Obstruktivna nočna apnoja

Obstruktivna spalna apneja (spalna apneja) vključuje epizode delne in/ali popolne zapore zgornjih dihalnih poti med spanjem, kar povzroči prenehanje dihanja, ki traja več kot 10 sekund. Simptomi obstruktivne spalne apneje vključujejo utrujenost, smrčanje, ponavljajoča se prebujanja, jutranji glavobol in prekomerno dnevno zaspanost. Diagnoza temelji na anamnezi spanja, fizičnem pregledu in polisomnografiji.

Zdravljenje obstruktivne spalne apneje vključuje nosni stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh, oralne aparate in v odpornih primerih kirurški poseg. Prognoza je z zdravljenjem dobra, vendar večina primerov ostane neprepoznanih in nezdravljenih, kar vodi do hipertenzije, srčnega popuščanja, poškodb in smrti zaradi prometnih nesreč in drugih nesreč zaradi prekomerne zaspanosti.

Pri bolnikih z visokim tveganjem spanje destabilizira zgornje dihalne poti, kar povzroči delno ali popolno obstrukcijo nazofarinksa, orofarinksa ali obojega. Ko se dihanje zmanjša, vendar se ne ustavi, se to stanje imenuje obstruktivna hipopneja v spanju.

Razširjenost obstruktivne spalne apneje (OSA) v razvitih državah je 2–4 %; stanje je pogosto neprepoznano in premalo diagnosticirano tudi pri simptomatskih bolnikih. OSA je do 4-krat pogostejša pri moških, verjetno zato, ker je premalo diagnosticirana pri ženskah, ki pogosteje nočejo poročati o simptomih smrčanja, ali zaradi spolne pristranskosti, ki nasprotuje obisku specialista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča obstruktivno apnejo v spanju?

Anatomski dejavniki tveganja vključujejo debelost (indeks telesne mase > 30); orofarinks, "nabit" s kratko ali uvlečeno spodnjo čeljustjo in velikim jezikom, tonzilami, stranskimi stenami žrela ali stranskimi parafaringealnimi maščobnimi blazinicami; zaobljeno glavo; in velikost ovratnika srajce, večjo od 18 palcev. Drugi znani dejavniki tveganja vključujejo starost po menopavzi in uporabo alkohola ali pomirjeval. Družinska anamneza spalne apneje je prisotna v 25 % do 40 % primerov, kar je verjetno posledica značilne funkcije dihalnega centra ali strukture žrela; verjetnost razvoja bolezni se progresivno povečuje s številom družinskih članov s patologijo. Obstruktivna spalna apneja je pogosto povezana tudi s kroničnimi boleznimi, kot so hipertenzija, možganska kap, sladkorna bolezen, gastroezofagealna refluksna bolezen, nočna angina pektoris, srčno popuščanje in hipotiroidizem.

Ker je debelost pogost dejavnik tveganja tako za obstruktivno apnejo v spanju kot za sindrom debelosti in hipoventilacije, lahko ti dve bolezni obstajata hkrati.

Obstrukcija dihalnih poti povzroča paroksizme inspiratornega napora, zmanjšano izmenjavo plinov, motnje normalne arhitekture spanja in delno ali popolno prebujanje iz spanja. Hipoksija in/ali hiperkapnija ter fragmentacija spanja medsebojno delujejo in povzročajo značilne simptome in znake.

Obstruktivna spalna apneja je ekstremna oblika upora dihalnih poti med spanjem. Manj hude oblike ne povzročijo desaturacije O2 _in vključujejo primarno smrčanje, faringealni upor, ki povzroča hrupno vdihavanje, vendar ne prebujanja, in sindrom upora zgornjih dihalnih poti, ki je hujši faringealni upor, ki povzroča smrčanje in občasne motnje spanja. Ljudje s sindromom upora zgornjih dihalnih poti so običajno mlajši in manj debeli kot tisti z obstruktivno spalno apnejo ter se pogosteje pritožujejo nad dnevno zaspanostjo kot ljudje s primarnim smrčanjem. Vendar pa so simptomi, diagnoza in zdravljenje smrčanja in sindroma upora zgornjih dihalnih poti enaki kot pri obstruktivni spalni apneji.

