Avtoimunska hemolitična anemija

Avtoimunska hemolitična anemija s protitelesi, ki reagirajo z rdečih krvnih celic pri temperaturi 37 ° C (hemolitična anemija s toplotnimi protiteles) povzročil ali temperaturo <37 ° C (hemolitična anemija s hladnim aglutinin).

Hemoliza je praviloma ekstravaskularna. Neposredni test antiglobulina (Coombs) določa diagnozo in lahko nakazuje vzrok hemolize. Terapevtski ukrepi so odvisni od vzroka, sprožijo razvoj hemolize, in vključujejo uporabo glukokortikoidi, intravenski imunoglobulin, imunosupresivov, mišk, izogibanje transfuzijo krvi in / ali umik drog.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki za avtoimunsko hemolitično anemijo

Hemolitična anemija s toplotnimi protitelesi je najpogostejša oblika avtoimunske hemolitične anemije (AIGA), ki pogosteje prizadene ženske s tovrstno anemijo. Avtoprotiteles običajno reagirajo pri temperaturi 37 ° C. Pojavijo se lahko spontano ali v kombinaciji z nekaterimi drugimi boleznimi (SLE, limfom, kronično limfocitno levkemijo). Nekatera zdravila (npr. Metildopa, levodopa) spodbujajo produkcijo avtoprotiteles proti antigenom Rh (metildopa tipa AIGA). Nekatera zdravila spodbujajo produkcijo avtoprotitelov proti kompleksu membranskega eritrocitnega antibiotika kot del prehodnega mehanizma hapten; Hapten je lahko stabilen (npr. Visoki odmerki penicilina, cefalosporina) ali nestabilen (npr. Kinidin, sulfonamidi). Pri hemolitični anemiji s toplotnimi protitelesi se hemoliza pojavi pretežno v vranici, proces je pogosto močan in je lahko usoden. Večina avtoprotiteles za to vrsto hemolize je IgG, pomemben del pa je panagglutinin in ima omejeno specifičnost.

Zdravila, ki lahko povzročijo hemolitično anemijo s toplotnimi protitelesi

Samodejno stanje	Stabilno	Nestabilen ali neznan mehanizem
Cefalosporini Diklofenak Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenaminska kislina Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioryandin Tolmetin	Cefalosporini Penicilin Tetraciklin Spotlight	Amphotericin B Antazolin Cefalosporini Klorampropamid Diklofenak Dietilstilbestrol Doksepin Hidroklorotiazid Isoniazid Beta-aminosalicilna kislina Probenecid Quinidin Himin Rifampicin Sulfonamidi Tiopental Tolmetin

Bolezen hladnih aglutininov (bolezen s hladnim antibiotikom) povzročajo avtoantoidi, ki reagirajo pri temperaturi pod 37 ° C Včasih se pojavi pri okužbah (zlasti pri mikoplazmični pljučnici ali infekcijski mononukleozi) in pri limfoproliferativnih boleznih; približno 1/3 vseh primerov je idiopatično. Bolezen hladnih aglutininov je glavna oblika hemolitične anemije pri starejših bolnikih. Okužbe običajno povzročijo akutno obliko bolezni, idiopatske oblike pa so kronične. Hemoliza poteka predvsem v ekstravaskularnem mononuklearnem fagocitičnem sistemu jeter. Anemija ponavadi zmerno izražena (hemoglobin> 75 g / l). Protitelesa za to obliko anemije so IgM. Stopnja hemolize je bolj izrazita, višja je temperatura (bližje normalni telesni temperaturi), pri kateri ti protitelesi reagirajo z eritrociti.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija (UGS, Donat-Landsteinerjev sindrom) je redka vrsta bolezni hladne aglutinina. Hemoliza se izzove s hlajenjem, ki je lahko celo lokalna (na primer s hladno vodo, pranje s hladno vodo). Avtomemolizini IgG se vežejo na eritrocite pri nizki temperaturi in po segrevanju povzročijo intravaskularno hemolizo. To se zgodi najpogosteje po nespecifični virusni okužbi ali pri zdravih ljudeh, se pojavlja pri bolnikih s prirojenim ali pridobljenim sifilisom. Resnost in hitrost razvoja anemije se lahko spreminjajo in imajo lahko fulminanten potek.

