Venske anevrizme

Anevrizma je opredeljena kot povečanje ali izboklina določenega dela posode, najpogosteje pa je takšna posoda arterija: aorta, koronarne in cerebralne arterije ipd. Manj pogosto, vendar se še vedno pojavlja in anevrizma žil. Patologija je večinoma prirojena, vendar je lahko posledica travme, nalezljivih ali aterosklerotičnih procesov. Najpogostejši zaplet takšne bolezni je globoka venska tromboza in tromboembolija. Zdravljenje je kirurško - z indikacijo.

Epidemiologija

Venska anevrizma je razmeroma slabo preučena motnja, ki jo opisujejo žilni kirurgi. Razširjenost te bolezni je nizka, znana je le izolirani klinični primeri, ki vplivajo predvsem na globoke venske žile spodnjih okončin. Najpogosteje patologijo zapletejo tromboembolizmi.

Opisani so bili posamezni primeri anevrizme, ki vplivajo na površinske safenske žile. Natančni etiološki in patogenetski mehanizmi razvoja takšne motnje do danes niso bili razjasnjeni.

Trenutno obstaja le dvesto primerov prijavljenih anevrizmov safenske vene na svetu. Bolezen prizadene tako ženske kot moške, pogosteje starejše (starejše od 65 let).

Prvi opis venske anevrizme sega v leto 1968. Večina takih patologij je asimptomatska in postane naključna ugotovitev med rutinskim pregledom bolnikov z vensko trombozo ali arterijsko tromboembolijo. Obstajajo opisi stiskanja peronealnega živca z venskimi anevrizmi, ki so pokazali motorične in senzorične motnje. Velikost patološke dilatacije vene se razlikuje in včasih doseže 80 mm.

Vzroki Venske anevrizme

Venska anevrizma velja za prirojeno vaskularno patologijo in predstavlja območje izbokline stene posode s postopnim redčenjem. Nevarnost takšnega območja se sčasoma povečuje, saj se tveganje za rupturo povečuje. Če je žila, ki jo poškoduje anevrizma, nameščena v možganih, je mogoče razviti hemoragično kap - možgansko krvavitev. Težava se lahko kaže tudi v obliki nenehnih glavobolov in napadov.

Venska anevrizma se razvije zaradi intrauterine lokalne okvare, ki negativno vpliva na tvorbo venske mreže. Vzroki so najpogosteje neugodni učinki na plod med nosečnostjo zaradi:

• Z izpostavljenostjo sevanju;
• Intrauterina okužba;
• Patologije, ki spremljajo nosečnost (kronična odpoved ledvic, astmatični bronhitis, diabetes mellitus itd.);
• Zastrupitev, vključno z drogami, nikotinom, alkoholom, zdravili.

Tudi dedni dejavnik ima vlogo.

Dejavniki tveganja

Naslednji dejavniki znatno povečajo verjetnost tvorbe anevrizme žila:

• Dednost:
  • Vsak ožji družinski član je imel podobno vaskularno patologijo;
  • Prejšnje nosečnosti so proizvajale otroke z vensko anevrizme.
• Še posebej pomembni so neželeni učinki na plod (izpostavljenost v prvem trimesečju nosečnosti):
  • Alkohol, nikotin, zastrupitev z mamili;
  • Nalezljive patologije, vključno z gripo, Covid-19, akutnimi dihalnimi okužbami;
  • Stik z bolniki z rdečkami;
  • Neželena izpostavljenost zdravil (vključno z antibiotično terapijo).
• Drugi dejavniki:
  • Izpostavljenost sevanju (med in pred nosečnostjo);
  • Poklicni škodljivi učinki, kemična zastrupitev;
  • Kronične patologije matere (hormonske in presnovne motnje, sistemske bolezni vezivnega tkiva, hipertenzija, diabetes mellitus, kronični nalezljivi in vnetni procesi).

