Apnoja pri nedonošenčkih

Apneja nedonošenčkov je opredeljena kot dihalne pavze, daljše od 20 sekund, ali prekinitev pretoka zraka in dihalne pavze, krajše od 20 sekund, v kombinaciji z bradikardijo (manj kot 80 utripov na minuto), centralno cianozo ali nasičenostjo z O2 manj kot 85 % pri dojenčkih, rojenih v gestacijskem obdobju manj kot 37 tednov in brez vzrokov, ki povzročajo apnejo. Vzroki za apnejo nedonošenčkov lahko vključujejo nezrelost osrednjega živčevja (CŽS) ali obstrukcijo dihalnih poti.

Diagnoza se postavi z večkanalnim respiratornim monitoringom. Zdravljenje poteka z respiratornimi stimulansi za centralno apnejo in s pravilnim položajem glave za obstruktivno apnejo. Prognoza je ugodna; apneje pri večini novorojenčkov prenehajo do 37. tedna.

Približno 25 % nedonošenčkov ima apnejo nedonošenčkov, ki se običajno začne 2–3 dni po rojstvu in zelo redko prvi dan; apneja, ki se pri sicer zdravem otroku razvije več kot 14 dni po rojstvu, kaže na resno stanje, ki ni apneja nedonošenčkov. Tveganje je večje, čim nižja je gestacijska starost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za apnejo pri nedonošenčkih

Apneja nedonošenčkov je lahko centralna, obstruktivna ali kombinacija obojega; mešani tip je najpogostejši. Centralno apnejo povzroča nezrelost dihalnih centrov v podaljšani hrbtenjači; nezadostni živčni impulzi iz dihalnih centrov dosežejo dihalne mišice in otrok preneha dihati. Hipoksemija za kratek čas spodbudi dihanje, vendar ga po nekaj sekundah zavira. Obstruktivno apnejo povzroča obstrukcija dihalnih poti ali upogibanje vratu, kar povzroči stiskanje mehkih tkiv subfaringeusa, ali pa okvarjeno dihanje skozi nos. Obe vrsti apneje lahko povzročita hipoksemijo, cianozo in bradikardijo, če je apneja dolgotrajna. Med otroki, ki so umrli zaradi SWS, jih je imelo 18 % anamnezo nedonošenčkov, vendar apneje nedonošenčkov pred SWS niso ugotovili.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza apneje pri nedonošenčkih

Diagnoza apneje se postavi naključno na podlagi opazovanja dojenčka, pri dojenčkih z visokim tveganjem pa se 5 do 7 dni uporablja monitor za apnejo. Tipični monitorji imajo okoli prsnega koša trak za zaznavanje gibanja prsnega koša in pulzni oksimeter za določanje srčnega utripa in nasičenosti z O2; če obstaja sum na obstruktivno apnejo, je treba spremljati tudi nosno dihanje. Apneja nedonošenčkov je izključitvena diagnoza. Drugi vzroki za apnejo pri novorojenčkih vključujejo hipoglikemijo, hipokalcemijo, sepso, intrakranialno krvavitev in gastroezofagealni refluks; ti vzroki se ugotovijo z ustreznim testiranjem.

Dojenčki z visokim tveganjem, ki nimajo apneje in so pripravljeni na odpust, lahko nadaljujejo s spremljanjem doma. Starše je treba naučiti, kako namestiti pas in elektrode; kako interpretirati pomen alarmov z oceno barve kože in dihanja dojenčka; ter kako po potrebi pomagati dojenčku. Prav tako jih je treba poučiti, kako voditi dnevnik alarmov in kako se obrniti na zdravstvenega delavca, če se pojavijo vprašanja ali če dojenček doživi epizode apneje. Številni monitorji shranjujejo informacije, kar zdravstvenemu delavcu omogoča, da oceni vrsto in pogostost epizod, jih primerja s tistimi, ki jih poročajo in beležijo starši, ter ugotovi, ali je potrebno drugo zdravljenje ali pa je mogoče monitor odstraniti.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje apneje pri nedonošenčkih

Dojenčkova glava mora biti nameščena v srednji črti, vrat pa v nevtralnem ali rahlo iztegnjenem položaju, da se prepreči obstrukcija zgornjih dihalnih poti. Vsi nedonošenčki, zlasti tisti z apnejo zaradi nedonošenčkov, imajo visoko tveganje za apnejo, bradikardijo in desaturacijo O2 med uporabo avtosedeža ter morajo pred odpustom opraviti test avtosedeža.

Če se apneja opazi bodisi z opazovanjem otroka bodisi s signalom z monitorja, bi moral biti otrok razdražen, kar je lahko zadostno; če se dihanje ne vzpostavi, se izvede umetno prezračevanje z masko z vrečko-ventilom ali usta na usta in nos. Če so otroci doma, se je treba obrniti na zdravnika, če se pojavi apneja, ki izgine z draženjem; če so potrebne druge vrste posegov, je treba otroka ponovno sprejeti in pregledati.

Respiratorni stimulansi so indicirani za pogoste ali hude epizode, za katere so značilne hipoksemija, cianoza in/ali bradikardija. Kofein je najvarnejše in najpogosteje uporabljeno sredstvo. Lahko se daje kot osnova (začetni odmerek 10 mg/kg, nato vzdrževalni odmerek 2,5 mg/kg peroralno po 24 urah) ali kot citratna sol kofeina, ki vsebuje 50 % kofeina (začetni odmerek 20 mg/kg, nato vzdrževalni odmerek 5 mg/kg po 24 urah). Druge možnosti vključujejo intravenske metilksantine [aminofilin (začetni odmerek 6–7 mg/kg v 20 minutah, nato vzdrževalni odmerek 1–3 mg/kg pri 8–12 urah (nižji pri mlajših, bolj nedonošenčkih) ali teofilin (začetni odmerek 4–5 mg/kg, nato vzdrževalni odmerek 1–2 mg/kg pri 8–12 urah), titriran za vzdrževanje ravni teofilina v krvi 6–12 mcg/ml, in doksapram (0,5–2,0 mg/(kg × h) neprekinjena intravenska infuzija). Zdravljenje se nadaljuje, dokler dojenček ne doseže 34–35 tednov nosečnosti in ima vsaj 5–7 dni apneje, ki zahteva intervencijo. Spremljanje se nadaljuje, dokler nima vsaj 5–10 dni apneje, ki zahteva intervencijo.

Če se apneja nadaljuje kljub respiratornim stimulansom, se lahko dojenček namesti na ventilator, začenši s 5–8 cm H2O. Neublažene epizode apneje zahtevajo ventilacijo. Odločitev o odpustu dojenčka se med zdravniki razlikuje; nekateri zdravniki spremljajo dojenčka 7 dni po zdravljenju, da zagotovijo, da se apneja ali bradikardija ne ponovita, medtem ko drugi odpustijo dojenčke na teofilin, če je zdravljenje učinkovito.

Prognoza apneje pri nedonošenčkih

Večina nedonošenčkov preneha imeti epizode apneje, ko dosežejo približno 37. teden nosečnosti; apneja lahko traja več tednov pri dojenčkih, rojenih v izjemno zgodnji nosečnosti (23–27 tednov). Umrljivost zaradi apneje pri nedonošenčkih je nizka in nanjo zdravljenje ne vpliva.