Obstruktivna nočna apnea

Obstruktivne apneje med spanjem (spalna apneja) vključuje epizode delno in / ali popolno zaprtje zgornjih dihal med spanjem, kar vodi do prenehanja dihanja, ki traja več kot 10 sekund. Simptomi obstruktivne apneje spanja vključujejo občutek utrujenosti, smrčanja, prebujenja, zjutrajnega glavobola in prekomernega dnevnega zaspanosti. Diagnoza temelji na zgodovini spanja, fizičnem pregledu in polisomnografiji.

Zdravljenje obstruktivne nočne apneje je sestavljeno iz uporabe kontinuiranega pozitivnega pritiska v nosu v dihalnih poti, ustnih pripomočkih in v odpornih primerih kirurškega posega. Napoved je dobra za zdravljenje, vendar večina primerov ni odkrita in se ne zdravi, kar vodi do hipertenzije, srčnega popuščanja, poškodb in smrti zaradi avtomobilskih nesreč in drugih nesreč zaradi povečane zaspanosti.

Pri bolnikih z visokim tveganjem spanje povzroči destabilizacijo zgornjih dihalnih poti, kar povzroči delno ali popolno oviranje nazofarinksa, orofarinksa ali obojega. Ko se dihanje zmanjša, vendar se ne ustavi, se stanje v spanju imenuje obstruktivna hipopneja.

Razširjenost obstruktivne apneje pri spanju (OSA) v razvitih državah je 2-4%; Pogostnost pogosto ni prepoznana in ni diagnosticirana niti pri bolnikih s simptomi. Obstruktivna apneja v spanju do 4-krat pogostejša pri moških, verjetno zato, ker se je slabo diagnosticiran pri ženskah, ki so bolj verjetno, da zavrne za obveščanje o simptomih smrčanje, ali zaradi spolnih predsodkov, da obiščete specialista.

[1], [2], [3], [4],

Kaj povzroča obstruktivno nočno apnejo?

Anatomski dejavniki tveganja vključujejo debelost (indeks telesne mase> 30); orofarinksa "končana" kratka uvlečen ali spodnjo čeljust in velik jezik, tonzile, žrelo stranske stene ali nanašanje adipoznega tkiva v stranskih območjih parafaringealno; okrogle oblike glave; Velikost srajce je več kot 18 cm. Drugi znani dejavniki tveganja vključujejo starost postmenopavze in uporabo alkohola ali sedativov. Družina Zgodovina apneje v spanju prisoten v 25-40% primerov, po možnosti pri čemer je rezultat karakteristično funkcijo dihalnega centra ali strukture grla; Verjetnost bolezni se postopoma povečuje s povečanjem števila družinskih članov, ki trpijo zaradi te patologije. Obstruktivne apneje med spanjem je pogosto povezana s kroničnimi boleznimi, kot so hipertenzija, kap, diabetes, bolezni gastroezofagealnega refluksa, nočne angine, srčnega popuščanja in hipotiroidizmom.

Ker debelost je skupni dejavnik tveganja tako pri obstruktivni apneji apneje in hipoventilacijskem sindromu debelosti, lahko ta dva pogoja sobivata.

Ostrukcija dihal povzroča paroksizme inspiratornega napora, zmanjšano izmenjavo plinov, uničenje običajne arhitekture spanja in delno ali popolno prebujanje iz spanca. Hipoksija in / ali hiperkanika in fragmentacija spanja vplivata na razvoj značilnih simptomov in manifestacij.

Obstruktivna apneja v spanju - ekstremna različica upora v dihalnih poteh med spanjem. Milejše oblike ne vodijo do desaturacija O ₂ in vključujejo primarno smrčanje, žrela odpornost proti zračnemu toku povzroča hrupnem sapo, vendar brez sindroma zbujajo odpornostjo in zgornje dihalne poti, ki se pojavi, ko težji žrela odpornost povzroča prehodno smrčanje in motnje spanja. Ljudje s sindromom zgornje upora v dihalnih poteh je ponavadi mlajši in imajo nižjo stopnjo debelosti kot tisti z obstruktivne apneje med spanjem, in se pritožujejo zaradi dnevne zaspanosti več kot ljudi s primarno smrčanje. Vendar simptomi, pristopi k diagnosticiranju in zdravljenju smrčanja in sindromom odpornosti proti zgornjega respiratornega trakta, so enaki kot obstruktivne spalne apneje.

