Benzodiazepini: zloraba benzodiazepinov

Benzodiazepini so med najpogosteje uporabljenimi zdravili po vsem svetu. Uporabljajo se predvsem za zdravljenje anksioznih motenj in nespečnosti. Kljub njihovi široki uporabi je namerna zloraba benzodiazepinov relativno redka. Trenutno obstajajo nasprotujoči si podatki o razvoju tolerance na terapevtski učinek benzodiazepinov in pojavu odtegnitvenih simptomov ob njihovi nenadni prekinitvi. Če se benzodiazepini jemljejo več tednov, se toleranca razvije le pri majhnem deležu bolnikov, zato ni težav z ukinitvijo zdravila, če potreba po njegovi uporabi ni več potrebna. Ko se zdravilo jemlje več mesecev, se delež bolnikov, ki so razvili toleranco, poveča, odtegnitveni simptomi pa se lahko pojavijo ob zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja. Hkrati je težko ločiti odtegnitvene simptome od ponovitve anksioznih simptomov, za katere so bili predpisani benzodiazepini. Nekateri bolniki sčasoma povečajo odmerek zdravila, ker razvijejo toleranco na njegove sedativne učinke. Vendar pa mnogi bolniki in njihovi zdravniki menijo, da anksiolitični učinki zdravil vztrajajo tudi po tem, ko se razvije toleranca na sedativni učinek. Poleg tega ti bolniki zdravilo jemljejo več let, kot jim je naročil zdravnik, ne da bi morali povečati odmerek, in so sposobni učinkovito delovati, dokler jemljejo benzodiazepine. Zato ni jasno, ali se razvije toleranca na anksiolitične učinke benzodiazepinov. Nekateri podatki kažejo, da se izrazita toleranca ne razvije na vse učinke benzodiazepinov, saj se neželeni učinki na spomin, ki se pojavijo pri akutni uporabi zdravila, ponovijo pri bolnikih, ki benzodiazepine jemljejo že leta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Odtegnitveni simptomi po prenehanju jemanja benzodiazepinov

• Tesnoba, vznemirjenje
• Motnje spanja
• Omotica
• Epileptični napadi
• Povečana občutljivost na svetlobo in zvoke
• Parestezija, nenavadni občutki
• Mišični krči
• Mioklonični sunki
• Delirij

Ameriško združenje psihiatrov je ustanovilo strokovni odbor za pripravo priporočil za ustrezno uporabo benzodiazepinov. Občasna uporaba – uporaba le, ko se pojavijo simptomi – preprečuje toleranco in je zato boljša od vsakodnevne uporabe. Ker so bolniki z anamnezo alkohola ali druge odvisnosti bolj izpostavljeni tveganju za zlorabo benzodiazepinov, se je treba pri teh bolnikih izogibati kronični uporabi benzodiazepinov.

Le majhen delež bolnikov, ki jemljejo benzodiazepine iz zdravstvenih razlogov, začne zlorabljati ta zdravila. Vendar pa obstajajo ljudje, ki namerno jemljejo benzodiazepine, da bi dosegli "high". Med ljudmi, ki zlorabljajo benzodiazepine, so najbolj priljubljena zdravila s hitrim začetkom delovanja (na primer diazepam ali alprazolam). Ti ljudje včasih simulirajo bolezni in silijo zdravnike, da predpišejo zdravilo, ali pa ga dobijo po nezakonitih kanalih. V večini velikih mest je mogoče benzodiazepine kupiti pri nezakonitih distributerjih za 1-2 dolarja na tableto. Pri jemanju brez nadzora lahko odmerek zdravil doseže zelo znatne količine, kar spremlja razvoj tolerance na njihov sedativni učinek. Tako se diazepam bolnikom običajno predpiše v odmerku 5-20 mg/dan, medtem ko ljudje, ki zlorabljajo zdravilo, ga jemljejo v odmerku do 1000 mg/dan in ne občutijo pomembnega sedativnega učinka.

Odvisniki od benzodiazepinov jih lahko kombinirajo z drugimi drogami, da dosežejo želeni učinek. Na primer, pogosto vzamejo diazepam 30 minut po zaužitju metadona; posledično doživijo "high", ki ga ni mogoče doseči z nobeno od teh drog posebej. Čeprav obstajajo primeri, ko je prepovedani benzodiazepin primarna droga, ga odvisniki najpogosteje uporabljajo za zmanjšanje stranskih učinkov svoje glavne droge ali odtegnitvenih simptomov, ko jo prenehajo jemati. Na primer, odvisniki od kokaina pogosto jemljejo diazepam za lajšanje razdražljivosti in vzburjenja, ki ju povzroča kokain, odvisniki od opioidov pa uporabljajo diazepam in druge benzodiazepine za lajšanje odtegnitvenih simptomov, če svoje želene droge ne morejo pravočasno dobiti.

Barbiturati in drugi nebenzodiazepinski sedativi

Uporaba barbituratov in drugih nebenzodiazepinskih sedativov se je v zadnjih letih znatno zmanjšala, ker so se zdravila nove generacije izkazala za učinkovitejša in varnejša. Zloraba barbituratov povzroča številne enake težave kot zloraba benzodiazepinov in se zdravi na podoben način.

