Bolečine v prsih

Različna zdravstvena stanja lahko povzročijo bolečine v prsih, vključno z boleznimi prebavil in srca in ožilja. Bolečine zaradi bolezni požiralnika lahko simulirajo angino pektoris.

Pri približno 50 % bolnikov, ki se zdravijo z ezofagealnim pregledom zaradi bolečin v prsih, je diagnosticirana gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB). Druge motnje požiralnika, povezane z bolečinami v prsih, vključujejo okužbe (bakterijske, virusne ali glivične), tumorje in motnje gibljivosti (npr. hiperkinetične motnje gibljivosti požiralnika, ahalazija, difuzni ezofagealni spazem).

Bolečine v prsih v požiralniku lahko povzroči povečana občutljivost nevroreceptorjev požiralnika (visceralna preobčutljivost) ali povečani normalni aferentni impulzi (alodinija) hrbtenjače ali osrednjega živčevja.

Ocena bolečine v prsih

Ker so simptomi podobni, mnogi bolniki z boleznijo požiralnika opravijo srčno preiskavo (vključno s koronarno arteriografijo), da izključijo srčno bolezen; nekateri bolniki s koronarno arterijsko boleznijo opravijo gastrointestinalno preiskavo, da izključijo bolezen požiralnika.

Anamneza

Bolečine v prsih ezofagealnega ali srčnega izvora so si lahko zelo podobne. V obeh primerih so lahko bolečine v prsih precej hude in povezane s telesnim naporom. Epizode bolečine lahko trajajo od nekaj minut do nekaj ur in se ponavljajo več dni.

Pekoča bolečina v predelu srca se šteje za retrosternalno pekočo naraščajočo bolečino, ki lahko seva v vrat, grlo ali obraz. Običajno se pojavi po jedi ali pri sklanjanju. Pekoča bolečina v predelu srca se lahko kombinira z regurgitacijo želodčne vsebine v usta in posledično zgago. Zgaga se pojavi, če kislina razdraži spodnji del požiralnika. Tipična pekoča bolečina v predelu srca kaže na gastroezofagealni refluks; vendar nekateri bolniki "pekočo bolečino v srcu" dojemajo kot nepomembno nelagodje za prsnico in lahko dvomijo o pomenu simptoma.

Bolečina pri požiranju je boleč simptom, ki se pojavi, ko vroča ali hladna hrana ali pijača prehaja skozi požiralnik, in kaže predvsem na bolezen požiralnika. Pojavi se z disfagijo ali brez nje. Bolečino opisujemo kot pekoč občutek ali stiskanje v prsih.

Disfagija je občutek težav pri prehodu hrane skozi požiralnik in je običajno povezana z njegovo patologijo. Bolniki z motnjami gibljivosti požiralnika se pogosto pritožujejo tako nad disfagijo kot nad bolečino pri požiranju.

Fizični pregled

Številni simptomi označujejo bolečine v prsih kot posledico bolezni požiralnika.

Anketa

Občutek nelagodja v predelu prsnega koša zahteva nujno EKG, rentgensko slikanje prsnega koša in, odvisno od bolnikove starosti, simptomov in dejavnikov tveganja, EKG z obremenitvijo ali instrumentalne preiskave z obremenitvenimi testi. Če je srčna bolezen izključena, je predpisano simptomatsko zdravljenje, ki mu sledijo nadaljnji pregledi.

Pregled prebavil se mora začeti z endoskopskim ali radiografskim pregledom. Ambulantno spremljanje pH (za izključitev GERB) in ezofagealna manometrija lahko pomagata pri prepoznavanju motenj gibljivosti požiralnika. Testiranje praga občutljivosti z balonskim barostatom, ki se uporablja v nekaterih centrih, lahko pomaga pri prepoznavanju visceralne preobčutljivosti. Če se odkrije preobčutljivost, sta lahko v pomoč psihosocialni status in prognoza psihiatričnih motenj (npr. panične motnje, depresije).

Vzroki za bolečine v prsih

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nevrogena bolečina v prsih

V mnogih pogledih so podobna načela klinične diagnostike uporabna tudi za tako imenovane nevrogene torakalgije (in kardialgije). Tako kot abdominalgije jih lahko razvrstimo v tri glavne kategorije.