Simptomi obstruktivne apneje v spanju

Simptomi obstruktivne spalne apneje vključujejo glasno, občasno smrčanje, o katerem poroča 80–85 % bolnikov z obstruktivno spalno apnejo. Vendar pa večina ljudi, ki smrčijo, nima obstruktivne spalne apneje in le nekateri potrebujejo intenzivno oceno. Drugi simptomi obstruktivne spalne apneje vključujejo dušenje, sopenje ali smrkanje med spanjem, nemiren spanec in nezmožnost nemotenega spanja. Večina bolnikov se svojih simptomov med spanjem ne zaveda, drugi, ki spijo z njimi v isti postelji ali sobi, pa se. Dnevni simptomi obstruktivne spalne apneje vključujejo splošno šibkost, povečano zaspanost in zmanjšano budnost. Pogostost težav s spanjem in resnost dnevne zaspanosti sta približno v korelaciji s številom in trajanjem prebujanj ponoči. Arterijska hipertenzija in sladkorna bolezen sta dvakrat pogostejši pri ljudeh, ki smrčijo, tudi če upoštevamo starost in debelost. Obstruktivna spalna apneja je lahko povezana s srčnimi aritmijami (npr. bradikardijo, asistolo) in srčnim popuščanjem.

Diagnostična merila za obstruktivno apnejo v spanju

• Prekomerna dnevna zaspanost, ki je ni mogoče pojasniti z drugimi dejavniki, plus več kot dva od naslednjih:
• Glasno, srce parajoče smrčanje
• Nočno smrčanje, hrupni zvočni vzdihi
• Pogosto prebujanje ponoči
• Spanje, ki ne prinaša občutka moči
• Dnevna utrujenost
• Zmanjšana budnost in rezultati spremljanja spanja, ki dokumentirajo več kot 5 epizod hipopneje in apneje na uro

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnoza obstruktivne spalne apneje

Na diagnozo se sumi pri bolnikih z ugotovljivimi dejavniki tveganja in/ali simptomi. Bolnika in njegovega partnerja je treba intervjuvati. Diferencialna diagnoza prekomerne dnevne zaspanosti je široka in vključuje spremenjeno količino ali kakovost spanja zaradi slabe spalne higiene; narkolepsijo; sedacijo ali spremenjeno duševno stanje zaradi zdravil; kronična zdravstvena stanja, vključno s srčno-žilnimi, respiratornimi ali presnovnimi motnjami in sočasnimi zdravili (npr. diuretiki, inzulin); depresijo; zlorabo substanc; in druge primarne motnje spanja (npr. periodični gibi okončin, sindrom nemirnih nog). Anamnezo spanja je treba pridobiti pri vseh starejših bolnikih; pri bolnikih s simptomi dnevne utrujenosti, zaspanosti in pomanjkanja energije; pri bolnikih s prekomerno telesno težo ali debelostjo ter pri bolnikih s kroničnimi zdravstvenimi stanji, kot so hipertenzija (ki jo lahko povzroči obstruktivna spalna apneja), srčno popuščanje (ki ga lahko povzroči in ga povzroči obstruktivna spalna apneja) in možganska kap. Večina bolnikov, ki se pritožujejo le nad smrčanjem, brez drugih simptomov ali srčno-žilnega tveganja, verjetno ne potrebuje obsežne preiskave za obstruktivno spalno apnejo.

Fizični pregled mora vključevati oceno nosne obstrukcije, hipertrofije tonzil, znakov neustrezno nadzorovane hipertenzije in meritve vratu.

Diagnozo potrdi polisomnografska študija, ki vključuje sočasno študijo dihalnega napora z uporabo pletizmografije; pretoka zraka v nosni in ustni votlini z uporabo pretočnih senzorjev; nasičenosti z O2 _z uporabo oksimetrije; arhitekture spanja z uporabo EEG-ja (za določanje faz spanja), elektromiografije brade (za odkrivanje hipotonije) in elektrookulogramov za beleženje hitrih gibov oči. Poleg tega se bolnik opazuje z videokamero. EKG je potreben za ugotavljanje prisotnosti epizod aritmije z epizodami apneje. Drugi diagnostični pristopi vključujejo pregled mišične aktivnosti okončin (za ugotavljanje nedihalnih vzrokov prebujanja iz spanja, kot sta sindrom nemirnih nog in sindrom periodičnih motenj gibanja okončin) in položaja telesa (asfiksija se lahko pojavi le v ležečem položaju).

Nekatere študije uporabljajo prenosne monitorje, ki merijo le srčni utrip, pulzno oksimetrijo in pretok zraka v nosu, za diagnosticiranje obstruktivne apneje v spanju. Čeprav nekatere študije kažejo visoko korelacijo med temi monitorji in polisomnografijo, ostajajo priporočila za njihovo rutinsko uporabo polemike, saj lahko sočasne motnje spanja (npr. sindrom nemirnih nog) ostanejo neodkrite.