Simptomi obstruktivne nočne apneje pri spanju

Simptomi obstruktivne nočne apneje spanja vključujejo glasno prekinjeno smrčanje, o katerem poročajo 80-85% bolnikov z obstruktivno nočno apnejo. Vendar pa večina ljudi, ki stisnejo, nima obstruktivne nočne apneje, le malo jih zahteva intenzivno preiskavo. Drugi simptomi obstruktivne nočne zaspanosti apneje vključujejo zadušitev, piskanje ali srbenje med spanjem, nemiren spanec in nezmožnost neprekinjenega spanca. Večina bolnikov v sanjah ne zaveda prisotnosti simptomov, vendar ljudje, ki spijo z njimi v eni postelji ali sobi, to pravijo. Dnevni simptomi obstruktivne nočne apneje spanja vključujejo splošno šibkost, povečano zaspanost in zmanjšano pozornost. Pogostost pritožb zaradi motenj spanja in resnosti dnevne zaspanosti je približno v povezavi s številom in trajanjem ponoči. Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen sta dvakrat pogostejši med ljudmi, ki hrupijo, tudi s starostjo in debelostjo. Obstruktivna nočna apneja je lahko povezana s srčnimi aritmijami (npr. Bradikardija, asistola) in srčnim popuščanjem.

Diagnostična merila za obstruktivno nočno apnejo

• Prekomerna dnevna zaspanost, nepojasnjena z drugimi dejavniki, in več kot 2 od naslednjega:
• Glasno, histerično smrčanje
• Nočne prigrizke, hrupni zvok zvokov
• Pogoste nočne budnosti
• Spanje, ki ne prinaša občutka veselja
• Dnevna utrujenost
• Zmanjšana pozornost in rezultati spremljanja spanja, dokumentirani več kot 5 epizod hipopneje in apneje na uro

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnoza obstruktivne nočne apneje pri spanju

Pri bolnikih s prepoznavnimi dejavniki tveganja in / ali simptomi se sumi na diagnozo. Potrebno je intervjuirati bolnika in partnerja, s katerim spi. Diferencialna diagnoza s povečano dnevno zaspanostjo je široka in vključuje moteno količino ali kakovost spanja zaradi neustrezne higiene spanja; narkolepsija; sedacijo ali spremembo duševnega stanja pri jemanju zdravil; kronične bolezni, vključno s kardiovaskularnimi boleznimi, boleznimi dihal ali motnjami v presnovi ter sočasnim zdravljenjem (npr. Diuretiki, insulinom); depresija; alkoholom ali zlorabo drog in drugimi primarnimi motnjami spanja (npr. Občasno gibanje okončin, sindrom nemirnih nog). Anamnezo spanja je treba zbrati pri vseh starejših bolnikih; pri bolnikih s simptomi dnevne utrujenosti, zaspanosti in pomanjkanja energije; v prekomerno telesno težo ali debelih bolnikih in bolnikih s kroničnimi boleznimi, kot so hipertenzija (ki ga lahko imenujemo obstruktivne apneje med spanjem), srčne insuficience (ki jih vzrok in obstruktivne apneje med spanjem povzročeno) in kapi. Večina bolnikov, ki se pritožujejo samo za smrčanje, brez drugih simptomov ali kardiovaskularnega tveganja, verjetno ne potrebujejo obsežnega pregleda za obstruktivno nočno apnejo.

Fizični pregled mora vključevati odkrivanje ovir na ravni nosu, hipertrofijo tonzilov, znake nepravilne korekcije arterijske hipertenzije in merjenje velikosti vratu.

Diagnozo potrjuje polisomnografska študija, ki vključuje simultano študijo dihalnega napora s pletizmografijo; pretok zraka v nosni votlini in senzorji ust za študije toka; nasičenost O ₂ z oksimetrijo; EEG vzorci spanja (definicija spalnih faz), elektromiografija brade (za ugotavljanje hipotenzije) in elektrookulogrami za pritrjevanje hitrih gibov v oko. Poleg tega se bolnik opazuje z uporabo video kamere. EKG je potrebna za določanje prisotnosti epizod aritmije z epizodami apneje. Drugi diagnostični pristopi vključujejo študijo okončin mišične dejavnosti (ugotoviti vzroke vzburjenja niso respiratorne iz stanja, kot so sindroma nemirnih nog in periodičnih sindrom motenj gibanja udov) in položaj telesa (asfiksije lahko pojavijo le v ležeči položaj).

Nekatere raziskovalne metode kažejo na uporabo prenosnih monitorjev, ki merijo le srčni utrip, pulzno oksimetrijo in nosni tok zraka, za diagnozo obstruktivne apneje pri spanju. Čeprav nekatere študije kažejo visoko korelacijo med temi monitorji in polisomnografijo, obstajajo protislovja v priporočilih za njihovo rutinsko uporabo, saj lahko soobstajoče motnje spanja (npr. Sindrom nemirnih nog) ostanejo neopažene.

