Venske anevrizme

Anevrizma je definirana kot povečanje ali izboklina določenega dela žile, najpogosteje pa je taka žila arterija: aorta, koronarne in možganske arterije itd. Manj pogosto, a še vedno se pojavlja in anevrizma ven. Patologija je večinoma prirojena, lahko pa je posledica travme, infekcijskih ali aterosklerotičnih procesov. Najpogostejši zaplet takšne bolezni je globoka venska tromboza in trombembolija. Zdravljenje je kirurško - po indikaciji.

Epidemiologija

Venska anevrizma je relativno slabo preučena bolezen, ki jo opisujejo žilni kirurgi. Razširjenost te bolezni je nizka, znani so le posamezni klinični primeri, ki prizadenejo predvsem globoke venske žile spodnjih okončin. Najpogosteje patologijo zapletejo trombembolije.

Opisani so posamezni primeri anevrizm, ki prizadenejo površinske safenske vene. Natančni etiološki in patogenetski mehanizmi razvoja te motnje do danes niso pojasnjeni.

Trenutno je na svetu zabeleženih le dvesto primerov anevrizme safenske vene. Bolezen prizadene tako ženske kot moške, pogosteje starejše (nad 65 let).

Prvi opis venske anevrizme sega v leto 1968. Večina takšnih patologij je asimptomatskih in postanejo naključna ugotovitev med rutinskim pregledom bolnikov z vensko trombozo ali arterijsko trombembolijo. Obstajajo opisi stiskanja peronealnega živca z venskimi anevrizmami, ki se kažejo kot motorične in senzorične motnje. Velikost patološke dilatacije vene se razlikuje in včasih doseže 80 mm.

Vzroki venske anevrizme

Venska anevrizma velja za prirojeno žilno patologijo in predstavlja območje izbokline žilne stene z njenim postopnim tanjšanjem. Nevarnost takšnega območja se sčasoma povečuje, saj se povečuje tveganje za rupturo. Če se vena, ki jo je poškodovala anevrizma, nahaja v možganih, je možen razvoj hemoragične kapi - možganske krvavitve. Težava se lahko kaže tudi v obliki nenehnih glavobolov in epileptičnih napadov.

Venska anevrizma se razvije kot posledica intrauterine lokalne okvare, ki negativno vpliva na nastanek venskega omrežja. Vzroki so najpogosteje neugodni učinki na plod med nosečnostjo zaradi:

• Zaradi izpostavljenosti sevanju;
• Intrauterina okužba;
• Patologije, ki spremljajo nosečnost (kronična odpoved ledvic, astmatični bronhitis, sladkorna bolezen itd.);
• Zastrupitev, vključno z drogami, nikotinom, alkoholom, zdravili.

Tudi dedni dejavnik igra svojo vlogo.

Dejavniki tveganja

Naslednji dejavniki znatno povečajo verjetnost nastanka venske anevrizme:

• Dednost:
  • Vsak ožji družinski član je imel podobno žilno patologijo;
  • V prejšnjih nosečnostih so se rodili otroci z venskimi anevrizmami.
• Neželeni učinki na plod (izpostavljenost v prvem trimesečju nosečnosti je še posebej pomembna):
  • Alkohol, nikotin, zastrupitev z drogami;
  • Nalezljive patologije, vključno z gripo, COVID-19, akutnimi okužbami dihal;
  • Stik z bolniki z rdečkami;
  • Neželena izpostavljenost zdravilom (vključno z antibiotično terapijo).
• Drugi dejavniki:
  • Izpostavljenost sevanju (tako med nosečnostjo kot pred njo);
  • Škodljivi učinki na delovnem mestu, kemična zastrupitev;
  • Kronične patologije matere (hormonske in presnovne motnje, sistemske bolezni vezivnega tkiva, hipertenzija, sladkorna bolezen, kronični infekcijski in vnetni procesi).

