opaziti rahlo zmanjšanje žilnih patologij. Kljub temu pa umrljivost zaradi anevrizem ostaja precej visoka, stopnja umrljivosti pri bolnicah pa je približno 5–10 % višja kot pri moških, čeprav je stopnja incidence nižja.

Žilne patologije veljajo za najpogostejši vzrok umrljivosti pri ženskah in v zadnjih dveh desetletjih so znanstveniki dosegli pomemben napredek pri preučevanju učinkov ateroskleroze in srčno-žilnih bolezni. V evropskih državah je več kot 50 % vseh smrtnih primerov pri ženski populaciji posledica srčno-žilnih patologij (pri moških je ta številka približno 43 %). Nekateri dejavniki tveganja so specifični za ženske: zlasti so tu motnje med nosečnostjo, gestacijska hipertenzija in sladkorna bolezen, endokrine motnje pa so tesno povezane s pospešenim razvojem žilnih patologij.

Smrtnost zaradi anevrizm je pri ženskah višja kot pri moških: skoraj vsak drugi bolnik umre, po rupturi pa oseba živi v povprečju do 11 ur. Med žensko populacijo so anevrizme najbolj dovzetne za razvoj anevrizme:

• Ženske, stare med 45 in 80 let;
• Kadilci;
• Bolniki z nenadzorovanim visokim krvnim tlakom, prekomerno telesno težo, aterosklerozo, moteno presnovo holesterola;
• Ženske, ki imajo sorodnike z anevrizmo (v tej situaciji se tveganja podvojijo).

Kljub temu, da je med kadilkami manj žensk kot med moškimi, je tveganje za razvoj anevrizme zaradi kajenja pri ženski populaciji za 20–30 % večje kot pri moških. Kombiniranje nikotina s peroralnimi kontraceptivi velja za še posebej nevarno.

Vpliv debelosti je veliko bolj neugoden. Tako prekomerna telesna teža poveča relativno tveganje za razvoj anevrizme pri ženskah za približno 64 % (pri moških je ta številka približno 46 %).

Dislipidemija je z vidika tveganja za razvoj anevrizme veliko pomembnejša po nastopu menopavze.

Vzroki ženske anevrizme

Glavni vzroki za anevrizme pri ženskah so različne bolezni in stanja, ki vodijo do oslabitve in izgube elastičnosti arterijske stene. Takšna stanja so pogosto:

• Aterosklerotične spremembe v žilni steni (ta vzrok je zabeležen v 70-90 % primerov);
• Vnetni procesi v žili (zlasti aortitis) sifilitičnega, glivičnega, gigantocelularnega izvora;
• Travma, mehanske poškodbe žilne stene;
• Prirojene nepravilnosti, ki vplivajo na strukture vezivnega tkiva (npr. Marfanov ali Ehlers-Danlosov sindrom);
• Avtoimunske patologije (zlasti nespecifični aortoarteritis);
• Jatrogeni vzroki, povezani z medicinskimi manipulacijami (kot so rekonstruktivni posegi na arteriji in njenih vejah, koronarna kateterizacija, aortografija).

Strokovnjaki jasno menijo, da je ateroskleroza žilne stene glavni vzrok.

Dejavniki tveganja

Kljub temu, da se pri moških anevrizma pojavlja pogosteje kot pri ženskah, obstaja tudi pri šibkejšem spolu več dejavnikov, ki lahko vodijo do razvoja te patologije. Mednje spadajo:

• Kajenje (zahvaljujoč študiji je bilo ugotovljeno, da ima skoraj 100 % bolnikov z anevrizmo dolgo zgodovino kajenja (več kot 25 let), razvoj življenjsko nevarnih zapletov pri kadilcih pa je 4-krat pogostejši kot pri nekadilcih);
• Starost, večja od 45-55 let (menopavza in postmenopavza pri ženskah);
• Poslabšana dedna anamneza;
• Dolgotrajna arterijska hipertenzija (vrednosti krvnega tlaka nad 140/90 mmHg);
• Sedeči način življenja, pomanjkanje telesne dejavnosti;
• Prekomerna telesna teža, debelost katere koli stopnje;
• Visok holesterol v krvi.

