Elektrokardiografija (EKG)

Elektrokardiografija je študija, ki po svojem kliničnem pomenu ostaja neprekosljiva. Običajno se izvaja dinamično in je pomemben pokazatelj stanja srčne mišice.

EKG je grafični posnetek električne aktivnosti srca, ki se posname s površine telesa. Spremembe električne aktivnosti srca so tesno povezane s seštevanjem električnih procesov v posameznih srčnih miocitih (mišičnih celicah srca), procesi depolarizacije in repolarizacije, ki se v njih odvijajo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Namen EKG-ja

Določanje električne aktivnosti miokarda.

Indikacije za EKG

Načrtovani pregled se opravi pri vseh bolnikih, hospitaliziranih v bolnišnici za nalezljive bolezni. Nenačrtovani in nujni pregled se opravi, ko se razvije ali obstaja sum na toksično, vnetno ali ishemično poškodbo srčne mišice.

Priprava na EKG

Posebna priprava ni potrebna. Pacienta položimo na hrbet na kavč. V primeru obilne poraščenosti na moških prsih si je možno obriti dlake, da se zagotovi popoln stik elektrod s kožo.

EKG raziskovalna tehnika

Uporablja se elektrokardiograf z elektronskimi ojačevalniki in oscilografi. Krivulje se posnamejo na premikajoči se papirnati trak. Za snemanje EKG-ja se potenciali odvzamejo z okončin in površine prsnega koša. Običajno se uporabljajo trije standardni odvodi iz okončin: Odvod I - desna roka in leva roka, Odvod II - desna roka in leva noga, Odvod III - leva roka in leva noga. Za odvzem potencialov iz prsnega koša se elektroda po standardni metodi pritrdi na eno od šestih točk na prsnem košu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kontraindikacije za EKG

V akutnem obdobju nalezljive bolezni je stresna elektrokardiografija (stresni EKG) kontraindicirana.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrofiziološka načela EKG-ja

V mirovanju je zunanja površina celične membrane pozitivno nabita. Negativni naboj lahko v mišični celici zabeležimo z mikroelektrodo. Ko je celica vzburjena, pride do depolarizacije s pojavom negativnega naboja na površini. Po določenem obdobju vzbujanja, med katerim se na površini ohranja negativni naboj, pride do spremembe potenciala in repolarizacije z obnovitvijo negativnega potenciala znotraj celice. Te spremembe akcijskega potenciala so posledica gibanja ionov, predvsem Na, skozi membrano. Na ioni najprej prodrejo v celico in povzročijo pozitivni naboj na notranji površini membrane, nato pa se vrnejo v zunajcelični prostor. Proces depolarizacije se hitro širi po mišičnem tkivu srca. Med vzbujanjem celic se ^Ca²⁺ premakne znotraj celice, kar velja za verjetno povezavo med električnim vzbujanjem in posledično krčenjem mišic. Na koncu procesa repolarizacije celico zapustijo K ioni, ki se na koncu zamenjajo za Na ione, ki se aktivno izločajo iz zunajceličnega prostora. V tem primeru se na površini celice, ki je prešla v stanje mirovanja, ponovno tvori pozitivni naboj.

Električna aktivnost, ki jo na telesni površini zaznajo elektrode, je vsota (vektor) procesov depolarizacije in repolarizacije številnih srčnih miocitov v amplitudi in smeri. Vzbujanje, tj. proces depolarizacije, miokardnih odsekov poteka zaporedno, s pomočjo tako imenovanega srčnega prevodnega sistema. Obstaja nekakšna fronta vzbujevalnega vala, ki se postopoma širi na vse odseke miokarda. Na eni strani te fronte je celična površina nabita negativno, na drugi pa pozitivno. V tem primeru so spremembe potenciala na telesni površini na različnih točkah odvisne od tega, kako se ta fronta vzbujanja širi po miokardu in kateri del srčne mišice se v večji meri projicira na ustrezno območje telesa.