Simptomi avtoimunske hemolitične anemije

Simptomi hemolitične anemije s toplotnimi protitelesi so posledica anemije. Če je bolezen huda, se pojavi telesna temperatura, bolečina v prsih, sinkopa, znaki srčnega popuščanja. Zmerna splenomegalija je tipičen pojav.

Bolezen Hladni aglutinin se manifestira v obliki akutnih ali kroničnih oblik. Drugi kriopatski simptomi so lahko tudi prisotni (npr. Akrocyanosis, fenomen Raynaud, okluzivni motnje, povezane z mrazom). Simptomi APG so lahko hude bolečine v hrbtu in spodnjih okončinah, glavobolu, slabostih, driski, temno rjavem urinu; lahko pride do splenomegalije.

Diagnoza avtoimunske hemolitične anemije

AIGA se pričakuje pri bolnikih s hemolitično anemijo, zlasti s hudimi simptomi in prisotnostjo drugih značilnih manifestacij. Rutinski laboratorijski testi običajno potrdi prisotnost ekstravaskularnem hemolize (npr, pomanjkanje gemosiderinurii, haptoglobina normalno raven), če ne očitno anemije in nenadno intenzivno ali njen vzrok je APG. Tipične značilnosti so sferocitoza in visok rezultat ICSU.

AIGA se diagnosticira pri določanju avtoprotiteles z neposrednim testom an-tiglobulin (Coombs). Antiglobulinski serum se doda pranjem eritrocitov bolnika; prisotnost aglutinacije kaže na prisotnost imunolobulina, ponavadi IgG ali komplementa C3 komponente, vezane na površino eritrocitov. Občutljivost preskusa za AIGA je približno 98%. Če je titer protiteles zelo nizek ali če so protitelesa IgA in IgM, so možni lažno negativni rezultati testa. Na splošno velja, intenzivnost neposredne antiglobulinski test korelaciji s številom IgG molekul ali C3 komponente komplementa, povezanih z membrano eritrocitov in približno s stopnjo hemolize. Indirektni antiglobulinski test (Coombs) je sestavljen iz mešanja bolnikove plazme z normalnimi eritrocitnimi celicami, da bi ugotovili prisotnost protiteles v plazmi. Posredna antiglobulinski test pozitiven in negativen neposredno običajno kaže na prisotnost alloantibodies nosečnosti ali transfuzij povzročil predhodni crossreactivity lektini, in ne prisotnosti avtoimunske hemolize. Treba je upoštevati, da odkrivanje toplotnih protiteles sam po sebi ne določa prisotnosti hemolize, ker ima 1/10 000 normalnih krvnih dajalcev pozitiven test za ta protitelesa.

Pri vzpostavljanju ga testnega Coombsov diagnozo avtoimunske hemolitične anemije je treba narediti razločevanje med hemolitična anemija s toplotnimi in bolezni protiteles s hladno aglutinin, kot tudi opredeliti mehanizma, odgovornega za hemolitična anemija s toplotnimi protitelesi. To diagnozo lahko pogosto opravimo z reakcijo z neposrednim antiglobulinom. Obstajajo tri možnosti:

1. Reakcija je pozitivna pri anti-IgG in negativna z anti-C3. Ta vzorec je značilno za idiopatske avtoimunske hemolitične anemije, kot tudi zdravilo ali metildopa tipa avtoimunska hemolitična anemija, hemolitična anemija običajno s toplotnimi protiteles;
2. reakcija je pozitivna pri anti-IgG in anti-C3. Ta model je tipičen pri primerih SLE ali idiopatske avtoimunske hemolitične anemije s toplotnimi protitelesi in manj pogosto v primerih, povezanih z drogami;
3. reakcija je pozitivna pri anti-C3 in negativna z anti-IgG. To se kaže v idiopatske avtoimunske hemolitične anemije toplotno protiteles, kjer so nizko afiniteto IgG, v posamičnih primerih z zdravili povezane v hladnem aglutinin bolezen, nenadni hladno hemoglobinurijo.