Hipertenzija, prekomerna telesna teža in dislipidemija v različni meri povečajo tveganje za razvoj anevrizme pri ženskah. Glede specifičnih dejavnikov za ženske obstajajo podatki o vpletenosti preeklampsije, gestacijske sladkorne bolezni in nastopa menopavze v razvoj patologije. Študije so pokazale, da so srčno-žilne motnje pogosto vzrok smrti tako pri ženskah kot pri moških, vendar je njihova razširjenost še vedno večja pri ženskah.

Patogeneza

Anevrizme pri ženskah so lahko enojne, večkratne, enokomorne ali večkomorne, odvisno od konfiguracije pa so lahko v obliki vrečke ali vretena. Disecirajoča anevrizma zahteva poseben opis, za katero je značilen vdor krvi med žilne plasti, kar postopoma vodi do njihove divergence in tanjšanja arterije po plasteh.

Prav tako je treba razlikovati med lažnimi in pravimi anevrizmami: lažne anevrizme se odlikujejo po tem, da po videzu spominjajo na izboklino žilne stene, v resnici pa gre za perivaskularni hematom (stena ni motena).

Anevrizme pri ženskah so lahko prirojene - takšne patologije se pokažejo že v zgodnji mladosti.

Poleg tega je za razumevanje patogenetskih značilnosti treba vedeti, kje se lahko nahaja anevrizmalna širitev:

• Aortna anevrizma [ 1 ] pri ženskah lahko zajame naslednje predele:
  • Naraščajoči odsek;
  • Lok;
  • Padajoče;
  • Trebušni;
  • Valsalvin sinus.
• Možganska anevrizma [ 2 ] lahko prizadene:
  • Notranja karotidna arterija;
  • Sprednja možganska arterija;
  • Srednja možganska arterija;
  • Vertebrobazilarni sistem.
• Anevrizma zadnje stegenske mišice je izboklina glavne arterije, ki poteka od spodnje tretjine stegna do zgornje tretjine golenice. Tako je arterijska žila zadnje stegenske mišice nadaljevanje površinske femoralne arterije, ki se pod kolenskim sklepom razcepi v sprednjo in zadnjo tibialno žilo ter peronealno arterijo. To omrežje oskrbuje s krvjo območje gležnja, zato če se na tem območju razvije anevrizma, pride do pomanjkanja prekrvavitve okončine in pride do akutne ishemije. [ 3 ]

Izguba elastičnosti in oslabitev žilne stene predisponirata k razvoju anevrizem pri ženskah. Takšni neugodni procesi so lahko povezani s prirojenimi individualnimi značilnostmi ali z vplivom zunanjih dejavnikov. Torej je v veliki večini primerov sprožilni mehanizem ateroskleroza, ki jo spremlja nastanek holesterolskih oblog na stenah arterij. Drugi manj pogosti vzroki vključujejo vnetne procese (bakterijske, glivične), avtoimunske patologije, bolezni vezivnega tkiva (cistična fibroza, Marfanov sindrom itd.), travme (vključno s poškodbami zaradi terapevtskih in diagnostičnih posegov).

Simptomi ženske anevrizme

Klinična slika anevrizem se med spoloma nekoliko razlikuje, vendar ne bistveno. Moški se na primer pogosteje pojavljajo zaradi tiščajočih ali kompresijskih bolečin v prsih in težav z dihanjem, podobnih tistim pri ishemični bolezni srca. Pri ženskah so pogostejše bolečine v trebuhu, omotica, zasoplost, nemotivirana utrujenost in prebavne motnje. Poleg tega je pri bolnicah večja verjetnost za razvoj mikrovaskularne disfunkcije.

Simptomatologija se pogosto zazna počasi, vendar se prvi znaki pogosteje pojavijo pri bolnikih, ki trpijo za arterijsko hipertenzijo, prekomerno telesno težo in debelostjo, dislipidemijo in drugimi kardiovaskularnimi patologijami. Začetni simptomi aortne anevrizme pri ženskah so lahko naslednji:

• Občutek pritiska na notranje organe (v prsih, trebuhu);
• Občutek teže v trebuhu ali srcu;
• Omotica, sistematični glavoboli;
• Izbočene vratne žile;
• Zasoplost;
• Topa bolečina na območju lokalizacije anevrizme.

Če gre za lezijo možganskih žil, so pri ženskah pogosto takšni znaki možganske anevrizme:

• Motnja mišičnega tonusa na eni strani obraznih mišic;
• Glavoboli (pogosti, nenadni, precej hudi);
• Razširjene zenice;
• Bolečina v očeh, meglene oči;
• Območna odrevenelost, oslabljen občutek;
• Občasna slabost, bruhanje;
• Motnje vida, dvojni vid, fotofobija;
• Občutek utrujenosti, splošna šibkost, depresija zavesti.

Pri abdominalni aortni anevrizmi so bolniki pozorni na pojav občutka teže v trebuhu (kot pri prenajedanju), občasno bruhanje (ima refleksno povezavo), spahovanje, zmanjšano uriniranje. Palpatorno lahko ugotovimo prisotnost pulzirajoče tvorbe v trebušni votlini. Simptome abdominalne aortne anevrizme pri ženskah pogosto zamenjamo za patologijo reproduktivnih organov ali prebavnega sistema, zato je za pravilno diagnozo potrebno čim prej se posvetovati z zdravnikom in opraviti celovito diagnozo, ki vključuje različne specialiste - vključno z ginekologom, urologom, gastroenterologom in specialistom za nalezljive bolezni. [ 4 ]

Če upoštevamo simptome srčne anevrizme, se simptomi pri ženskah pogosteje kažejo z intratorakalno bolečino in občutkom notranjega pritiska, povečano utrujenostjo, pogosto omotico in bledico kože. Bolečine v srcu so pogosteje pritiskajoče, opazimo cianozo, otekanje obraza in okončin. [ 5 ] Pri dolgotrajnem poteku anevrizm so značilne:

• Pogoste pljučnice;
• Težave pri požiranju;
• Hripavost glasu;
• Motnja srčnega ritma.

Simptomi anevrizme zadnje stegenske mišice pri ženskah so:

• Hladnost prizadetega uda;
• Bledica in sivkastost kože na strani lezije;
• Otrplost in izguba občutka v prizadetem okončini;
• Bolečina;
• Trofične motnje.

V predelu zadnje stegenske mišice je mogoče otipati pulzirajočo in štrlečo tumorju podobno maso. Lahko se pojavi otekanje stopala in gležnja ter redkeje streljajoča bolečina v nogi.

Pomembno se je zavedati, da je anevrizma stegenske arterije pogosto kombinirana z lezijo femoralne arterije (območje dimeljske vezi), anevrizma pa je lahko več con. V takem primeru se verjetnost popolne izgube funkcije okončine znatno poveča, vse do razvoja mlahavega paralize. Če se ne zdravi, se tkiva nepopravljivo spremenijo, razvije se gangrena. Pogosti zapleti so tudi tromboza in trombembolija.

Zapleti in posledice

Pri nezapletenih anevrizmah se večina žensk pritožuje le nad občasnimi bolečinami v stiskanju na območju lokalizacije patologije, pa tudi nad občutkom pulzacije in prisotnostjo otipljive pulzirajoče mase (na primer v trebušni votlini).

Glavni zaplet, ki ogroža življenje ženske z anevrizmo, je lahko ruptura patološkega povečanja [ 6 ], ki jo spremljajo naslednji simptomi:

• Pojav ostre bolečine na območju lokalizacije anevrizmalnega žarišča ali močno povečanje že obstoječe bolečine;
• Obsevanje bolečine v hrbet, dimlje, čeljust, ramena (odvisno od lokalizacije anevrizme);
• Znižanje krvnega tlaka;
• Klinična slika miokardnega infarkta, peritonitisa, kapi (odvisno od lokalizacije);
• Intenzivno povečanje znakov anemije;
• Znaki notranje krvavitve.