Skupen rezultat ukrep, ki opisuje respiratornih motenj med spanjem, je indeks apneja-hypopnea indeksa (ahi) - skupno število apneas in hypopneas med spanjem, deljeno s številom ur spanja. Vrednosti YAG se lahko izračunajo za različne stopnje spanca. Indeks motnje dihal (IDN) - kot podatek, ki kaže količino karbonate zmanjševanje epizod O ₂ krvni manj kot 3% na uro. Pri uporabi EEG lahko izračunamo indeks bujenja (PI), kar je število prebujanj na uro spanja. Zaviralci proteaze so lahko povezani z IAG ali IDN, vendar približno 20% epizod apneje in desaturacije ne spremljajo vzburjenost ali drugi vzroki za prebujenje. IAG več kot 5 zahteva diagnozo obstruktivne apneje pri spanju; vrednosti, večje od 15 in večje od 30, kažejo zmerno do hudo stopnjo apneje pri spanju. Shranjevanje poveča verjetnost, da ima IAG več kot 5-krat 7-krat. IP in IDN sta zmerno povezani s simptomi bolnika.

Dodatne študije lahko vključujejo pregled zgornjega dihalnega trakta, stimulirajoči hormon za ščitnico in druge študije, potrebne za ugotavljanje kroničnih stanj, povezanih z obstruktivno nočno apnejo.

[12], [13], [14],

Zdravljenje obstruktivne apneje pri spanju

Začetno zdravljenje obstruktivne apneje pri spanju je namenjeno odpravljanju osnovnih dejavnikov tveganja. Spremembni dejavniki tveganja vključujejo debelost, alkohol in sedacijo ter nezadostno zdravljenje kroničnih bolezni. Izguba telesne mase je pomemben del zdravljenja obstruktivne apneje pri spanju, vendar je za večino ljudi izjemno težka, še posebej utrujena ali zaspan.

Upoštevati je treba kirurško korekcijo obstrukcije na ravni spremenjenega zgornjega dihalnega trakta, ki ga povzročajo razširjene mandljevice in nosni polipi; Metoda izbire je lahko tudi popravek makrogglosije in mikronagacije.

Cilj zdravljenja obstruktivne apneje pri spanju je zmanjšanje števila epizod razdrobljenosti spanja in hipoksije; zdravljenje obstruktivne apneje pri spanju je izbrano individualno za vsakega bolnika in glede na resnost sprememb. Zdravilo je opredeljeno kot izginotje simptomov in zmanjšanje YAG pod pragom, običajno 10 / uro. Zmerna in huda stopnja dremavosti so napovedovalci uspešnega zdravljenja.

SRAR

Nasal CPAP je zdravilo, ki je izbrano za večino bolnikov z subjektivnim zaspanostjo, vendar je vprašljivo za bolnike, ki zanikajo zaspanost. CPAP izboljša prehodnost zgornjih dihalnih poti z ustvarjanjem pozitivnega pritiska v zrušenem zgornjem delu dihal. Učinkovit tlak je običajno v razponu od 3 cm do 15 cm vode. Art. Teza bolezen ne ustreza zahtevanemu tlaku. Če se klinično izboljšanje ne pojavi, lahko tlak ustreza ponavljajočim polisomnografskim študijam. Ne glede na YAG lahko CPAP zmanjša tudi nevrokognitivne motnje in krvni tlak. Če je CPAP prekinjen, se simptomi ponovijo v nekaj dneh, čeprav kratke prekinitve pri zdravljenju akutnih zdravstvenih stanj običajno dobro prenašajo. Trajanje terapije ni določeno.

Neučinkovitost nosnega CPAP običajno opažamo pri nizki pacientovi spoštljivosti do zdravljenja. Neželeni učinki vključujejo vneto grlo, ki se v nekaterih primerih lahko ublaži z uporabo toplo navlaženega zraka in neugodjem zaradi slabo usklajene maske.

CPAP se lahko poveča z dihalno podporo (dvigurnemu pozitivnemu dihanju dihalnih poti) pri bolnikih s hipoventilacijskim sindromom zaradi debelosti.

Peroralne naprave. Peroralne naprave so oblikovane tako, da razširijo spodnjo čeljust ali vsaj v sanjah preprečijo hrbet spodnje čeljusti. Nekateri so prav tako namenjeni temu, da se jezik premakne naprej. Uporaba teh naprav za zdravljenje smrčanja in obstruktivne nočne apneje postaja vse večja. Primerjalne študije takih instrumentov s CPAP so omejene in nekatere indikacije in donosnost niso ugotovljene.