Pogost povzetek merila, ki se uporablja za opis motenj dihanja med spanjem, je indeks apneje-hipopneje (AHI), ki je skupno število epizod apneje in hipopneje med spanjem, deljeno s številom ur spanja. Vrednosti AHI je mogoče izračunati za različne faze spanja. Indeks dihalnih motenj (RDI) je podobno merilo, ki odraža število epizod zmanjšanja nasičenosti krvi z O2 _na manj kot 3 % na uro. Z uporabo EEG je mogoče izračunati indeks vzburjenja (AI), ki je število prebujanj na uro spanja. AI je lahko v korelaciji z AHI ali RHI, vendar približno 20 % epizod apneje in desaturacije ne spremljajo prebujanja ali imajo druge vzroke za prebujanje. AHI, večji od 5, zahteva diagnozo obstruktivne spalne apneje; vrednosti, večje od 15 oziroma večje od 30, kažejo na zmerno oziroma hudo spalno apnejo. Smrčanje poveča verjetnost AHI, večjega od 5, za 7-krat. IP in IDN zmerno korelirata s simptomi bolnika.

Dodatni testi lahko vključujejo pregled zgornjih dihalnih poti, določanje tirotropina in druge teste, potrebne za ugotavljanje kroničnih stanj, povezanih z obstruktivno apnejo v spanju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje obstruktivne spalne apneje

Začetno zdravljenje obstruktivne spalne apneje je namenjeno odpravljanju osnovnih dejavnikov tveganja. Med spremenljive dejavnike tveganja spadajo debelost, uporaba alkohola in pomirjeval ter slabo zdravljene kronične bolezni. Izguba teže je pomemben del zdravljenja obstruktivne spalne apneje, vendar je za večino ljudi izjemno težka, zlasti za tiste, ki so utrujeni ali zaspani.

Razmisliti je treba o kirurški korekciji obstrukcije na ravni spremenjenih zgornjih dihalnih poti, ki jo povzročajo povečani tonzili in nosni polipi; zdravljenje izbire je lahko tudi korekcija makroglosije in mikrognatije.

Cilj zdravljenja obstruktivne spalne apneje je zmanjšati število epizod fragmentacije spanja in hipoksije; zdravljenje obstruktivne spalne apneje je prilagojeno vsakemu bolniku in resnosti sprememb. Ozdravitev je opredeljena kot izginotje simptomov in zmanjšanje AHI pod prag, običajno 10/uro. Zmerna in huda zaspanost sta napovedovalca uspešnega zdravljenja.

CPAP

Nazalni CPAP je zdravilo izbire za večino bolnikov s subjektivno zaspanostjo, vendar je njegova vrednost vprašljiva pri bolnikih, ki zanikajo zaspanost. CPAP izboljša prehodnost zgornjih dihalnih poti z ustvarjanjem pozitivnega tlaka v kolabiranih zgornjih dihalnih poteh. Učinkoviti tlaki se običajno gibljejo od 3 cm do 15 cm H2O. Resnost bolezni ni povezana s potrebnim tlakom. Če ne pride do kliničnega izboljšanja, se tlak lahko titrira s ponavljajočimi se polisomnografskimi študijami. Neodvisno od AHI lahko CPAP izboljša tudi nevrokognitivne motnje in krvni tlak. Če se CPAP prekine, se simptomi ponovijo v nekaj dneh, čeprav so kratke prekinitve zdravljenja običajno dobro prenašane v akutnih medicinskih situacijah. Trajanje zdravljenja ni opredeljeno.

Do neuspeha nosnega CPAP-a običajno pride, ko je pacientova ustrezna pomoč nizka. Stranski učinki vključujejo boleče grlo, ki ga je v nekaterih primerih mogoče ublažiti z uporabo toplega, vlažnega zraka, in nelagodje zaradi slabo prilegajoče se maske.

Pri bolnikih s sindromom debelosti in hipoventilacije se lahko CPAP terapija dopolni z respiratorno podporo (dvojni pozitivni tlak v dihalnih poteh).

