Argonska laserska trabekuloplastika

Indikacije za lasersko trabekuloplastiko

Dokazano je, da je laserska trabekuloplastika učinkovita pri zniževanju intraokularnega tlaka pri nekontroliranem glavkomu odprtega kota, tako primarnem kot sekundarnem. Na to zdravljenje se najbolje odzivajo primarni glavkom odprtega kota, glavkom normalnega tlaka, pigmentni glavkom in psevdoeksfoliativni glavkom. Pri juvenilnem glavkomu in sekundarnih glavkomih, kot sta neovaskularni in vnetni, so rezultati laserske trabekuloplastike na splošno slabši. Potrebna pogoja sta prosojnost očesnih medijev in dobra vidljivost trabekularne mreže. Motnost roženice in razvite periferne sprednje sinehije lahko ovirajo lasersko operacijo. Za izvedbo laserske trabekuloplastike je potrebno obvladati tehniko gonioskopije in jasno prepoznati strukture kota sprednje očne komore.

Tehnika laserske trabekuloplastike

Od uvedbe trabekuloplastike z argonskim laserjem (ALT) leta 1979, ki sta jo uvedla Witter in Wise, je tehnika doživela le manjše spremembe. Na trabekularno mrežo se nanesejo pike velikosti 50 µm z energijo do 1000 mW, kar zadostuje za minimalno beljenje pigmenta. Za uničenje tkiva se porabi minimalna količina energije.

Laserske koagulante je treba aplicirati na meji pigmentiranih in nepigmentiranih delov trabekularne mreže. Izvede se lahko ena operacija z nanosom približno 100 točk na celotnem 360° krogu ali dve operaciji s 50 točkami, apliciranimi na 180° polkrogih. Pri tej operaciji se uporabljajo Goldmannove goniolenze z enim ali tremi zrcali ali Richove goniolenze.

Da bi zmanjšali verjetnost prehodnih vrhov intraokularnega tlaka, se pred in po operaciji predpišejo lokalni agonisti α-adrenergičnih receptorjev (apraklonidin in brimonidin). Za preprečevanje vnetja po laserskem zdravljenju se glukokortikoid lokalno uporablja 4-krat na dan en teden.

Pacientu se 1 uro po operaciji izmeri intraokularni tlak. Če intraokularni tlak doseže vrh, se peroralno predpišejo zaviralci karboanhidraze ali hiperosmotiki. Pacienta ponovno pregledajo 1 teden in 1 mesec po posegu. Med zadnjim pregledom se poda sklep o učinkovitosti laserske terapije.

Mehanizem delovanja laserske trabekuloplastike

Razvite teorije o zniževanju intraokularnega tlaka z lasersko terapijo niso bile potrjene. Verjetno je stopnja pigmentacije trabekularne mreže odločilnega pomena za uspešen izid laserske trabekuloplastike. Izražena pigmentacija je dober znanilec uspešne operacije. Histološko je bilo dokazano, da toplotno delovanje argonskega laserja povzroči taljenje in deformacijo trabekularnih snopov. Po prvi teoriji te kontrakcijske opekline v kotnem predelu mehansko spodbujajo širše odpiranje snopov trabekularne mreže in s tem olajšajo odtok vlage. Po drugi teoriji lasersko obsevanje spodbuja delitev endotelijskih celic trabekularne mreže. Ker te celice delujejo kot fagociti v kotnem predelu, so verjeli, da endotelijske celice čistijo intratrabekularne prostore detritusa, ki je lahko vzrok za oslabljen odtok intraokularne tekočine pri glavkomu.

Učinkovitost laserske trabekuloplastike

Po trabekuloplastiki z argonskim laserjem se intraokularni tlak običajno zniža za 20–30 % začetne ravni. Na lasersko trabekuloplastiko se ne odzovejo vsi bolniki. Pozitivni prognostični dejavniki za zadovoljiv odziv so: izrazita pigmentacija trabekularne mreže, starost (starejši bolniki) in diagnoza (pigmentni glavkom, primarni glavkom odprtega zakotja in sindrom eksfoliacije).

Sčasoma učinek trabekuloplastike z argonskim laserjem popusti. V dolgoročnih študijah (5–10 let) so pomanjkanje učinka trabekuloplastike z argonskim laserjem opazili v 65–90 % primerov. Ponovna operacija po popolni krožni trabekuloplastiki z argonskim laserjem daje v najboljšem primeru kratkoročni učinek pri 80 % primerov.

Z bledenjem v enem letu. Zaradi strukturne poškodbe iztočnega sistema med trabekuloplastiko z argonskim laserjem lahko ponavljajoče se zdravljenje povzroči paradoksalno vztrajno zvišanje očesnega tlaka. Gaasterland je s ponavljajočo se uporabo argonskega laserja na strukturah kota sprednje komore pri živalih ustvaril eksperimentalni model glavkoma odprtega zakotja. V primerih, ko je potrebno hitro ali znatno (tj. več kot 30 % tlaka pred zdravljenjem) znižanje očesnega tlaka, trabekuloplastika z argonskim laserjem ni metoda izbire. Za dosego takšnih ciljev sta primernejša zdravljenje z zdravili ali filtracijska operacija.

Trenutni algoritem zdravljenja glavkoma v Združenih državah Amerike je najprej z zdravili, nato s trabekuloplastiko z argonskim laserjem in na koncu s filtracijsko operacijo. Ta algoritem je le smernica; zdravljenje je treba individualizirati za vsakega bolnika, da se zagotovijo optimalni rezultati. Obstajajo študije, ki so ponovno preučile učinke nekaterih zdravljenj glavkoma odprtega kota. Študija GLT je primerjala trabekuloplastiko z argonskim laserjem z zdravili kot začetnim zdravljenjem za novo diagnosticiran primarni glavkom odprtega kota. Po 2 letih je bilo spremljanih 44 % bolnikov, ki so jim opravili samo trabekuloplastiko z argonskim laserjem, v primerjavi s samo 20 % bolnikov, ki so bili zdravljeni s timololom. V nadaljevalni študiji s povprečnim spremljanjem 7 let je bilo spremljanih 20 % bolnikov, ki so jim opravili trabekuloplastiko z argonskim laserjem, v primerjavi s 15 % bolnikov, ki so prejemali timolol. Čeprav so bile v zasnovi te študije metodološke pomanjkljivosti, je potrdila, da je lahko trabekuloplastika z argonskim laserjem vsaj za nekatere bolnike začetna možnost zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]