Kar zadeva infekcijske patologije, je dejavnik tveganja pogosto asimptomatsko prenašanje določenega patogena v ženskem telesu - na primer okužbe s citomegalovirusom, virusom Coxsackie, pa tudi klamidije, ureaplazme in herpesvirusa. Med nosečnostjo ima povzročitelj okužbe negativen vpliv na razvoj ploda in lahko povzroči nenormalno nastanek nekaterih organov in žilnega omrežja, vključno z venskimi anevrizmami.

Patogeneza

Venska anevrizma je omejena patologija venskega omrežja, in sicer žil, ki prenašajo kri proti srcu. Najpogostejša je anevrizma safenske vene, ki prenaša kri iz kolenskega sklepa skozi predel stegna. Veliko manj pogosto so prizadete prsne in trebušne vene ter vensko omrežje glave in vratu.

Venska anevrizma se ne diagnosticira tako pogosto kot arterijske anevrizme in v veliki večini primerov je skrita oziroma se "skriva" za drugimi bolečimi stanji.

Anevrizma velike safenske vene na vratu je redka in se pojavlja kot prirojena patologija. Na območju žile se pojavi majhna izboklina brez izrazitih simptomov. Hkrati velja anevrizma jugularne vene za pogostejšo: ta patologija je relativno benigna in praktično ne predstavlja večje nevarnosti za človeško življenje. Če zdravnik predpiše kirurški poseg na jugularni veni, je to le zaradi kozmetičnega dejavnika. [ 1 ]

Anevrizma trebušne vene se lahko pojavi v skoraj katerem koli delu venske žile v trebuhu, pogostejša pa je anevrizma portalne vene, ki prenaša kri v jetra, pri čemer poteka mimo želodca, črevesja, vranice in trebušne slinavke. Anevrizma portalne vene v jetrih je najnevarnejša med vsemi vrstami venskih izboklin, saj jo lahko zaplete krvavitev v prebavilih. Druga imena za to patologijo so anevrizma vranične vene ali anevrizma portalne vene. [ 2 ], [ 3 ]

Anevrizma spodnje votle vene je patologija velike žile, ki se odpira v desni atrij in zbira vensko kri iz spodnje polovice trupa. Spodnja votle vene nastane s stičiščem leve in desne iliakalne vene. [ 4 ], [ 5 ]

Anevrizma superiorne votle vene prizadene kratko žilo, ki se izliva v desni atrij in zbira kri iz zgornje polovice trupa, vključno z glavo, vratom, rokami, pa tudi pljuči in bronhiji. Superiorna votle vena nastane s povezavo leve in desne brahialne žile, lokalizirane v predelu zgornjega mediastinuma. [ 6 ]

Anevrizma notranje jugularne vene je lezija največje žile, ki prenaša kri iz lobanjske votline. Ta vena se nadaljuje iz sigmoidnega sinusa dura mater, izvira iz lobanjskega jugularnega foramena in se spušča do sternoklavikularnega prehoda, kjer jo krije sternoklavikularno-papilarna mišica. Za sternoklavikularnim prehodom se jugularna vena združi s subklavialno veno in tvori brahialno vensko žilo. [ 7 ], [ 8 ]

Anevrizma safenske vene (majhna ali velika) je patologija venskega sistema noge. Najpogosteje se nahaja v predelu velike safenske vene, ki izvira iz notranje marginalne vene stopala, se dviga do goleni, ovija notranji femoralni kondil in teče do ovalne odprtine v dimljah, kjer se izliva v femoralno veno. Enako pogosto se razvije in anevrizma femoralne vene, ki je še posebej nevarna zaradi visoke incidence zapleta, kot je pljučna embolija. Tveganja se povečajo, če je patološko razširjen fragment lokaliziran proksimalno od subartikularne vene. [ 9 ], [ 10 ]

Anevrizma koronarne vene se lahko kaže kot lezija velike srčne vene, srednje srčne vene, sprednjih ven in majhnih ven. Ta patologija je na srečo izjemno redka. [ 11 ], [ 12 ]

