Atrijska fibrilacija (atrijska fibrilacija): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Atrijska fibrilacija (AF) je hiter, nepravilen atrijski ritem. Simptomi vključujejo palpitacije, včasih šibkost, zasoplost in skorajšnjo sinkopo. V atrijih se pogosto tvorijo krvni strdki, kar ustvarja veliko tveganje za ishemično možgansko kap. Diagnoza se postavi na podlagi EKG podatkov. Zdravljenje vključuje farmakološki nadzor srčnega utripa, preprečevanje trombemboličnih zapletov z antikoagulanti in včasih obnovitev sinusnega ritma z zdravili ali kardioverzijo.

Atrijska fibrilacija (atrijska fibrilacija) nastane zaradi velikega števila majhnih impulzov s kaotičnim ponovnim vstopom v atrije. Hkrati lahko v mnogih primerih pojav ektopičnih žarišč na mestih venskih debel, ki vstopajo v atrije (običajno na območju pljučnih ven), izzove razvoj in verjetno tudi vzdrževanje atrijske fibrilacije (atrijske fibrilacije). Pri atrijski fibrilaciji se atriji ne krčijo, atrioventrikularni (AV) prevodni sistem pa stimulira veliko število električnih impulzov, kar vodi do nepravilnega, neurejenega prevajanja impulzov in nepravilnega ventrikularnega ritma, pogosto z visoko frekvenco (tahikardični tip).

Atrijska fibrilacija (AF) je ena najpogostejših aritmij, ki prizadene 2,3 milijona odraslih v Združenih državah Amerike. Atrijska fibrilacija je pogostejša pri belcih kot pri ženskah in temnopoltih. Incidenca se povečuje s starostjo. Skoraj 10 % ljudi, starejših od 80 let, ima AF. Atrijska fibrilacija je pogostejša pri ljudeh s srčnimi boleznimi in včasih vodi v srčno popuščanje, ker odsotnost atrijske kontrakcije poslabša srčni izpust. Odsotnost atrijskih kontrakcij kaže tudi na nastanek krvnih strdkov, pri čemer je letno tveganje za cerebrovaskularne embolične dogodke približno 7 %. Tveganje za možgansko kap je večje pri bolnikih z revmatično boleznijo zaklopk, hipertiroidizmom, hipertenzijo, sladkorno boleznijo, sistolično disfunkcijo levega prekata ali anamnezo emboličnih dogodkov. Sistemska embolija lahko povzroči tudi nekrozo drugih organov (npr. srca, ledvic, prebavil, oči) ali okončin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za atrijsko fibrilacijo (atrijsko fibrilacijo)

Najpogostejši vzroki atrijske fibrilacije so hipertenzija, kardiomiopatija, okvare mitralne ali trikuspidalne zaklopke, hipertiroidizem in zloraba alkohola (nedeljsko srce). Manj pogosti vzroki vključujejo pljučno embolijo, septalne okvare in druge prirojene srčne napake, KOPB, miokarditis in perikarditis. Atrijska fibrilacija brez ugotovljenega vzroka pri ljudeh, mlajših od 60 let, se imenuje izolirana atrijska fibrilacija.

• Akutna atrijska fibrilacija je paroksizem atrijske fibrilacije, ki se pojavi in traja manj kot 48 ur.
• Paroksizmalna atrijska fibrilacija je ponavljajoča se atrijska fibrilacija, ki običajno traja manj kot 48 ur in se spontano spremeni v sinusni ritem.
• Perzistentna atrijska fibrilacija traja več kot 1 teden in zahteva zdravljenje za obnovitev sinusnega ritma.
• Trajne atrijske fibrilacije ni mogoče povrniti v sinusni ritem. Dlje ko obstaja atrijska fibrilacija, manjša je verjetnost, da se spontano obnovi, in težja postane kardioverzija zaradi atrijskega preoblikovanja.

Simptomi atrijske fibrilacije

Atrijska fibrilacija je pogosto asimptomatska, vendar mnogi bolniki občutijo palpitacije, nelagodje v prsih ali znake srčnega popuščanja (npr. šibkost, omotico, težko dihanje), zlasti če je ventrikularna frekvenca zelo visoka (pogosto 140–160 utripov na minuto). Bolniki imajo lahko tudi simptome akutne kapi ali poškodbe drugih organov zaradi sistemske embolije.

Pulz je nepravilen, z izgubljenim a-valom (pri pregledu pulza na jugularnih venah). Prisoten je lahko pulzni primanjkljaj (srčni utrip na srčnem vrhu je večji kot na zapestju), ker udarni volumen levega prekata ni vedno zadosten za ustvarjanje perifernega venskega vala s hitrim ventrikularnim ritmom.

Diagnoza atrijske fibrilacije

Diagnoza se postavi na EKG-ju. Spremembe vključujejo odsotne valove R, valove (fibrilacije) med kompleksi QRS (nepravilni po času, spremenljive oblike; izhodiščna nihanja, večja od 300 na minuto, niso vedno vidna v vseh odvodih) in nepravilne intervale. Drugi nepravilni ritmi lahko na EKG-ju posnemajo atrijsko fibrilacijo, vendar jih je mogoče razlikovati po prisotnosti izrazitega vala ali valov flutterja, ki jih je včasih bolje videti z vagalnim manevrom. Tremor mišic ali zunanji električni dražljaji lahko spominjajo na valove R, vendar je ritem pravilen. Pri atrijski fibrilaciji je možen tudi pojav, ki posnema ventrikularno ekstrasistolo in ventrikularno tahikardijo (Ashmanov fenomen). Ta pojav se običajno pojavi, ko kratkemu intervalu sledi dolgi interval RR. Daljši interval poveča refraktorno dobo prevodnega sistema pod Hisovim snopom in nastali kompleks QRS se izvaja aberantno, običajno se spremeni v vzorec prevodnosti desne veje snopa.

Pri začetnem pregledu sta pomembna ehokardiogram in testi delovanja ščitnice. Ehokardiografija se izvaja za odkrivanje strukturnih bolezni srca (npr. povečanja levega preddvora, nepravilnosti gibanja stene levega prekata, ki kažejo na preteklo ali sedanjo ishemijo, okvare zaklopk, kardiomiopatijo) in dodatnih dejavnikov tveganja za možgansko kap (npr. atrijska staza ali trombi, aterosklerotična bolezen aorte). Atrijski trombi so pogostejši v atrijskih okončinah, kjer jih je lažje odkriti s transezofagealno ehokardiografijo kot s transtorakalno ehokardiografijo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje atrijske fibrilacije

Če obstaja sum na pomemben etiološki vzrok, je treba bolnika z novo razvito atrijsko fibrilacijo hospitalizirati, vendar bolniki s ponavljajočimi se epizodami ne potrebujejo obvezne hospitalizacije (če ni hudih simptomov). Taktika zdravljenja obsega spremljanje ventrikularne frekvence, spremljanje srčnega ritma in preprečevanje trombemboličnih zapletov.

Nadzor ventrikularne frekvence

Bolniki z atrijsko fibrilacijo katerega koli trajanja potrebujejo nadzor ventrikularne frekvence (običajno manj kot 80 utripov na minuto v mirovanju), da preprečijo razvoj simptomov in kardiomiopatije, povzročene s tahikardijo.

Pri akutnih paroksizmih z visoko frekvenco (na primer 140-160 na minuto) se uporabljajo intravenski blokatorji prevodnosti skozi AV vozel.

POZOR! Zaviralci prevodnosti AV vozla se ne smejo uporabljati pri Wolff-Parkinson-Whiteovem sindromu, kadar je v prevajanje vključen pomožni snop (kar se kaže kot podaljšanje kompleksa QRS); ta zdravila povečajo hitrost prevajanja skozi obvodni trakt, kar lahko povzroči ventrikularno fibrilacijo.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (kot sta metoprolol, esmolol) so bolj zaželeni, če se pričakujejo visoke ravni kateholaminov v krvi (npr. pri patologiji ščitnice, v primerih, ki jih izzove prekomerna telesna aktivnost), učinkoviti so tudi zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki niso hidropiridin (verapamil, diltiazem). Digoksin je najmanj učinkovit, vendar je lahko bolj zaželen pri srčnem popuščanju. Ta zdravila se lahko jemljejo peroralno dlje časa za nadzor srčnega utripa. Če zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki niso hidropiridin, in digoksin (kot monoterapija in v kombinaciji) niso učinkoviti, se lahko predpiše amiodaron.

Bolniki, ki se ne odzivajo na ta zdravljenja ali ne morejo jemati zdravil za uravnavanje srčnega ritma, se lahko podvržejo radiofrekvenčni ablaciji AV vozla, da se povzroči popoln AV blok, kar zahteva vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika. Ablacija samo ene prevodne poti, AV stičišča (AV modifikacija), lahko zmanjša število atrijskih impulzov, ki dosežejo ventrikle, in se izogne potrebi po vstavitvi srčnega spodbujevalnika, vendar velja za manj učinkovito kot popolna ablacija.

Nadzor ritma

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali drugimi hemodinamskimi motnjami, ki so neposredno povezane z atrijsko fibrilacijo, je za povečanje srčnega iztisa potrebna obnovitev normalnega sinusnega ritma. V nekaterih primerih je pretvorba v normalen sinusni ritem optimalna, vendar antiaritmična zdravila, ki lahko zagotovijo takšno pretvorbo (razredi la, lc, III), predstavljajo tveganje za neželene učinke in lahko povečajo umrljivost. Obnova sinusnega ritma ne odpravlja potrebe po trajnem antikoagulantnem zdravljenju.

Za nujno vzpostavitev ritma se lahko uporabi sinhronizirana kardioverzija ali zdravila. Pred vzpostavitvijo ritma mora biti srčni utrip < 120 utripov na minuto, in če je atrijska fibrilacija prisotna več kot 48 ur, je treba bolniku dati antikoagulante (ne glede na način pretvorbe poveča tveganje za trombembolijo). Antikoagulantno zdravljenje z varfarinom se izvaja vsaj 3 tedne (dokler se ritem ne vzpostavi), po možnosti pa se nadaljuje dolgoročno, saj se lahko atrijska fibrilacija ponovi. Druga možnost je zdravljenje z natrijevim heparinom. Indicirana je tudi transezofagealna ehokardiografija; če se ne odkrije intraatrijalni trombus, se lahko kardioverzija izvede takoj.

Sinhronizirana kardioverzija (100 J, nato 200 J in po potrebi 360 J) pretvori atrijsko fibrilacijo v normalen sinusni ritem pri 75 % do 90 % bolnikov, čeprav je tveganje za ponovitve napadov veliko. Učinkovitost vzdrževanja sinusnega ritma po posegu se poveča z dajanjem zdravil Ia, Ic ali razreda III 24 do 48 ur pred kardioverzijo. Ta postopek je učinkovitejši pri bolnikih s kratkotrajno atrijsko fibrilacijo, izolirano atrijsko fibrilacijo ali atrijsko fibrilacijo zaradi reverzibilnih vzrokov. Kardioverzija je manj učinkovita pri bolnikih s povečanim levim atrijem (> 5 cm), zmanjšanim pretokom v atrijskih adutih ali pomembnimi strukturnimi spremembami v srcu.

Zdravila, ki se uporabljajo za obnovitev sinusnega ritma, vključujejo antiaritmike razreda Ia (prokainamid, kinidin, dizopiramid), Ic (flekainid, propafenon) in razreda III (amiodaron, dofetilid, ibutilid, sotalol). Vsa so učinkovita pri približno 50 % do 60 % bolnikov, vendar imajo različne stranske učinke. Teh zdravil se ne sme uporabljati, dokler srčnega utripa ni mogoče nadzorovati z zaviralci beta in nehidropiridinskimi zaviralci kalcijevih kanalčkov. Ta zdravila za obnovitev ritma se uporabljajo tudi za dolgotrajno vzdrževanje sinusnega ritma (s predhodno kardioverzijo ali brez nje). Izbira je odvisna od bolnikove tolerance. Hkrati so lahko pri paroksizmalni atrijski fibrilaciji, ki se pojavlja le ali pretežno med počitkom ali spanjem, ko je prisoten visok vagalni tonus, še posebej učinkovita zdravila z vagolitičnim učinkom (na primer dizopiramid), atrijska fibrilacija, povzročena z vadbo, pa je lahko bolj občutljiva na zaviralce beta.

Zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II lahko zmanjšajo miokardno fibrozo, ki ustvarja substrat za atrijsko fibrilacijo pri bolnikih s srčnim popuščanjem, vendar vloga teh zdravil pri rutinskem zdravljenju atrijske fibrilacije še ni bila ugotovljena.

Preprečevanje trombembolije

Profilaksa trombembolije je potrebna med kardioverzijo in med dolgotrajnim zdravljenjem pri večini bolnikov.

Odmerek varfarina se postopoma povečuje, dokler se ne doseže INR od 2 do 3. V primeru izolirane atrijske fibrilacije, ki traja več kot 48 ur, ga je treba jemati vsaj 3 tedne pred električno kardioverzijo in še 4 tedne po učinkoviti kardioverziji. Zdravljenje z antikoagulanti je treba nadaljevati pri bolnikih s ponavljajočo se paroksizmalno, persistentno ali perzistentno atrijsko fibrilacijo, če so prisotni dejavniki tveganja za trombembolijo. Zdravi bolniki z eno samo epizodo atrijske fibrilacije prejemajo antikoagulante 4 tedne.

Aspirin je manj učinkovit kot varfarin, vendar se uporablja pri bolnikih z dejavniki tveganja za trombembolijo, pri katerih je varfarin kontraindiciran. Ksimelagatran (36 mg dvakrat na dan), neposredni zaviralec trombina, ki ne zahteva spremljanja INR, ima pri preprečevanju možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem enak učinek kot varfarin, vendar so potrebne nadaljnje študije, preden ga lahko priporočimo namesto varfarina. V primeru absolutnih kontraindikacij za varfarin ali antitrombotična zdravila je lahko možnost kirurške ligacije atrijskih priveskov ali zaprtja katetra.