Ko poči anevrizma možganske žile, se razvije hemoragična kap, živčni sistem se poškoduje in bolnik hitro umre.

Glavna tveganja anevrizme zadnje stegenske mišice so velika verjetnost embolizacije - blokade arterijskih žil v spodnjem toku s strdkom ali okluzije anevrizmalne votline. Tako prvi kot drugi zaplet lahko povzročita razvoj akutne ishemije in gangrene okončine, ki jo povzroči ostra izguba oskrbe s krvjo.

Diagnostika ženske anevrizme

Diagnostični algoritem pri sumu na anevrizmo pri ženski je naslednji:

1. Jemanje anamneze.
2. Fizični pregled.
3. Odvisno od ugotovljenih ugotovitev:

• Elektrokardiografija;
• Rentgenska slika prsnega koša;
• CT slikanje prsnega koša;
• Pregled trebuha, prebavnega sistema;
• Rentgenski posnetki hrbtenice, ramenskih sklepov, reber;
• Ehokardiogram;
• Angiografija;
• MRI možganov.

Laboratorijski testi:

• Biokemija krvi (holesterol, trigliceridi, lipoproteini, lipoproteinske frakcije, stopnja aterogenosti, skupne beljakovine);
• Splošne preiskave krvi in urina;
• Koagulogram;
• Kreatinin, kalij, sečnina;
• Glukoza, toleranca za glukozo;
• Hormonski status.

Pri odkrivanju asimptomatskih anevrizem pri ženskah pogosto pomaga prav instrumentalna diagnostika, ki vključuje magnetno resonanco ali računalniško tomografijo, ki se izvaja iz drugih razlogov. Za optimalne metode vizualizacije veljajo:

• MRI in CT pregledi;
• Cerebrospinalni pregled, možganska angiografija.

Diferencialna diagnoza

Če ženska poišče pomoč zaradi bolečin v prsih, mora zdravnik razjasniti vse značilnosti sindroma bolečine in ugotoviti dejavnike, ki povečujejo ali lajšajo bolečino.

• Povečan občutek bolečine v trenutku dihanja ali kašljanja kaže na vpletenost plevre, mediastinuma ali perikarda v patološki proces. Možno je tudi, da so prizadete intratorakalne strukture, ki so običajno povezane z motorično aktivnostjo.
• Za patologije zgornjih prebavil je značilna povezava sindroma bolečine z uživanjem hrane.
• Če se po jemanju tablete nitroglicerina opazi pozitiven učinek, lahko sklepamo na anginozno bolečino, kardiospazem in bolezen požiralnika.
• Težave pri požiranju se pojavijo pri patologijah požiralnika, kardiospazmu, lahko pa so prisotne tudi pri aortni anevrizmi pri ženskah.
• Če bolečino spremlja močan padec krvnega tlaka in dispneja, je mogoče posumiti ne le na disekcijo anevrizme, temveč tudi na miokardni infarkt in pljučno embolijo. Kombinacija bolečine z dispnejo in cianozo pa lahko kaže na prisotnost pnevmotoraksa, srčnih malformacij, plevropnevmonije in pljučne hipopnevmonije.
• Če je telesna temperatura povišana, lahko posumimo na prisotnost infekcijskih vnetnih ali tumorskih procesov, pa tudi na pljučni infarkt, mediastinitis, akutni perikarditis.

Če opazite različne odčitke tlaka v obeh rokah, morate pomisliti na možnost disekirajoče aortne anevrizme!