Kar zadeva nalezljive patologije, je dejavnik tveganja pogosto asimptomatski prevoz ženskega telesa določenega patogena - na primer okužba s citomegalovirusom, virus Coxsackie, pa tudi klamidijo, sečnina, herpesvirus. V procesu nošenja otroka nalezljivo sredstvo negativno vpliva na razvoj ploda in lahko povzroči nenormalno tvorbo nekaterih organov in vaskularne mreže, vključno z vensko anevrizmi.

Patogeneza

Venska anevrizma je omejena patologija venske mreže, in sicer žil, ki prenašajo kri proti srcu. Najpogostejša je anevrizma safenske vene, ki prenaša kri s kolenskega sklepa skozi območje stegna. Torakalne in trebušne žile, pa tudi venska mreža glave in vratu, so veliko manj prizadete.

Venska anevrizma se ne diagnosticira tako pogosto kot arterijska anevrizma, v veliki večini primerov pa je skrita ali "skriva" za drugimi bolečimi stanji.

Anevrizma velike safenske vene v vratu je redka in se pojavlja kot prirojena patologija. Na območju posode najdemo majhno izboklino, brez kakršnih koli izrazitih simptomov. Hkrati se anevrizma jugularne vene šteje za pogostejšo: ta patologija je relativno benigna in praktično ne predstavlja pomembne grožnje človeškemu življenju. Če zdravnik predpiše kirurško posredovanje na jugularni veni, je posledica le kozmetičnega faktorja. [1]

Anevrizma trebušne žile se lahko pojavi v skoraj katerem koli delu venske posode v trebuhu, pogostejša pa je anevrizma portalne vene, ki prenaša kri v jetra, mimo želodca, črevesja, vranice in trebušne slinavke. Anevrizma portalne vene jeter je najnevarnejša med vsemi vrstami venskih izboklin, saj jo je mogoče zapletati s krvavitvami v prebavilih. Druga imena za patologijo so anevrizma vranice ali anevrizma portalne vene. [2], [3]

Anevrizma spodnje vene kave je patologija velikega žila, ki se odpira v desni atrij in zbira vensko kri iz spodnje polovice trupa. Inferiorna vena kava tvori stičišče levih in desnih iakalnih žil. [4], [5]

Anevrizma nadrejene vene kave vpliva na kratko žilo, ki teče v desni atrij in zbira kri iz zgornje polovice trupa, vključno z glavo, vratom, rokami, pa tudi pljuča in bronhi. Vrhunska vena kava tvori povezavo levega in desnega brahialnega posoda, lokalizirana na območju zgornjega mediastinuma. [6]

Anevrizma notranje jugularne vene je lezija največje žile, ki prevaža kri iz lobanjske votline. Ta žila se nadaljuje iz sigmoidnega sinusa dure mater, izvira iz lobanjskih jugularnih foramen in se spusti do sternoklavikularnega stičišča, ki ga je zaklonila sternoklavikularna papilarna mišica. Nad sternoklavikularnim stičiščem se jugularna vena pridruži subklavijski veni, da tvori brahialno vensko žilo. [7], [8]

Safenozna venska anevrizma (majhna ali velika) je patologija venskega sistema nog. Najpogosteje ga najdemo na območju Velike safenske vene, ki izvira iz notranje mejne vene stopala, se dvigne v golenico, zavije okoli notranjega kondila stegnenice in teče do ovalne odprtine v dimljah, kjer se prilete v stegnenico. Enako se pogosto razvija in anevrizma stegnenične vene, kar je še posebej nevarno zaradi velike pojavnosti takšne zaplete, kot je pljučna embolija. Tveganja se povečajo, če je patološko razširjen fragment lokaliziran proksimalno do subartikularne vene. [9], [10]

Koronarna anevrizma vene se lahko kaže kot lezija velike žile srca, srednje žile srca, sprednjih žil in majhnih žil. Ta patologija je na srečo izjemno redka. [11], [12]

Anevrizma žile Galena v plodu in novorojenčki je izjemno prirojena patologija, v kateri krva pod prekomernim pritiskom vstopi v žile možganov, tako da zaobide kapilarno mrežo. Takšna kršitev pogosto postane vzrok za cerebralno krvavitev, konvulzivne napade in druge resne nevrološke težave. Prognoza patologije je neugodna: več kot 90% dojenčkov s to diagnozo bodisi umre bodisi invalid. [13]

Druga redka patologija je anevrizma popkovnične vene, ki se pojavi v približno enem primeru na posteljice 2000. To motnjo spremlja lokalna širitev popkovnične vene, ki zahteva določitev posebne taktike upravljanja nosečnosti in metode poroda. Priporočljiv je carski rez. [14], [15]

Simptomi Venske anevrizme

Bolniki izrazijo pritožbe zaradi nelagodja na področju anevrizme žila. Najpogostejša lokalizacija patologije je območje hrbtenice in zadnja površina spodnje noge - razkrije se z otekanjem okončin po podaljšanem stanju ali popoldnevu.

V nekaterih primerih je latentni potek, žila anevrizma odkrijemo po naključju - na primer med pregledom pacienta z varikoznimi žilami ali po razvoju zapletov v obliki tromboze in tromboembolije.

Zunanji pregled včasih razkrije značilno vensko izboklino, vendar to ni vedno mogoče. Velike venske anevrizme lahko dosežejo velikosti do 80 mm, kar se palpatorsko kaže z odkrivanjem mehkega tumorskega elementa.

Pri veliki večini bolnikov je težava asimptomatska.

Zapleti in posledice

Najzgodnejši možni diagnostični ukrepi in pravočasno kirurško zdravljenje so edini način za preprečevanje razvoja venske anevrizme tromboze in pljučne embolije, pa tudi sindrom nevropatologije in kompresije. Ne bi smeli misliti, da pomanjkanje opisa takšnega zapleta, kot je ruptura anevrizma žila, popolnoma izključuje njen razvoj. Če torej obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje, ga je treba opraviti čim prej.

Približno v dveh od treh primerov lahko v anevrizmi žile (zlasti med ultrazvokom) zaznamo krvne strdke. Prevoz trombusa s krvjo v sistem pljučne vene povzroči razvoj pljučne embolije, življenjsko nevarnega stanja. V nekaterih primerih odvajanje trombusa vodi do razvoja globoke venske tromboze in kronične venske insuficience, in ko se stisnejo živčna vlakna, se pojavijo motorične in senzorične motnje, kot so nevropatije.

Drugi možni zapleti, odvisno od lokalizacije žile anevrizme, vključujejo:

• Cerebrovaskularne motnje, vključno z migrenami, prehodnimi ishemičnimi napadi in kapi;
• Možganski abscesi, endokarditis;
• Cerebralne, pljučne krvavitve, hemotoraks.

Diagnostika Venske anevrizme

Instrumentalna diagnoza se uporablja za diagnosticiranje venskih anevrizmov:

• Ultrazvočni vaskularni angioskan;
• CT skeniranje s kontrastom;
• Kontrastna flebografija;
• MRI.

Med fizičnim pregledom je treba pozornost nameniti simetriji okončin, prisotnosti trofičnih motenj, ohranjanje pulzacije glavnih arterij. Simptome Mojzesa (bolečina na anteroposteriornem stiskanju spodnje noge in odsotnost bolečine pri stranskem stiskanju), Homans (bolečina v telečih mišicah v položaju pacienta na hrbtu, z upognjenimi kolenskimi sklepi in hrbtnimi upogibanje nog v gležnjih).

Za oceno dolžine anevrizme vene se izvaja naraščajoča in retrogradna flebografija.

Testi so sekundarnega pomena, saj instrumentalne metode veljajo za najbolj informativne v venskih anevrizmi.

Vendar lahko zdravnik predpiše:

• Skupno krvno število s hemoglobinom, število levkocitov, COE;
• Splošna analiza urina (indeks gostote, prisotnost usedlin);
• Koagulogram (kakovost strjevanja krvi);
• Biokemična analiza krvi (ocena funkcionalne sposobnosti ledvic, jeter, pa tudi glukoza v krvi in skupni beljakovine);
• HIV, sifilis, virusni hepatitis;
• Določitev D-dimerja, aktiviranega delnega tromboplastinskega časa, topni fibrin-monomerski kompleksi.

Glavni poudarek je na oceni kakovosti koagulacije krvi.

Diferencialna diagnoza

Venska anevrizma se razlikuje od kroničnih venskih patologij, ki vključujejo kakršno koli funkcionalno ali morfološko nepravilnost venske mreže, vključno z varikoznimi žilami, posttrombotično boleznijo in flebodysplasia (angiodysplasia).

• Za varikozne žile so značilne spremembe primarne varikoze v površinskih venskih žilah.
• Varikozne žile spremlja izguba elastičnosti žilnih sten, kar pomeni njihovo patološko raztezanje, tvorbo nodularnih dilatacij in izboklin, disfunkcijo ventila in inhibicijo venskega obtoka.
• Posttrombotični sindrom je patološko stanje, povezano z organskimi poškodbami globokih žil po trombozi.
• Angiodysplasia - je prirojena napaka krvnih žil.
• Kronična venska insuficienca je povezana z motnjo odtoka krvi skozi žile, ki se kažejo z otekanjem, videzom kožnih težav in zlasti s trofičnimi razjedami.
• Flebopatija spremlja videz slike kronične venske insuficience ali videz subjektivnih znakov (bolečinski sindrom, občutek močne in utrujenosti) pri bolnikih, ki nimajo organskih patologij venske mreže.

Zdravljenje Venske anevrizme

Terapevtske taktike za venske anevrizme se lahko razlikujejo. Na primer, ko gre za majhne žilne anevrizme, so v večini primerov omejeni na dinamično opazovanje in konzervativno simptomatsko zdravljenje.

Če obstaja velika verjetnost tromboze in/ali tromboembolije, bolnika napotimo na operacijo. Intervencija se običajno načrtuje in izvaja v bolnišnici. Indikacije za kirurgijo so anevrizme z izrazite patološke simptome ali asimptomatske venske anevrizme z dilatacijo lumena do 20 mm ali več.

Uporabljajo se lahko kirurške tehnike, kot so tangencialna ekscizija, resekcija z avtoimplantacijo ali anastomozo in resekcija z anevrizmorafijo. [16]

Zdravljenje z zdravili

Če je zaznana žila anevrizma katere koli lokalizacije, se ne smete samoučiti. Predhodno se je treba posvetovati z zdravnikom, ki po potrebi predpiše zdravila, zunanjo in notranjo uporabo.

• Actovegin je zdravilo, ki aktivira presnovne procese v tkivih, izboljša trofičnost, spodbuja procese popravila. Trikrat na dan je za 4-6 tednov vzeta 1-2 tablet. Lahko obstajajo preobčutljivosti reakcije, dispepsija. Niso poročali o primerih prevelikega odmerjanja.
• Ceraxone je peroralna rešitev, ki temelji na citicolinu. Obnavlja poškodovane celične membrane, preprečuje smrt celičnih struktur. Učinkovit je pri zdravljenju motoričnih in senzoričnih nevroloških motenj vaskularnega izvora. Vzeme se 1-4 tablete na dan, po presoji zdravnika. Zdravilo običajno dobro zaznava telo, neželeni učinki so opaženi le v izoliranih primerih (bolečina v glavi, spremembe krvnega tlaka, slabost).
• Cereton je nootropno zdravilo, holinomimetik centralnega delovanja, ki povečuje procese presnove in krvnega obtoka v centralnem živčnem sistemu. Uporablja se v anevrizmi možganske vene. Vzemite 2 kapsuli zjutraj in 1 kapsulo popoldne, dolgoročno, po obrokih. Zdravilo je kontraindicirano pri možganski kapi, povezanih s krvavitvijo, in tudi ženskami med nosečnostjo.
• Meksidol je antioksidant, ki temelji na sukcinatu etil-metil-hidroksipiridina, za katerega so značilni izraziti anksiolitični, antikonvulzivni in nootropni učinki. Izboljša prilagajanje telesa na ishemijo, hipoksijo in tudi zmanjša holesterol v krvi. Odmerjanje se določi posamično, od 250 do 800 mg na dan (v 2-3 odmerkih). Med zdravljenjem lahko pride do nihanj krvnega tlaka, zaspanosti, glavobola, slabosti.
• Detralex - Zdravilo z venotonizirajočimi in angioprotektivnimi sposobnostmi zmanjšuje distenzibilnost vene in berostazo, izboljša mikrocirkulacijo, izboljša limfno drenažo. Običajno vzemite 1 tableto zjutraj in zvečer, s hrano. Trajanje vnosa se pogaja z zdravnikom. Možni neželeni učinki: driska, prebavne motnje, bolečine v trebuhu. Uporaba droge pri otrocih ni bila raziskana.