Ta proces širjenja vzbujanja, pri katerem v tkivih obstajajo pozitivno in negativno nabita območja, lahko predstavimo kot en sam dipol, sestavljen iz dveh električnih polj: enega s pozitivnim nabojem, drugega z negativnim nabojem. Če je negativni naboj dipola obrnjen proti elektrodi na površini telesa, krivulja elektrokardiograma gre navzdol. Ko vektor električnih sil spremeni svojo smer in je njegov pozitivni naboj obrnjen proti ustrezni elektrodi na površini telesa, krivulja elektrokardiograma gre v nasprotno smer. Smer in velikost tega vektorja električnih sil v miokardu sta odvisni predvsem od stanja srčne mišične mase, pa tudi od točk, iz katerih se beleži na površini telesa. Največji pomen ima vsota električnih sil, ki nastanejo v procesu vzbujanja, kar povzroči nastanek tako imenovanega kompleksa QRS. S temi EKG zobci je mogoče oceniti smer električne osi srca, kar ima tudi klinični pomen. Jasno je, da se v močnejših delih miokarda, na primer v levem prekatu, vzbujevalni val širi dlje časa kot v desnem prekatu, kar vpliva na velikost glavnega EKG zobca - zobca R v ustreznem delu telesa, na katerega se ta del miokarda projicira. Ko se v miokardu oblikujejo električno neaktivni deli, ki so sestavljeni iz vezivnega tkiva ali nekrotičnega miokarda, se fronta vzbujevalnega vala upogne okoli teh delov in se v tem primeru lahko usmeri na ustrezni del telesne površine bodisi s svojim pozitivnim bodisi negativnim nabojem. To povzroči hiter pojav različno usmerjenih zobcev na EKG iz ustreznega dela telesa. Ko je prevajanje vzbujanja vzdolž prevodnega sistema srca moteno, na primer vzdolž desne noge Hisovega snopa, se vzbujanje iz levega prekata širi v desni prekat. Tako fronta vzbujevalnega vala, ki pokriva desni prekat, "napreduje" v drugačni smeri v primerjavi s svojim običajnim potekom (tj. ko se vzbujevalni val začne iz desne noge Hisovega snopa). Širjenje vzbujanja v desni prekat se zgodi pozneje. To se izraža v ustreznih spremembah vala R v odvodih, na katere se v večji meri projicira električna aktivnost desnega prekata.

Električni vzbujevalni impulz izvira iz sinoatrijskega vozla, ki se nahaja v steni desnega preddvora. Impulz se razširi na atrije, kar povzroči njihovo vzbujanje in krčenje, in doseže atrioventrikularno vozlišče. Po nekaj zakasnitve v tem vozlišču se impulz razširi vzdolž Hisovega snopa in njegovih vej do ventrikularnega miokarda. Električno aktivnost miokarda in njeno dinamiko, povezano s širjenjem vzbujanja in njegovim prenehanjem, lahko predstavimo kot vektor, katerega amplituda in smer se spreminjata med celotnim srčnim ciklom. Poleg tega pride do zgodnejšega vzbujanja subendokardnih plasti ventrikularnega miokarda, ki mu sledi širjenje vzbujevalnega vala v smeri epikarda.

Elektrokardiogram odraža zaporedno pokritost miokardnih odsekov z vzbujanjem. Pri določeni hitrosti kardiografskega traku lahko srčni utrip ocenimo z intervali med posameznimi kompleksi, trajanje posameznih faz srčne aktivnosti pa z intervali med zobci. Po napetosti, torej amplitudi posameznih EKG zobcev, posnetih na določenih delih telesa, lahko sodimo o električni aktivnosti določenih odsekov srca in predvsem o velikosti njihove mišične mase.

Na EKG-ju se prvi val majhne amplitude imenuje val P in odraža depolarizacijo in vzbujanje preddvorov. Naslednji kompleks QRS z visoko amplitudo odraža depolarizacijo in vzbujanje prekatov. Prvi negativni val kompleksa se imenuje val Q. Naslednji val je usmerjen navzgor, val R, naslednji negativni val pa je val S. Če valu 5 sledi drug val, usmerjen navzgor, se imenuje val R. Oblika tega kompleksa in velikost njegovih posameznih valov se bosta znatno razlikovali, če ju posnamemo iz različnih delov telesa pri isti osebi. Vendar je treba vedeti, da je val navzgor vedno val R, če mu predhodi negativni val, potem je to val Q, negativni val, ki mu sledi, pa val S. Če je prisoten samo en val navzdol, ga je treba imenovati val QS. Za prikaz primerjalne velikosti posameznih valov se uporabljajo velike in male črke rRsS.

Kompleksu QRS po kratkem času sledi val T, ki je lahko usmerjen navzgor, torej je pozitiven (najpogosteje), lahko pa je tudi negativen.

Pojav tega vala odraža repolarizacijo prekatov, tj. njihov prehod iz vzbujenega v nevzbujeno stanje. Tako kompleks QRST (QT) odraža električno sistolo prekatov. Odvisen je od srčnega utripa in je običajno 0,35-0,45 s. Njegova normalna vrednost za ustrezno frekvenco je določena s posebno tabelo.

Veliko večji pomen ima merjenje dveh drugih segmentov na EKG-ju. Prvi je od začetka vala P do začetka kompleksa QRS, tj. ventrikularnega kompleksa. Ta segment ustreza času atrioventrikularnega prevajanja vzbujanja in je običajno 0,12–0,20 s. Če se poveča, opazimo motnjo atrioventrikularnega prevajanja. Drugi segment je trajanje kompleksa QRS, ki ustreza času širjenja vzbujanja skozi ventrikle in je običajno krajši od 0,10 s. Če se trajanje tega kompleksa poveča, opazimo motnjo intraventrikularnega prevajanja. Včasih se po valu T opazi pozitiven val U, katerega izvor je povezan z repolarizacijo prevodnega sistema. Pri registraciji EKG-ja se zabeleži potencialna razlika med dvema točkama telesa, najprej to velja za standardne odvode iz okončin: odvod I – potencialna razlika med levo in desno roko; odvod II – potencialna razlika med desno roko in levo nogo ter odvod III – potencialna razlika med levo nogo in levo roko. Poleg tega se posnamejo okrepljeni odvodi iz okončin: aVR, aVL, aVF iz desne roke, leve roke oziroma leve noge. To so tako imenovani unipolarni odvodi, pri katerih je druga elektroda, neaktivna, povezava elektrod iz drugih okončin. Tako se sprememba potenciala posname le v tako imenovani aktivni elektrodi. Poleg tega se EKG v standardnih pogojih posname tudi v 6 prsnih odvodih. V tem primeru se aktivna elektroda namesti na prsni koš na naslednjih točkah: odvod V1 - četrti medrebrni prostor desno od prsnice, odvod V2 - četrti medrebrni prostor levo od prsnice, odvod V4 - na vrhu srca oziroma peti medrebrni prostor rahlo navznoter od srednjeklavikularne črte, odvod V3 - na sredini razdalje med točkama V2 in V4, odvod V5 - peti medrebrni prostor vzdolž sprednje aksilarne črte, odvod V6 - v petem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeaksilarne črte.

Najbolj izrazita električna aktivnost ventrikularnega miokarda se zazna v obdobju njihovega vzbujanja, tj. depolarizacije njihovega miokarda - v obdobju pojavljanja kompleksa QRS. V tem primeru rezultanta nastalih električnih sil srca, ki je vektor, zavzame določen položaj v čelni ravnini telesa glede na vodoravno ničelno črto. Položaj te tako imenovane električne osi srca se ocenjuje z velikostjo zob kompleksa QRS v različnih odvodih iz okončin. Električna os se šteje za neodklonjeno ali zavzema vmesni položaj z maksimalnim zobcem R v odvodih I, II, III (tj. zobec R je bistveno večji od zobca S). Električna os srca se šteje za odklonjeno v levo ali nameščeno vodoravno, če sta napetost kompleksa QRS in magnituda vala R maksimalna v odvodu I, v odvodu III pa je val R minimalen z znatnim povečanjem vala S. Električna os srca je nameščena navpično ali odklonjena v desno z maksimalnim valom R v odvodu III in ob prisotnosti izrazitega vala S v odvodu I. Položaj električne osi srca je odvisen od zunajkardialnih dejavnikov. Pri ljudeh z visokim položajem diafragme, hiperstenične konstitucije, je električna os srca odklonjena v levo. Pri visokih, suhih ljudeh z nizkim položajem diafragme je električna os srca običajno odklonjena v desno, nameščena bolj navpično. Odklon električne osi srca je lahko povezan tudi s patološkimi procesi, prevlado miokardne mase, tj. hipertrofijo levega prekata (odklon osi v levo) oziroma desnega prekata (odklon osi v desno).

Med prsnimi odvodi V1 in V2 v večji meri registrirata potenciale desnega prekata in interventrikularnega septuma. Ker je desni prekat relativno šibek, je debelina njegovega miokarda majhna (2-3 mm), se širjenje vzbujanja vzdolž njega pojavi sorazmerno hitro. V zvezi s tem se v odvodu V1 običajno registrira zelo majhen val R, ki mu sledi globok in širok val S, povezan s širjenjem vzbujevalnega vala vzdolž levega prekata. Odvodi V4-6 so bližje levemu prekatu in v večji meri odražajo njegov potencial. Zato se v odvodih V4-6 registrira največji val R, še posebej izrazit v odvodu V4, torej v predelu srčnega vrha, saj je tukaj debelina miokarda največja in zato širjenje vzbujevalnega vala zahteva več časa. V istih odvodih se lahko pojavi tudi majhen val Q, povezan s prejšnjim širjenjem vzbujanja vzdolž interventrikularnega septuma. V srednjih prekordialnih odvodih V2, zlasti V3, je velikost valov R in S približno enaka. Če sta v desnih prsnih odvodih V1-2 vala R in S približno enaka, brez drugih odstopanj od norme, pride do rotacije električne osi srca z njenim odklonom v desno. Če sta v levih prsnih odvodih val R in val S približno enaka, pride do odklona električne osi v nasprotno smer. Posebno pozornost je treba nameniti obliki valov v odvodu aVR. Glede na normalen položaj srca je elektroda iz desne roke tako rekoč obrnjena v ventrikularno votlino. V zvezi s tem bo oblika kompleksa v tem odvodu odražala normalen EKG s površine srca.

Pri interpretaciji EKG-ja se veliko pozornosti posveča stanju izoelektričnega segmenta ST in vala T. V večini odvodov naj bi bil val T pozitiven in dosegel amplitudo 2-3 mm. Ta val je lahko negativen ali zglajen v odvodu aVR (običajno), pa tudi v odvodih III in V1. Segment ST je običajno izoelektričen, torej je na ravni izoelektrične črte med koncem vala T in začetkom naslednjega vala P. V desnih prsnih odvodih V1-2 je lahko rahlo dvignjen segment ST.

Preberite tudi:

• Posebnosti EKG-ja pri otrocih
• EKG v patologiji
• EKG pri miokardnem infarktu

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zapleti

Pri snemanju običajnega EKG-ja ni zapletov.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]