Anevrizma Galenove vene pri plodih in novorojenčkih je izjemno prirojena patologija, pri kateri kri vstopi v možganske vene pod prekomernim pritiskom, mimo kapilarne mreže. Takšna kršitev pogosto povzroči možgansko krvavitev, konvulzivne napade in druge resne nevrološke težave. Prognoza patologije je neugodna: več kot 90 % dojenčkov s to diagnozo bodisi umre bodisi postane invalid. [ 13 ]

Druga redka patologija je anevrizma popkovne vene, ki se pojavi v približno 1 primeru na 2000 posteljic. To motnjo spremlja lokalna razširitev popkovne vene, kar zahteva določitev posebne taktike vodenja nosečnosti in načina poroda. Priporočljiv je carski rez. [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi venske anevrizme

Bolniki se pritožujejo zaradi nelagodja v predelu anevrizme vene. Najpogostejša lokalizacija patologije je predel zadnje stegenske mišice in zadnja površina goleni - kaže se z otekanjem okončin po daljšem stanju ali popoldne.

V nekaterih primerih obstaja latentni potek, venska anevrizma se odkrije po naključju - na primer med pregledom bolnika s krčnimi venami ali po razvoju zapletov v obliki tromboze in trombembolije.

Zunanji pregled včasih razkrije značilno vensko izboklino, vendar to ni vedno mogoče. Velike venske anevrizme lahko dosežejo velikosti do 80 mm, kar se palpatorno kaže z odkrivanjem mehkega tumorju podobnega elementa.

Pri veliki večini bolnikov je težava asimptomatska.

Zapleti in posledice

Čim prejšnji diagnostični ukrepi in pravočasno kirurško zdravljenje so edini način za preprečevanje razvoja tromboze venske anevrizme in pljučne embolije, pa tudi nevropatologije in kompresijskega sindroma. Ne gre misliti, da pomanjkanje opisa zapleta, kot je ruptura venske anevrizme, popolnoma izključuje njegov razvoj. Zato je treba, če obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje, le-to izvesti čim prej.

V približno dveh od treh primerov je mogoče v anevrizmi vene odkriti krvne strdke (zlasti med ultrazvokom). Prenos tromba s krvjo v pljučni venski sistem povzroči razvoj pljučne embolije, življenjsko nevarnega stanja. V nekaterih primerih odlom tromba povzroči razvoj globoke venske tromboze in kronične venske insuficience, ob stiskanju živčnih vlaken pa se pojavijo motorične in senzorične motnje, kot so nevropatije.

Drugi možni zapleti, odvisno od lokalizacije venske anevrizme, vključujejo:

• Motnje možganske cirkulacije, vključno z migrenami, prehodnimi ishemičnimi napadi in možganskimi kapmi;
• Možganski abscesi, endokarditis;
• Možganske, pljučne krvavitve, hemotoraks.

Diagnostika venske anevrizme

Instrumentalna diagnostika se uporablja za diagnosticiranje venskih anevrizem:

• Ultrazvočni vaskularni angioskan;
• CT preiskava s kontrastom;
• Kontrastna flebografija;
• Magnetna resonanca (MRI).

Med fizičnim pregledom je treba biti pozoren na simetrijo okončin, prisotnost trofičnih motenj, ohranjenost pulzacije glavnih arterij. Preveriti je treba Mosesove simptome (bolečina ob anteroposteriorni kompresiji goleni in odsotnost bolečine ob lateralni kompresiji), Homansove simptome (bolečina v mečnih mišicah v položaju bolnika na hrbtu, s pokrčenimi kolenskimi sklepi in hrbtno fleksijo stopal v gleženjskih sklepih).

Za oceno dolžine anevrizme vene se izvaja ascendentna in retrogradna flebografija.

Testi so drugotnega pomena, saj instrumentalne metode veljajo za najbolj informativne pri anevrizmah ven.

Vendar pa lahko lečeči zdravnik predpiše:

• Skupna krvna slika s hemoglobinom, število levkocitov, COE;
• Splošna analiza urina (indeks gostote, prisotnost usedlin);
• Koagulogram (kakovost strjevanja krvi);
• Biokemična analiza krvi (ocena funkcionalne sposobnosti ledvic, jeter ter glukoze v krvi in skupnih beljakovin);
• HIV, sifilis, virusni hepatitis;
• Določanje D-dimera, aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa, topnih fibrin-monomernih kompleksov.