Ustni aparati. Ustni aparati so zasnovani tako, da med spanjem premaknejo spodnjo čeljust naprej ali vsaj preprečijo, da bi spodnja čeljust zdrsnila nazaj. Nekateri so zasnovani tudi tako, da umaknejo jezik. Uporaba teh naprav za zdravljenje smrčanja in obstruktivne apneje v spanju je vse bolj priljubljena. Primerjalne študije teh naprav s CPAP so omejene, dokončne indikacije in stroškovna učinkovitost pa še niso bile določene.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kirurško zdravljenje obstruktivne spalne apneje

Kirurški poseg je rezerviran za bolnike, ki se ne odzivajo na atravmatično zdravljenje. Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) je najpogostejši postopek. Vključuje submukozno resekcijo tonzilarnega tkiva do aritenoepiglotičnih gub, vključno z resekcijo adenoidov, za razširitev zgornjih dihalnih poti. Ena študija je pokazala enakovrednost s CPAP, pri čemer je CPAP uporabljen kot most do operacije, vendar obeh ni bilo neposredno primerjano. Bolniki z morbidno debelostjo ali anatomskim zoženjem dihalnih poti se morda ne zavedajo uspeha UPP. Poleg tega je prepoznavanje apneje v spanju po UPP težko, ker smrčanja ni. Te skrite ovire so lahko tako hude kot epizode apneje pred operacijo.

Dodatni kirurški posegi vključujejo resekcijo jezika in napredovanje mandibulomaksilarnega dela. Slednje se pogosto predlaga kot druga faza zdravljenja, kadar UFPP ne uspe. Študij tega dvostopenjskega pristopa v kohorti bolnikov v več centrih ni.

Traheostomija je najučinkovitejši terapevtski poseg za obstruktivno apnejo v spanju, vendar je postopek v skrajni sili. Med spanjem zaobide obstrukcijo in je rezervirana za bolnike, ki najhuje trpijo zaradi obstruktivne apneje v spanju in/ali hipopneje v spanju (npr. bolniki s pljučnim srcem). Zapiranje odprtine lahko traja eno leto ali več.

Za zdravljenje glasnega smrčanja se priporoča laserska uvuloplastika skupaj z radiofrekvenčno ablacijo tkiva. Zagotavlja 70–80-odstotno zmanjšanje intenzivnosti smrčanja v 2 do 6 mesecih; vendar se učinkovitost po 1 letu zmanjša. V takih primerih je treba izključiti sindrom spalne apneje, da se ne bi odlašalo z uporabo ustreznejšega zdravljenja.

Dodatna zdravljenja obstruktivne apneje v spanju

Uporabljajo se dopolnilne terapije, vendar se niso izkazale za tako učinkovite kot zdravljenja prve izbire.

_{Uporaba O2} lahko pri nekaterih bolnikih povzroči respiratorno acidozo in jutranji glavobol, zato je nemogoče napovedati, kdo se bo na takšno uporabo ugodno odzval.

Številna zdravila so bila uporabljena kot stimulansi dihalnega centra (npr. triciklični antidepresivi, teofilin), vendar njihove uporabe zaradi omejene učinkovitosti in/ali nizkega terapevtskega indeksa ni mogoče priporočiti za rutinsko uporabo.

Nosni dilatatorji in komercialni spreji za grlo se niso izkazali za učinkovite pri zdravljenju smrčanja.

[ 18 ], [ 19 ]

Izobraževanje in podpora pacientom

Obveščen pacient in njegova družina bolj verjetno sprejmeta strategije zdravljenja, vključno s traheostomijo pri pacientih, ki se ne odzivajo na druge načine zdravljenja. Podporne skupine so učinkovite pri zagotavljanju informacij ter vzdrževanju pravočasnega in učinkovitega zdravljenja.

Kakšna je prognoza za obstruktivno apnejo v spanju?

Prognoza je z ustreznim zdravljenjem ugodna. Vendar pa ima lahko nezdravljena obstruktivna spalna apneja, ki ni redka, saj je pogosto nediagnosticirana, dolgoročne zaplete, vključno s slabo nadzorovano hipertenzijo in srčnim popuščanjem. Stranski učinki hipersomnolence, kot sta izguba delovne sposobnosti in spolna disfunkcija, lahko znatno motijo družinsko dobro počutje.

Morda najpomembneje, prekomerna dnevna zaspanost je glavni dejavnik tveganja za resne poškodbe in smrt zaradi nesreč, zlasti prometnih nesreč. Zaspanim bolnikom je treba svetovati o tveganjih vožnje ali opravljanja nalog, pri katerih bi bile epizode spanja nevarne. Poleg tega je lahko perioperativni srčni zastoj povezan z obstruktivno apnejo v spanju, verjetno zaradi učinkov anestezije po prenehanju mehanske ventilacije. Zato morajo bolniki pred operacijo anesteziologa obvestiti o diagnozi in med hospitalizacijo vzdrževati stalen pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP).