Bolečina v prsnem košu

Bolečine v prsih lahko povzročijo različna stanja, vključno z boleznimi prebavil in srca in ožilja. Bolečine pri boleznih požiralnika lahko simulirajo angino pektoris.

Približno 50% bolnikov, ki opravijo pregled požiralnika zaradi bolečin v prsih, imajo diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Druge bolezni požiralnika z bolečinami v prsih vključujejo okužbe (bakterijske, virusne ali glivične), tumorje in motnje gibljivosti (npr. Hiperkinetične motnje gibljivosti požiralnika, ahalazija, razpršen spazem požiralnika).

Bolečine v požiralniku v prsih lahko povzročijo povečanje občutljivosti živčnih receptorjev požiralnika (visceralna preobčutljivost) ali povečanje normalnih aferentnih impulzov (alodinija) hrbtenjače ali centralnega živčnega sistema.

Ocena bolečine v prsih

Ker so simptomi podobni, mnogi bolniki z boleznijo požiralnika opravijo srčni pregled (vključno s koronarno arteriografijo), da se izključi srčna bolezen; nekateri bolniki s koronarno arterijsko boleznijo opravijo pregled prebavil, da se izključi bolezen požiralnika.

Anamneza

Bolečine v prsih požiralnika ali srca so lahko zelo podobne. V obeh primerih so lahko bolečine v prsih dovolj hude, da jih lahko povežemo z vadbo. Epizode bolečine lahko trajajo od nekaj minut do nekaj ur in se lahko ponavljajo več dni.

Pekoča bolečina v predelu srca velja za pekočo bolečino navzgor v prsnem košu, ki lahko seva v vrat, grlo ali obraz. Običajno se pojavi po jedi ali upogibanju. Pekoč občutek v predelu srca lahko kombiniramo z regurgitacijo vsebine želodca v ustno votlino in posledično zgago. Zgaga se pojavi, ko pride do draženja kisline v spodnjem delu požiralnika. Tipičen pekoč občutek v predelu srca kaže na gastroezofagealni refluks; vendar nekateri bolniki menijo, da je "pekoča bolečina v srcu" nepomembno nelagodje za prsnico in lahko dvomijo o pomenu simptoma.

Bolečina pri požiranju je boleč simptom, ki se pojavi pri prehodu skozi požiralnik, najpogosteje toplo ali hladno hrano ali pijačo in kaže predvsem na bolezen požiralnika. Pojavi se z disfagijo ali brez nje. Bolečino opisujemo kot pekočo ali zožujočo bolečino v prsih.

Disfagija je občutek težav pri prehajanju hrane skozi požiralnik in je običajno povezan z njeno patologijo. Bolniki z motnjami gibljivosti požiralnika se pri požiranju pogosto pritožujejo zaradi disfagije in bolečine.

Zdravniški pregled

Številni znaki označujejo bolečino v prsih kot posledico bolezni požiralnika.

Anketa

Občutek nelagodja v predelu prsnega koša zahteva nujni EKG, fluoroskopijo prsnega koša in glede na bolnikovo starost, simptome in dejavnike tveganja vadbeni EKG ali instrumentalne študije s stresnimi testi. Če je srčna bolezen izključena, je predpisano simptomatsko zdravljenje, ki mu sledi nadaljnji pregled.

Preiskavo prebavnega trakta je treba začeti z endoskopskim ali rentgenskim pregledom. Ambulantno spremljanje PH (za izključitev GERB) in manometrija požiralnika lahko pomagata ugotoviti nepravilnosti v gibljivosti požiralnika. Mejna vrednost balonskega barostata, uporabljena v nekaterih centrih, pomaga prepoznati visceralno preobčutljivost. Ko se odkrije preobčutljivost, je lahko v pomoč ocena psihosocialnega statusa in napoved duševne bolezni (npr. Panične motnje, depresija).

Vzroki za bolečine v prsih

[1], [2], [3], [4],

Nevrogene bolečine v prsih

Ista načela klinične diagnoze v mnogih pogledih veljajo za tako imenovane nevrogene torakalgije (in kardialgije). Tako kot abdominalgije lahko razvrstimo v tri glavne kategorije.

1. Vertebralni, vertebrogeni in miofascialni sindromi: skoliotične, kifotične in druge deformacije hrbtenice (Pagetova bolezen, ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis in drugi); spondiloza; hernija diska; hrbtenična stenoza; fasetni sindrom; osteoporoza; osteomalacija; mišično-tonični in miofascialni sindrom v lestvicah, velikih in manjših prsnih mišicah; diskopatija; patologija sterno-hrustančnega sklepa (Tietzejev sindrom); poškodbe mišic in vezi prsnega koša (vključno s pooperativnimi); revmatična polimialgija.
2. Nevrološki vzroki: hernija diska prsne hrbtenice, radikulopatija; ekstraduralni (metastatski in primarni) in intraduralni tumorji, vaskularne malformacije, epidermoidne in dermoidne ciste, lipomi, ependimomi; herpetični gunlionitis; siringomielija; multipla skleroza; prečni mielitis; subakutna kombinirana degeneracija hrbtenjače; sevalna mielopatija; paraneoplastična mielopatija; medrebrna nevropatija.
3. Psihogena torakalgija: na sliki hiperventilacijskega sindroma (kardiofobni sindrom), napada panike, prikrite depresije, konverzijske motnje.
4. Torakalgija, ki jo povzroča bolezen visceralnih organov (patologija srca in velikih žil; bolezni prsnega koša in organov mediastinalnega prostora). Ta varianta torakalgije se pojavi 9 -krat manj pogosto kot prve tri.

Tako kot pri nevrogenih abdominalnih bolečinah nevrogene torakalgije zahtevajo  diferencialno diagnozo  iz visceralnih virov bolečine v prsih. Slednje vključujejo: bolečine v predelu srca; bolečine v želodcu; bolečine v dvanajstniku; bolečine pri pankreatitisu, bolečine v mehurju, z apendicitisom, na področju genitalij, z disekcijo aorte.

Nazadnje je lahko bolečina v prsih povezana z zlorabo drog.

[5], [6], [7], [8]

Zdravljenje bolečina v prsnem košu

Če je etiologija bolečine v prsih znan simptomatsko zdravljenje vključuje blokatorji kalcijevih kanalov za ezofagealnega motenj motilitete, H ₂ ali zaviralce protonske črpalke za morebitno GERD. Psihoterapevtsko zdravljenje (npr. Sprostitvene tehnike, hipnoza, kognitivno vedenjska terapija) je lahko učinkovito v primerih, ko je vzrok vzrok tesnoba. Nazadnje, če se simptomi pogosteje pojavijo ali povzročijo invalidnost, so lahko majhni odmerki antidepresivov učinkoviti, tudi če mehanizem za simptome bolečine v prsih ni jasen.

Taktike zdravnika pri zdravljenju bolnika z bolečino v prsih:

• glavna zgodovina;
• Zdravniški pregled;
• dodatne raziskave;
• elektrokardiogram;
• stresni testi (kolesarska ergometrija, korak korak);
• nitroglicerinski test, anaprilinski test;
• krvni testi (encimi, CPK, ALT, ACT, holesterol, protrombinski indeks).

Drugi pregledi: ehokardiografija; transezofagealna elektrokardiografija (TEEK); študije prebavil; fibrogastroduodenoskopija (FGDS); psihološki testi.

Diagnostični algoritem:  ocenite resnost in resnost bolečine; osredotočenost na najbolj očitne diagnoze; opraviti usmerjeno oceno anamneze, pregled, raziskavo, ki ji sledi natančnejša diagnoza; razmislite o empirični terapiji.

Zdravljenje bolečine v prsih se izvede po zaključku potrebnega sklopa kliničnih študij: za bolečino angine pektoris je treba za zdravljenje ishemije predpisati antianginalna zdravila (nitrate), da preprečimo razvoj akutnih motenj koronarne cirkulacije (encim, ki pretvarja angiotenzin zaviralci, zaviralci beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov itd.);) za bolečine nevrogenega in vertebrogenega izvora - nesteroidna protivnetna zdravila, nefarmakološke metode zdravljenja; za bolezni pljuč, organov mediastinalnega prostora, trebušne votline - ustrezno zdravljenje odkrite patologije.

Napake

Napačna diagnoza. Ena najpogostejših in resnih napak, ki jih naredijo zdravniki pri delu z bolniki z bolečinami v prsih, je napačna diagnoza akutne angine pektoris.

Ob napačni diagnozi obstajajo trije glavni scenariji za razvoj dogodkov.

V prvem primeru zdravnik priznava, da pacientovo bolečino v prsih povzroča koronarna arterijska bolezen, vendar kljub temu ustrezno zdravljenje ni predpisano. Na primer, bolniku z novonastalimi ali poslabšanimi simptomi angine pektoris se lahko predpiše zdravilo za angino pektoris, napotitev v bolnišnico pa mora biti pravilen ukrep.

V drugem primeru pri bolniku s tipičnimi simptomi angine pektoris zdravnik izključi možnost koronarne arterijske bolezni na podlagi rezultatov elektrokardiograma, opravljenega v mirovanju. Kot smo že omenili, elektrokardiogram pogosto ne kaže prisotnosti ugotovljenih nepravilnosti, tudi pri bolnikih z očitno ishemijo ali razvijajočim se srčnim infarktom.

Tretja možnost vključuje bolnike z atipično bolečino v prsih, pri katerih zdravnik koronarno ishemijo ne obravnava kot možen vzrok za bolečine v prsih. Ti bolniki se običajno pritožujejo, ki so bolj podobni simptomom dispepsije ali pljučne bolezni, zdravnik pa se osredotoči na te diagnoze, ne da bi upošteval možnost bolezni srca.

Nezadostno zdravljenje. Pogosto zdravniki bolnikom, ki jim grozi koronarna arterijska bolezen, ne predpisujejo ustreznih zdravil. Ta težava velja zlasti za bolnike s trajno boleznijo koronarnih arterij, miokardnim infarktom v preteklosti, ki jim za preprečevanje nadaljnjih koronarnih napadov priporočajo jemanje blokatorjev beta in aspirina. Več študij je pokazalo, da zdravniki primarne zdravstvene oskrbe (splošni zdravniki in družinski zdravniki) mnogim tem bolnikom ne predpisujejo teh zdravil.

Študije so pokazale, da se ženske s koronarno arterijsko boleznijo ne zdravijo tako intenzivno kot moški z enakimi kliničnimi težavami. Ta trend premajhnega zdravljenja je morda eden od razlogov, zakaj so izidi akutnih koronarnih napadov pri ženskah slabši kot pri moških.

Nezmožnost obvladovanja pacientovega čustvenega odziva.  Strah in negotovost spodbujata številne bolnike in zdravnike, da se spopadajo z bolečinami v prsih. Neprepoznavanje in zdravljenje takšnih bolezni ima lahko neželene posledice. Bolniki z bolečinami v prsih se bojijo, da imajo smrtno nevarno bolezen, in ko zdravniki diagnosticirajo smrtno nevarno bolezen, morajo pacientu razložiti vzrok teh simptomov in jih prepričati v pravilno diagnozo. Zdravniki, ki tega ne storijo, paciente pustijo same z nerešenimi vprašanji, ki lahko povzročijo čustveno stisko, in vodijo do nepotrebne uporabe zdravstvenih sredstev, saj bolniki pogosto še naprej iščejo odgovore na ta vprašanja pri drugih specialistih.