Kirurško zdravljenje

Po informacijah praktikov je tangencialna resekcija s stransko venografijo najpogostejši pristop za venske anevrizme: to je v večini primerov optimalna metoda. Vendar so bile opisane ponovitve venskih anevrizmov po takšni operaciji.

Nekateri bolniki so podvrženi resekciji patološko povečanega območja s tvorbo končne anastomoze ali resekcijo venske anevrizme z avtovensko implantacijo safenske vene s segmentom velike safenske vene. Neposredna indikacija za poseg je prisotnost simptomatsko aktivne anevrizme ali skrite anevrizme z venskimi dimenzijami lumena, več kot 20 mm.

Globoka tromboza postane indikacija za obvezno hospitalizacijo. Predpisuje se heparin, ki mu sledi antikoagulantno zdravljenje. Če opazimo intenzivne krvne motnje, se zatečemo trombektomije. Bolniki s pljučno embolijo izvajajo postopke oživljanja, izvajajo trombolitične ukrepe. Masivna tromboembolija je indikacija za tromboembolektomijo ali embolično fragmentacijo katetra.

Preprečevanje

Primarna preventiva je namenjena predvsem preprečevanju intrauterinskih patologij, da se zagotovi normalen razvoj ploda. Pozornost je treba nameniti naslednjim priporočilom:

• Ženske, ki načrtujejo nosečnost in tiste, ki so že noseče, bi morale jemati vitamin _B9(folna kislina), da prepreči nastanek takšnih patologij, kot so nevronske cevi, možganske kile, hidrocefalus, žile in arterijske anevrizme. Hkrati se moškim, ki načrtujejo postati očetje, priporočajo, da poleg iste namene vzamejo poleg askorbinske kisline, cinka in tokoferola.
• Pričakovani starši bi se morali vzdržati alkohola, drog in kajenja (vključno s pasivnim kajenjem). Dokazana je povezava med alkoholom-nikotinom in zastrupitvijo z drogami ter pogostostjo žilnih motenj pri novorojenčkih.
• Še preden se namerava zamisliti, je treba žensko imunizirati proti najnevarnejšim okužbam - zlasti na rdečke, koronavirusno okužbo, gripo.

Za pare, ki nameravajo kmalu postati starši, je pomembno, da vnaprej obiščete zdravnika - porodničar-ginekolog, genetik. Popoln predhodni pregled bo ključ do uspešne nosečnosti in poroda, dojenček pa se bo na koncu rodil zdrav.

Napoved

V mnogih primerih se anevrizme žil odkrijejo po naključju, medtem ko pacient sploh ne sumi na njegovo prisotnost. V nekaterih situacijah, ko gre za začetno fazo bolezni, je težava pod nadzorom kardiologa: osebi priporočamo prilagajanje prehrane in telesne aktivnosti, predpiše določena zdravila. To omogoča izboljšanje prognoze, preprečevanje razvoja zapletov in izboljšanje kakovosti življenja pacienta brez uporabe radikalnih operacij.

Glavna nevarnost venskih anevrizmov je nastanek neugodnih posledic v obliki tromboflebitisa (vnetje notranje venske stene) in tromboze, v kateri se v žilah tvorijo strdki. Njihova odvajanje vodi do razvoja pljučne tromboembolije z blokado krvnega pretoka v pljučni arteriji.