Zdravljenje ženske anevrizme

Če je ženska diagnosticirana z anevrizmo, vendar patologija ni nagnjena k napredovanju, se zdravniki poskušajo držati konzervativne taktike: pacienta naročijo na pregled pri kardiologu in žilnem kirurgu, redno spremljajo splošno stanje, krvni tlak in pulz, izvajajo EKG, sistematično spremljajo morebitne spremembe v anevrizmi in preprečujejo razvoj zapletov.

Pri indikacijah je predpisano antihipertenzivno zdravljenje, ki je potrebno za normalizacijo vrednosti krvnega tlaka in preprečevanje prekomernega pritiska pretoka krvi na tanko steno patološke povečave.

Potreba po antikoagulantnih zdravilih je posledica preprečevanja nastajanja krvnih strdkov in nadaljnje trombembolije. Znižanje ravni holesterola pa se doseže s kombinacijo zdravljenja z zdravili in prehranske korekcije.

Kirurški poseg za anevrizme pri ženskah je indiciran:

• Ko je lumen anevrizme močno razširjen;
• Z visokim tveganjem za zaplete;
• V primerih hudih simptomov, ki močno omejujejo kakovost življenja bolnika.

Zdravljenje z zdravili

Zdravila ne morejo odpraviti anevrizme pri ženskah, vendar olajšajo splošno počutje bolnic in zmanjšajo verjetnost zapletov. Možno je predpisati takšna zdravila:

• Zaviralci kalcijevih kanalčkov (nimodipin) spodbujajo vazodilatacijo, izboljšujejo krvni obtok in preprečujejo žilne krče.

Nimodipin

Zdravilo se jemlje peroralno brez žvečenja, s tekočino, ne glede na vnos hrane. Intervali med jemanjem zdravila - vsaj 4 ure. Odmerjanje predpiše zdravnik (povprečni dnevni odmerek - 360 mg). Ni predpisano osebam, mlajšim od 18 let. Zdravljenje lahko spremlja prehodno povečanje aktivnosti jetrnih transaminaz, znižanje krvnega tlaka, glavobol.

• Antikonvulzivi (fosfenitoin) stabilizirajo živčni sistem, zavirajo širjenje patoloških živčnih impulzov.

Fosfenitoin (fenitoin, difenin)

Zdravilo se jemlje peroralno takoj po obroku. Povprečni odmerek je 1 tableta 3-4-krat na dan (po presoji lečečega zdravnika). V nekaterih primerih lahko zdravilo povzroči omotico, slabost in pri dolgotrajni uporabi - osteoporozo.

• Analgetiki (morfij) se uporabljajo za hude bolečine, ki jih ni mogoče obvladati s konvencionalnimi zdravili proti bolečinam.

Morfin

Opioidni analgetik z izrazitim analgetičnim in antišoknim učinkom. Učinkovito deluje približno 25 minut po notranji uporabi ali 12–14 minut po subkutani uporabi. Predpiše in izdaja ga le lečeči zdravnik.

• Antihipertenzivi (kaptopril, labetalol) zmanjšajo skupni arterijski tonus in preprečijo rupturo anevrizme.

Kaptopril	Priporočeni začetni odmerek je 25–50 mg na dan (razdeljeno na dva odmerka). Lahko se kombinira s tiazidnimi diuretiki. Med zdravljenjem odmerek prilagaja lečeči zdravnik.
Labetalol	Zdravilo jemljemo peroralno z obrokom hrane po 0,1 g 2-3-krat na dan. Po potrebi se odmerek poveča. Zdravilo se ne daje ženskam s hudim srčnim popuščanjem in atrioventrikularnim blokom.