[15], [16], [17],

Kirurško zdravljenje obstruktivne apneje pri spanju

Kirurško zdravljenje je namenjeno bolnikom, ki jih ni mogoče zdraviti z atrazumatskimi metodami. Najpogostejši postopek je Uvulopalatofaringoplastika (UFPP). Vključuje submukozno resekcijo tkiva tonbinalnih tonzil na ariteno-epiglotovske gube, vključno z resekcijo adenoidov, kar omogoča povečanje zgornjih dihalnih poti. Ena študija je pokazala enakovrednost te metode s CPAP, pri uporabi CPAP kot mostu za kirurško zdravljenje, vendar teh dveh metod ni bilo neposredno primerjano. Bolniki z bolezensko debelostjo ali anatomsko zožitvijo dihalnih poti morda ne bodo uresničili uspeha UFES-a. Poleg tega je prepoznavanje apne pri spanju po PFU težko, saj ni smrčanja. Te latentne ovire so lahko tako hude kot epizode apneje pred kirurškim posegom.

Dodatni kirurški posegi vključujejo resekcijo jezika in mandibularaxilarni premik. Slednje pogosto predlagamo kot drugo fazo zdravljenja z neučinkovitim UFBP. Študij tega dvofaznega pristopa k rezultatom različnih centrov v kohorti bolnikov niso izvedli.

Traheostomija je najučinkovitejša terapevtska intervencija za obstruktivno apnejo v spanju, vendar je to zadnja možnost. Omogoča vam, da obidejo stran obstrukcije med spanjem in jo predpisujejo bolnikom, ki jih je najbolj prizadela obstruktivna apneja spanja in / ali hipopneja v spanju (na primer bolniki s pljučno boleznijo srca). Preden se luknja lahko zapre, lahko traja eno leto ali več.

Laserska uvuloplastika je priporočljiva za zdravljenje glasnega hripanja skupaj z radiofrekvenčno ablacijo tkiva. Omogoča zmanjšanje intenzivnosti smrčanja v času od 2 do 6 mesecev v 70-80%; Vendar se učinkovitost zmanjša po 1 letu. Sindrom spalne apneje je treba v takih primerih izključiti, da ne bi odložili uporabe ustreznejšega zdravljenja.

Dodatne metode zdravljenja obstruktivne nočne apneje pri spanju

Uporabljajo se dodatne terapije, vendar v primerjavi z zdravljenjem v prvi liniji niso dokazane učinkovitosti.

Uporaba O ₂ lahko pri nekaterih bolnikih povzroči dihalno acidozo in jutranjo glavobol, zato je nemogoče napovedati, kdo bo ugodno odgovoril na takšen sestanek.

Množica zdravil, ki se uporabljajo kot stimulatorjev respiratornega centra (npr triciklični antidepresivi, teofilina), vendar je njihova funkcija ni priporočljivo za rutinsko uporabo zaradi omejene učinkovitosti in / ali nizkim terapevtskim indeksom.

Nosorazshiriteli in prodajajo pršilne rešitve za grlo, ko se boj s smrčanjem nima dokazane učinkovitosti.

[18], [19],

Usposabljanje in podpora bolnikom

Poučeni bolnik in družina sta bolj primerna za strategijo zdravljenja, vključno s traheostomijo pri bolnikih, ki niso dovzetni za drugo zdravljenje. Podporne skupine so učinkovite pri zagotavljanju informacij in vzdrževanju pravočasnega in učinkovitega zdravljenja.

Kakšno napoved ima obstruktivna apneja v spanju?

Napoved je ugodna z ustreznim zdravljenjem. Hkrati je lahko nezdravljena obstruktivna apneja spanja, ki jo pogosto najdemo, saj je pogosto ni diagnosticirana, lahko imela daljne zaplete, vključno z slabo nadzorovano hipertenzijo in srčnim popuščanjem. Neželeni učinki hipertenzije, na primer izguba sposobnosti za delo in spolna disfunkcija, lahko znatno kršijo dobro počutje družine.

Morda je najpomembnejše dejstvo, da je prekomerna dnevna zaspanost glavni dejavnik tveganja za hude poškodbe in smrt zaradi nesreč, zlasti prometnih nesreč. Posvetljene bolnike je treba opozoriti na tveganje vožnje motornega vozila ali dela, pri katerem bi bile epizode spanja nevarne. Poleg tega je perioperativni srčni zastoj lahko povezan z obstruktivno nočno apnejo, verjetno zaradi učinkov anestezije po prenehanju umetnega prezračevanja. Zato morajo bolniki pred izvedbo kirurškega posega obvestiti anesteziologa diagnoze in med hospitalizacijo morajo uporabljati neprekinjeno pozitivno tehniko tlaka dihalnih poti (PDAP).