Druge diagnostične študije, ki se uporabljajo pri avtoimunski hemolitični anemiji, ponavadi ne dajejo določenega rezultata. Pri boleznih Hladni aglutinini, eritrocitni aglutinat v krvavih pastah in avtomatski analizatorji pogosto določajo povečanje indeksa MCV in lažno nizko koncentracijo hemoglobina. Po segrevanju roke in ponovnem izračunu rezultatov se kazalniki spreminjajo v smer normalizacije. Diferencialna diagnoza med hemolitično anemijo s topljivimi protitelesi in hladno aglutininsko boleznijo je mogoče doseči z določitvijo temperature, pri kateri je neposredni antiglobulin test pozitiven. Če je test pozitiven pri temperaturi> 37 ° C, to kaže na hemolitično anemijo s toplotnimi protitelesi, medtem ko pozitivni test pri nizki temperaturi kaže na bolezen hladnih aglutininov.

Če sumite na UGS, je treba izvesti test Donat-Landsteiner, ki je specifičen za UGS. Priporočljivo je izvajati laboratorijske preiskave za sifilis.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Zdravljenje avtoimunske hemolitične anemije

Z drogami povzročeno hemolitično anemijo s toplotnimi protitelesi, odprava pripravkov zmanjša intenziteto hemolize. Pri metildopi, tipu avtoimunske hemolitične anemije, se hemoliza ponavadi ustavi v treh tednih, pozitivni Coombsov test pa lahko traja več kot 1 leto. Pri avtoimunski hemolitični anemiji, povezani s haptenom, hemoliza preneha po čiščenju krvne plazme iz zdravila. Vnos glukokortikoidov povzroči zmerno izrazit učinek na hemolizo, ki jo povzroča zdravilo, zato imajo infuzije lg pomembnejši učinek.

Kortikosteroidi (npr prednizon 1 mg / kg peroralno 2-krat na dan) je terapija izbire pri idiopatske avtoimunske hemolitične anemije s toplotnimi protitelesi. Pri zelo izraziti hemolizi je priporočeni začetni odmerek od 100 do 200 mg. Večina bolnikov ima dober odziv na terapijo, ki v 1/3 primerov vztraja po 12-20 tednih zdravljenja. Ko je dosežena stabilizacija ravni eritrocitov v krvi, je potrebno počasno zmanjšanje odmerka glukokortikoidov. Bolniki z ponovitvijo hemolize po umiku glukokortikoidov ali z začetno neučinkovitostjo tega načina zdravljenja izvedejo splenektomijo. Po splenektomiji je dober odziv opazen pri 1/3 do 1/2 bolnika. V primeru fulminantne hemolize je uporaba plazmefereze učinkovita. Z manj izraženo, vendar nekontrolirano hemolizo, infuzije imunoglobulina zagotavljajo začasno kontrolo. Dolgotrajna terapija z imunosupresivi (vključno s ciklosporinom) je lahko učinkovita pri ponovitvi bolezni po zdravljenju z glukokortikoidi in splenektomiji.

Prisotnost panagglutinacijskih protiteles pri hemolitični anemiji s toplotnimi protitelesi otežuje navzkrižno ujemanje krvi dajalca. Poleg tega transfuzije pogosto vodijo do vsote aktivnosti alojantov in avtoantoidov, ki spodbujajo hemolizo. Zato se je treba, kadar je to mogoče, izogibati transfuzijam krvi. Če je potrebno, je treba transfuzijo krvi v majhnih količinah (100-200 ml na 1 -2 ure) pod nadzorom hemolize.

V akutnih primerih hladnih aglutininov se izvaja samo vzdrževalna terapija, saj je potek samo-limfne poti. Pri kroničnih primerih zdravljenje osnovne bolezni pogosto nadzoruje anemijo. Vendar se lahko pri kroničnih idiopatskih primerih zmerna anemija (hemoglobin od 90 do 100 g / l) nadaljuje skozi celo življenje. Treba se je izogibati hlajenju. Splenektomija nima pozitivnega učinka. Učinkovitost imunosupresivov je omejena. Uporaba transfuzije krvi je potrebna previdnost, če je treba krvno transfuzijo krvi segreti v termostatskih grelnikih. Učinkovitost transfuzij je majhna, saj je življenjska doba alogenih eritrocitov precej nižja od trajanja avtolognih bolezni.

Pri zdravljenju z UGS je stroga omejitev bivanja na mrazu. Splenektomija ni učinkovita. Učinkovitost imunosupresivov je bila dokazana, vendar bi morala biti njihova uporaba omejena na primere napredovanja procesa ali idiopatskih variant. Terapija razpoložljivega sifilisa lahko ozdravi UGS.