Ker se zdravila iz te skupine pogosto predpisujejo kot hipnotiki bolnikom z nespečnostjo, se morajo zdravniki zavedati morebitnih nevarnosti takšnega zdravljenja. Nespečnost je redko primarne narave, razen kadar je povezana s kratkotrajno stresno situacijo. Motnje spanja so pogosto simptom kronične bolezni (na primer depresije) ali pa predstavljajo naravno starostno spremembo potrebe po spanju. Jemanje sedativov lahko negativno vpliva na strukturo spanja in posledično povzroči razvoj tolerance na ta učinek. Ob prekinitvi jemanja sedativov se lahko pojavi povratna nespečnost, ki je hujša kot pred zdravljenjem. Takšna nespečnost, povzročena z zdravili, zahteva razstrupljanje s postopnim zmanjševanjem odmerka zdravila.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intervencija zaradi drog

Če želijo bolniki, ki so benzodiazepine jemali dlje časa po navodilih zdravnika, prenehati z zdravljenjem, lahko postopek zmanjševanja odmerka traja več mesecev. Razstrupljanje se lahko izvaja ambulantno; simptomi se lahko pojavijo, vendar so v večini primerov blagi. Če se simptomi tesnobe ponovijo, se lahko uporabijo nebenzodiazepinska zdravila, kot je buspiron, vendar so pri tej kategoriji bolnikov običajno manj učinkovita kot benzodiazepini. Nekateri strokovnjaki priporočajo, da se bolnik med razstrupljanjem preklopi na dolgodelujoči benzodiazepin, kot je klonazepam. V tej situaciji so priporočljiva tudi druga zdravila, kot sta antikonvulzivna karbamazepin in fenobarbital. Nadzorovane študije, ki bi primerjale učinkovitost različnih načinov zdravljenja, niso bile izvedene. Ker bolniki, ki so dolga leta jemali nizke odmerke benzodiazepinov, običajno ne občutijo stranskih učinkov, se morata zdravnik in bolnik skupaj odločiti, ali se splača razstrupljanje ali prehod na drug anksiolitik.

V primeru prevelikega odmerjanja ali za zaustavitev delovanja dolgodelujočih benzodiazepinov, ki se uporabljajo v splošni anesteziji, se lahko uporabi specifični antagonist benzodiazepinskih receptorjev flumazenil. Uporablja se tudi za lajšanje vztrajnih odtegnitvenih simptomov po prenehanju jemanja dolgodelujočih benzodiazepinov. Domneva se, da lahko flumazenil obnovi funkcionalno stanje receptorjev, ki jih benzodiazepini že dolgo stimulirajo, vendar te domneve raziskovalni podatki ne podpirajo.

Pri bolnikih z anamnezo namerne zlorabe benzodiazepinov je treba razstrupljanje običajno izvajati v bolnišničnem okolju. Zloraba benzodiazepinov je pogosto del kombinirane odvisnosti od alkohola, opioidov ali kokaina. Razstrupljanje je lahko kompleksen klinično-farmakološki problem, ki zahteva poznavanje farmakoloških in farmakokinetičnih značilnosti vsake snovi. Zanesljivih anamnestični podatki morda primanjkuje, včasih ne toliko zato, ker je bolnik nepošten do zdravnika, temveč zato, ker resnično ne ve, katero snov je dobil od uličnega prodajalca. Zdravil za razstrupljanje se ne sme predpisovati na podlagi "kuharske knjige"; njihov odmerek je treba določiti s skrbno titracijo in opazovanjem. Na primer, odtegnitveni simptomi ob prekinitvi jemanja benzodiazepinov se morda ne pojavijo do drugega tedna hospitalizacije, ko ima bolnik epileptični napad.

Kombinirana odvisnost

Pri izvajanju kompleksnega postopka razstrupljanja pri bolnikih, odvisnih od opioidov in sedativov, je splošno pravilo, da se bolnika glede opioidov najprej stabilizira z metadonom, nato pa se osredotoči na nevarnejše vidike odtegnitve sedativov. Odmerek metadona je odvisen od stopnje odvisnosti od opioidov. Običajno se da poskusni odmerek 20 mg, ki se nato po potrebi prilagodi. Razstrupljanje od opioidov se lahko začne po tem, ko so bile obravnavane bolj nevarne snovi. Za zdravljenje odtegnitve sedativov se lahko uporabi dolgodelujoči benzodiazepin (npr. diazepam, klonazepam ali klorazepat) ali dolgodelujoči barbiturat (npr. fenobarbital). Odmerek se individualizira z dajanjem vrste poskusnih odmerkov in spremljanjem njihovega učinka, da se določi stopnja tolerance. V večini primerov je mogoče kombinirani postopek razstrupljanja zaključiti v 3 tednih, vendar nekateri bolniki, ki zlorabljajo velike odmerke psihoaktivnih snovi ali imajo sočasne duševne motnje, potrebujejo daljše zdravljenje. Po razstrupljanju je za preprečevanje ponovitve potreben dolgoročen ambulantni rehabilitacijski program, kot pri zdravljenju alkoholizma. Niso našli nobenih specifičnih sredstev, ki bi bila uporabna pri rehabilitaciji oseb, odvisnih od pomirjeval. Hkrati je očitno, da specifične duševne motnje, kot sta depresija ali shizofrenija, zahtevajo ustrezno zdravljenje.