Kirurško zdravljenje

Nevrokirurška oskrba običajno obsega te standardne različice zdravljenja:

• Disekcija (kliping) anevrizme je odprt poseg, pri katerem se s posebno sponko prestreže prizadeti žilni segment. Operacija je učinkovita, vendar je obdobje okrevanja in rehabilitacije precej dolgo. [ 7 ]
• Endovaskularna embolizacija anevrizme je minimalno invazivna možnost zdravljenja, ki ne vključuje odprtega dostopa in jo zaznamuje minimalno obdobje okrevanja. V poškodovano arterijo se vstavi poseben spiralni okvir, ki blokira pretok krvi v anevrizmatični vrečki. [ 8 ]

Izbira enega ali drugega kirurškega posega je povezana z različnimi individualnimi dejavniki, zato jo zdravniki obravnavajo ločeno za vsak posamezen primer. Načrtovane operacije povečajo stopnjo preživetja bolnikov z anevrizmami, zato je priporočljivo, da se tej vrsti zdravljenja ne izogibate, če je velikost patoloških izboklin velika. Vendar je treba opozoriti, da imajo ženske v približno 10 % primerov ne eno, ampak dve ali več anevrizem drugih lokalizacij, kar je treba upoštevati pri izvajanju kompleksnih diagnostičnih ukrepov.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje anevrizm pri ženskah so nespecifični in vključujejo naslednje:

• Popolna opustitev kajenja (vključno s pasivnim kajenjem);
• Zmanjšanje porabe alkoholnih pijač, vse do popolne opustitve le-teh;
• Športna vzgoja in šport;
• Odprava dejavnikov, ki lahko negativno vplivajo na krvni tlak (stres, ledvične patologije itd.);
• Vpliv in preprečevanje stanj, ki prispevajo k nastanku anevrizme pri ženskah (ateroskleroza);
• Obvezna napotitev k zdravniku v primeru nepojasnjenih aritmij, bolečin v prsih, trebuhu, glavi;
• Sistematični in popolni preventivni pregledi pri kardiologih in žilnih kirurgih.

Če je bila ženski že diagnosticirana anevrizma, je treba preventivne ukrepe usmeriti v preprečevanje razvoja zapletov:

• Zdravljenje z antikoagulanti je kompetentno izbrano za preprečevanje tromboze v razširjenem lumnu;
• Popravljena telesna aktivnost, odprava aktivnosti, ki lahko povzroči prekomerno napetost tanke stene anevrizme in posledično njeno rupturo;
• Predpisana so antihipertenzivna zdravila (za normalizacijo vrednosti krvnega tlaka);
• Zagotavlja popoln psihološki mir (stresne situacije so dokaj pogost dejavnik pri razvoju zapletov anevrizme pri ženskah).

Poleg tega je potreben nadzor hormonskega ozadja s strani lečečega zdravnika.

Napoved

Zapleti, ki se razvijejo pri anevrizmah, so v večini primerov glavna indikacija za nujno kirurško poseganje. Pri ženskah z anevrizmami je verjetnost neželenih učinkov precej visoka, kar je v 20 % primerov posledica nepoznavanja obstoječe patologije ali lažnega upanja na ozdravitev.

Stopnja uspešnosti elektivnih operacij je precej visoka in po pravočasnem kirurškem posegu v mnogih primerih pride do okrevanja. Pri operacijah, ki se izvajajo zaradi zapletov, so rezultati zdravljenja odvisni od nujnosti in pravočasnosti posega. Na primer, operacija rupture anevrizme zadnje stegenske arterije v prvih šestih urah od trenutka rupture lahko reši ud pri 80 % bolnikov. V vseh drugih primerih je zdravljenje lahko le amputacija prizadete noge.

Če ni ustreznih terapevtskih ukrepov, se prognoza za ženske z aortno in možgansko anevrizmo šteje za neugodno, saj obstaja povečano tveganje za rupturo ali trombotične zaplete. Če se težava odkrije pravočasno in se bolnik operira, se prognoza šteje za bolj optimistično.

Da bi preprečili zaplete anevrizme pri ženskah, je priporočljivo, da se vsako leto redno pregledujete pri družinskem zdravniku, pa tudi pri kardiologu in nevrologu. Prav tako je pomembno, da se držite zdravega načina življenja, nadzorujete raven holesterola v krvi in krvni tlak, popolnoma opustite kajenje, se izogibate hipodinamiji in prilagodite prehrano.