Glavni poudarek je na oceni kakovosti strjevanja krvi.

Diferencialna diagnoza

Vensko anevrizmo ločimo od kroničnih venskih patologij, ki vključujejo katero koli funkcionalno ali morfološko nepravilnost venskega omrežja, vključno s krčnimi venami, posttrombotično boleznijo in flebodisplazijo (angiodisplazijo).

• Za krčne žile so značilne primarne krčne spremembe v površinskih venskih žilah.
• Krčne žile spremlja izguba elastičnosti žilnih sten, kar povzroči njihovo patološko raztezanje, nastanek nodularnih dilatacij in izboklin, disfunkcijo zaklopk in zaviranje venskega krvnega obtoka.
• Posttrombotični sindrom je patološko stanje, povezano z organsko poškodbo globokih ven po trombozi.
• Angiodisplazija - prirojena napaka krvnih žil.
• Kronična venska insuficienca je povezana z motnjo odtoka krvi skozi vene, kar se kaže z otekanjem, pojavom kožnih težav in zlasti trofičnih razjed.
• Flebopatije spremlja pojav slike kronične venske insuficience ali pojav subjektivnih znakov (sindrom bolečine, občutek teže in utrujenosti) pri bolnikih, ki nimajo organskih patologij venskega omrežja.

Zdravljenje venske anevrizme

Terapevtske taktike za venske anevrizme se lahko razlikujejo. Na primer, ko gre za majhne žilne anevrizme, so v večini primerov omejene na dinamično opazovanje in konzervativno simptomatsko zdravljenje.

Če obstaja velika verjetnost tromboze in/ali trombembolije, se bolnika napoti na operacijo. Poseg se običajno načrtuje in izvede v bolnišnici. Indikacije za operacijo so anevrizme z izrazitimi patološkimi simptomi ali asimptomatske venske anevrizme z razširitvijo lumna do 20 mm ali več.

Uporabijo se lahko kirurške tehnike, kot so tangencialna ekscizija, resekcija z avtoimplantacijo ali anastomozo in resekcija z anevrizmofagijo. [ 16 ]

Zdravljenje z zdravili

Če se odkrije anevrizma vene katere koli lokalizacije, se ne smete samozdraviti. Predhodno se je treba posvetovati z zdravnikom, ki vam bo po potrebi predpisal zdravila, tako za zunanjo kot notranjo uporabo.

• Actovegin je zdravilo, ki aktivira presnovne procese v tkivih, izboljša trofiko in spodbuja procese popravljanja. Jemlje se 1-2 tableti trikrat na dan 4-6 tednov. Lahko se pojavijo preobčutljivostne reakcije, dispepsija. O primerih prevelikega odmerjanja niso poročali.
• Ceraxone je peroralna raztopina na osnovi citikolina. Obnavlja poškodovane celične membrane, preprečuje odmiranje celičnih struktur. Učinkovit je pri zdravljenju motoričnih in senzoričnih nevroloških motenj žilnega izvora. Jemlje se 1-4 tablete na dan, po presoji zdravnika. Zdravilo telo običajno dobro zazna, neželeni učinki se pojavijo le v posameznih primerih (glavobol, spremembe krvnega tlaka, slabost).
• Cereton je nootropno zdravilo, holinomimetik centralnega delovanja, ki krepi procese presnove in krvnega obtoka v centralnem živčnem sistemu. Uporablja se pri anevrizmi možganskih ven. Vzemite 2 kapsuli zjutraj in 1 kapsulo popoldne, dolgoročno, po obroku. Zdravilo je kontraindicirano pri kapi, povezani s krvavitvijo, pa tudi pri ženskah med nosečnostjo.
• Mexidol je antioksidant na osnovi etil-metil-hidroksipiridin sukcinata, za katerega so značilni izraziti anksiolitični, antikonvulzivni in nootropni učinki. Izboljša prilagajanje telesa ishemiji, hipoksiji in znižuje holesterol v krvi. Odmerjanje se določi individualno, od 250 do 800 mg na dan (v 2-3 odmerkih). Med zdravljenjem se lahko pojavijo nihanja krvnega tlaka, zaspanost, glavobol in slabost.
• Detralex - zdravilo z venotonizirajočim in angioprotektivnim delovanjem, zmanjšuje raztegljivost ven in venostazo, izboljšuje mikrocirkulacijo, izboljšuje limfno drenažo. Standardno vzemite 1 tableto zjutraj in zvečer, z obrokom. Trajanje jemanja se dogovori z zdravnikom. Možni neželeni učinki: driska, prebavne motnje, bolečine v trebuhu. Uporaba zdravila pri otrocih ni bila raziskana.

