Anksiolitiki in pomirjevala: odvisnost, simptomi in zdravljenje

Uporaba anksiolitikov, sedativov in hipnotikov iz medicinskih razlogov je zelo razširjena. Njihova uporaba lahko povzroči zastrupitev, ki jo spremljajo telesne in duševne motnje. Ponavljajoča se uporaba lahko vodi v zlorabo in odvisnost.

Izrazite vedenjske, čustvene in kognitivne motnje se ne razvijejo vedno niti pri rednih uporabnikih, odvisno od odmerka in farmakodinamičnih učinkov zdravila. Do določene mere obstaja navzkrižna toleranca med alkoholom, barbiturati in ne-barbituratnimi anksiolitiki in pomirjevali, vključno z benzodiazepini. (Barbiturati in alkohol so si zelo podobni po odvisnosti, ki jo povzročajo, odtegnitvenih simptomih in kronični zastrupitvi.) Če se uživanje anksiolitikov in pomirjeval zmanjša pod kritično raven, se razvije odtegnitveni sindrom, ki se samodejno ukine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi odvisnosti od sedativov

Zastrupitev (akutna zastrupitev). Znaki progresivne zastrupitve z anksiolitiki in sedativi so zaviranje površinskih refleksov, fin nistagmus pri pogledu vstran, rahlo povečana razdražljivost z grobim ali hitrim nistagmusom, ataksija, nerazločen govor, nestabilnost pri ohranjanju drže. Nadaljnje napredovanje se kaže z nistagmusom pri pogledu naprej, zaspanostjo, izrazito ataksijo s padci, zmedenostjo, globokim spanjem, zoženimi zenicami, depresijo dihanja in lahko na koncu privede do smrti. Bolniki, ki jemljejo velike odmerke sedativov, imajo pogosto težave z razmišljanjem, počasen govor in razumevanje (skupaj z nekaj dizartrije), okvaro spomina, oslabljeno presojo, zožen fokus in čustveno labilnost.

Kronična uporaba. Pri občutljivih bolnikih se lahko psihološka odvisnost od zdravila razvije hitro, tudi po več tednih uporabe; poskusi prenehanja jemanja zdravila povzročijo nespečnost, ki se kaže v nemiru, nemirnem spanju, pogostih prebujanjih in občutku napetosti zjutraj. Stopnja fizične odvisnosti je odvisna od odmerka in trajanja uporabe; na primer, fenobarbital v odmerku 200 mg/dan, ki se jemlje več mesecev, morda ne povzroči pomembne tolerance, če pa se jemlje v odmerku 300 mg/dan več kot 3 mesece ali 500–600 mg/dan 1 mesec, lahko po prekinitvi jemanja povzroči odtegnitveni sindrom.

Odtegnitveni sindrom od barbituratov, ki se jemljejo v velikih odmerkih, povzroči akutni odtegnitveni sindrom v obliki hude, življenjsko nevarne motnje, ki spominja na delirium tremens. Včasih se tudi ob ustreznem odtegnitvenem zdravljenju pojavijo epileptični napadi, ki trajajo 1 do 2 tedna. V prvih 12 do 20 urah po prekinitvi jemanja kratkodelujočih barbituratov bolnik, če se ne zdravi, postane vse bolj nemiren in oslabljen, tremor pa se stopnjuje. V 2 dneh postane tremor bolj opazen, lahko se povečajo globoki tetivni refleksi in bolnik postane šibkejši. 2. do 3. dan se pri 75 % bolnikov, ki jemljejo >800 mg/dan barbituratov, pojavijo epileptični napadi, ki lahko povzročijo status epilepticus in smrt. Če se ne zdravi, se med 2. in 5. dnem odtegnitveni sindrom kaže kot delirij, nespečnost, zmedenost, grozeče slušne in vidne halucinacije. Pogosti sta hiperpireksija in dehidracija.