Kirurško zdravljenje

Po informacijah zdravnikov je tangencialna resekcija z lateralno venografijo najpogostejši pristop pri venskih anevrizmah: v večini primerov je to optimalna metoda. Vendar pa so opisani tudi recidivi venskih anevrizem po takšni operaciji.

Nekateri bolniki se podvržejo resekciji patološko povečanega območja z nastankom končne anastomoze ali resekciji venske anevrizme z avtovensko implantacijo safenske vene s segmentom velike safenske vene. Neposredna indikacija za poseg je prisotnost simptomatsko aktivne anevrizme ali skrite anevrizme z dimenzijami venskega lumna več kot 20 mm.

Globoka tromboza postane indikacija za obvezno hospitalizacijo. Predpiše se heparin, ki mu sledi antikoagulantno zdravljenje. Če se opazijo hude motnje krvnega obtoka, se zateče k trombektomiji. Bolniki s pljučno embolijo izvajajo postopke oživljanja in trombolitične ukrepe. Masivna trombembolija je indikacija za trombembolektomijo ali fragmentacijo kateterske embolije.

Preprečevanje

Primarna preventiva je namenjena predvsem preprečevanju intrauterinih patologij, da se zagotovi normalen razvoj ploda. Pozornost je treba nameniti naslednjim priporočilom:

• Ženske, ki načrtujejo nosečnost, in tiste, ki so že noseče, naj jemljejo vitamin _B9 (folno kislino), da preprečijo nastanek patologij, kot so anomalije nevralne cevi, možganske kile, hidrocefalus, venske in arterijske anevrizme. Hkrati se moškim, ki načrtujejo očetovanje, za iste namene priporoča dodatno jemanje askorbinske kisline, cinka in tokoferola.
• Nosečnice naj se vzdržijo alkohola, drog in kajenja (vključno s pasivnim kajenjem). Dokazana je povezava med alkoholno-nikotinsko in drogami zastrupitvijo ter pogostostjo žilnih motenj pri novorojenčkih.
• Še preden načrtuje zanositev, se mora ženska cepiti proti najnevarnejšim okužbam - zlasti proti rdečkam, koronavirusni okužbi in gripi.

Za pare, ki načrtujejo, da bodo kmalu postali starši, je pomembno, da vnaprej obiščejo zdravnika - porodničarja-ginekologa, genetika. Popoln predhodni pregled bo ključ do uspešne nosečnosti in poroda, otrok pa se bo na koncu rodil zdrav.

Napoved

V mnogih primerih se anevrizme ven odkrijejo naključno, medtem ko bolnik sploh ne sumi na njihovo prisotnost. V nekaterih primerih, ko gre za začetno fazo bolezni, se problem postavi pod nadzor kardiologa: osebi se priporoči prilagoditev prehrane in telesne dejavnosti, predpišejo se določena zdravila. To omogoča izboljšanje prognoze, preprečevanje razvoja zapletov in izboljšanje kakovosti življenja bolnika brez uporabe radikalne operacije.

Glavna nevarnost venskih anevrizem je nastanek neugodnih posledic v obliki tromboflebitisa (vnetje notranjih venskih sten) in tromboze, pri kateri se v venah tvorijo strdki. Njihova odcepitev vodi do razvoja pljučne trombembolije z blokado pretoka krvi v pljučni arteriji.