Odtegnitveni sindrom od benzodiazepinov povzroči podoben odtegnitveni sindrom, čeprav je le redko hud ali smrtno nevaren. Začetek je lahko počasen, ker benzodiazepini v telesu vztrajajo dolgo časa. Pri ljudeh, ki jemljejo terapevtske odmerke, so poročali o odtegnitvenih simptomih različne stopnje resnosti, čeprav razširjenost tega nenavadnega pojava ni znana. Odtegnitveni sindrom je lahko bolj izrazit pri tistih, ki jemljejo zdravila s hitro absorpcijo in hitrim upadom serumskih koncentracij (npr. alprazolam, lorazepam, triazolam). Mnogi bolniki, ki zlorabljajo benzodiazepine, zlorabljajo tudi alkohol, odtegnitveni sindrom zaradi alkohola pa se lahko pojavi, ko preneha odtegnitveni učinek benzodiazepinov.

Zdravljenje odvisnosti od sedativov

Akutna zastrupitev običajno zahteva le opazovanje. V nekaterih primerih je potrebna podpora dihanju. Za zdravljenje hude sedacije zaradi prevelikega odmerka benzodiazepinov se lahko uporablja antagonist benzodiazepinskih receptorjev flumazenil. Njegova klinična učinkovitost je negotova, saj si večina bolnikov s prevelikim odmerkom benzodiazepinov opomore brez zdravljenja. Flumazenil je bil občasno povezan z epileptičnimi napadi, kadar se je uporabljal za lajšanje sedacije.

Zdravljenje odvisnosti od sedativov, zlasti barbituratov, obsega postopno zmanjševanje odmerka zdravila po strogem urniku in spremljanje odtegnitvenih simptomov. Pogosto je najboljša možnost dodati dolgotrajneje delujočo spojino, ki jo je lažje odtegniti. Pred začetkom odtegnitvenega zdravljenja je treba oceniti toleranco na sedative s testiranjem s testnim odmerkom fenobarbitala 200 mg peroralno, ki ga bolnik, ki ni zastrupljen, vzame na tešče; če bolnik ne prenaša zdravila, ta odmerek povzroči zaspanost ali rahel spanec v 1–2 urah. Bolniki z zmerno toleranco občutijo nekaj sedacije; bolniki s toleranco > 900 mg ne kažejo znakov zastrupitve. Če je 200 mg neučinkovito, lahko toleranco razjasnimo s ponovitvijo testa čez 3–4 ure z višjim odmerkom. Izrazita tesnoba in vznemirjenost lahko povečata bolnikovo toleranco. Dnevni odmerek, določen s toleranco, se običajno daje v štirih deljenih odmerkih v 2–3 dneh, da se bolnikovo stanje stabilizira, nato pa se odmerek zmanjšuje za 10 % na dan. Odtegnitveni postopek je treba izvesti v bolnišnici. Ko se odtegnitveni sindrom enkrat začne, je stanje težko vrniti na prejšnjo raven, vendar je s skrbnim spremljanjem mogoče simptome zmanjšati. Obnovitev stabilnosti osrednjega živčevja traja približno 30 dni.

Kot alternativa se lahko uporabi fenobarbital. Za razliko od hitro delujočih snovi ne povzroča narkotične zastrupitve. Hitro delujoče barbiturate, druge sedative in šibke anksiolitike lahko nadomestimo z odmerkom fenobarbitala, ki ustreza 1/3 povprečnega dnevnega odmerka zdravila, od katerega je bolnik odvisen; na primer, za sekobarbital 1000 mg/dan je stabilizacijski odmerek fenobarbitala 300 mg/dan, običajno predpisan kot 75 mg vsakih 6 ur. Fenobarbital se daje peroralno 4-krat na dan, njegov začetni odmerek pa se zmanjša za 30 mg/dan do popolne odtegnitve. Ker se začetni odmerek določi na podlagi anamnestičnih podatkov, obstaja možnost napake, zato je treba bolnika prvih 72 ur skrbno opazovati. Če vznemirjenost ali tesnoba vztraja, je treba odmerek povečati; če je bolnik zaspan, dizartričen ali ima nistagmus, je treba odmerek zmanjšati. Med razstrupljanjem se je treba izogibati drugim pomirjevalom in psihoaktivnim zdravilom. Če pa bolnik jemlje antidepresive, zlasti triciklične, antidepresivov ne smemo nenadoma ukiniti; odmerka je treba zmanjševati postopoma v 3-4 dneh.