1. Vertebralni, vertebrogeni in miofascialni sindromi: skoliotične, kifotične in druge deformacije hrbtenice (Pagetova bolezen, ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis in druge); spondiloza; hernija diska; spinalna stenoza; fasetni sindrom; osteoporoza; osteomalacija; mišično-tonični in miofascialni sindromi v predelu skalenske, velike in male prsne mišice; diskopatija; patologija sternokartilaginoznega sklepa (Tietzejev sindrom); poškodbe mišic in vezi prsnega koša (vključno s pooperativnimi); revmatična polimialgija.
2. Nevrološki vzroki: torakalna hernija diska, radikulopatija; ekstraduralni (metastatski in primarni) in intraduralni tumorji, žilne malformacije, epidermoidne in dermoidne ciste, lipomi, ependimomi; herpetični ganglionitis; siringomielija; multipla skleroza; transverzalni mielitis; subakutna kombinirana degeneracija hrbtenjače; radiacijska mielopatija; paraneoplastična mielopatija; medrebrna nevropatija.
3. Psihogena bolečina v prsnem košu: na sliki sindroma hiperventilacije (kardiofobni sindrom), napada panike, maskirane depresije, konverzijskih motenj.
4. Torakalgija, ki jo povzročajo bolezni visceralnih organov (patologija srca in velikih žil; bolezni organov prsnega koša in mediastinuma). Ta vrsta torakalgije se pojavlja 9-krat manj pogosto kot prve tri.

Tako kot pri nevrogeni abdominalgiji je potrebna tudi nevrogena torakalna bolečina diferencialna diagnoza z visceralnimi viri bolečine v prsih. Slednji vključujejo: bolečino v predelu srca; bolečino v predelu želodca; bolečino v dvanajstniku; bolečino pri pankreatitisu, bolečino v predelu mehurja, pri apendicitisu, v predelu genitalij, pri disekciji aorte.

Končno, bolečine v prsih so lahko povezane z zlorabo drog.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje bolečine v prsih

Če etiologija bolečine v prsih ni znana, simptomatsko zdravljenje vključuje zaviralce kalcijevih kanalčkov v primeru motenj motilitete požiralnika, _zaviralce H2 ali zaviralce protonske črpalke v primeru morebitne GERB. Psihoterapevtsko zdravljenje (npr. tehnike sproščanja, hipnoza, kognitivno-vedenjska terapija) je lahko učinkovito v primerih, ko je tesnoba etiološki dejavnik. Če simptomi postanejo pogostejši ali onesposobljajoči, so lahko učinkoviti nizki odmerki antidepresivov, tudi če mehanizem simptomov bolečine v prsih ni jasen.

Zdravnikova taktika, ko k njemu pride pacient z bolečinami v prsih:

• osnovna anamneza;
• fizični pregled;
• dodatne raziskave;
• elektrokardiogram;
• obremenitveni testi (ergometrija na kolesu, test s koraki);
• nitroglicerinski test, anaprilinski test;
• krvne preiskave (encimi, CPK, ALT, AST, holesterol, protrombinski indeks).

Druge študije: ehokardiografija; transezofagealna elektrokardiografija (TEC); študije prebavil; fibrogastroduodenoskopija (FGDS); psihološki testi.

Diagnostični algoritem: oceniti resnost in akutnost bolečine; osredotočiti se na najbolj očitne diagnoze; izvesti ciljno oceno anamneze, pregleda, študij s poznejšo pojasnitvijo diagnoze; preučiti možnost empirične terapije.

Zdravljenje bolečin v prsih se izvaja po potrebnem nizu kliničnih študij: pri bolečinah zaradi angine pektoris je treba predpisati antianginalna zdravila (nitrate) za zdravljenje ishemije, preprečevanje razvoja akutne koronarne motnje krvnega obtoka (zaviralci angiotenzinske konvertaze, zaviralci beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov itd.); pri bolečinah nevrogenega in vertebrogenega izvora - nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), nefarmakološke metode zdravljenja; pri boleznih pljuč, mediastinalnih organov, trebušne votline - ustrezno zdravljenje ugotovljene patologije.

Napake

Napačna diagnoza: Ena najpogostejših in najresnejših napak, ki jih zdravniki delajo pri zdravljenju bolnikov z bolečinami v prsih, je napačna diagnoza akutne angine pektoris.

Ko pride do napačne diagnoze, se lahko pojavijo trije glavni scenariji.

V prvem primeru zdravnik prepozna, da je bolečina v prsih pri bolniku posledica koronarne arterijske bolezni, vendar kljub temu ne predpiše ustreznega zdravljenja. Na primer, bolniku z novimi ali poslabšanimi simptomi angine pektoris se lahko predpišejo zdravila proti angini pektoris, medtem ko bi moral biti pravilen ukrep napotitev v bolnišnico.

V drugem primeru zdravnik pri bolniku s tipičnimi simptomi angine pektoris izključi koronarno arterijsko bolezen na podlagi rezultatov elektrokardiograma v mirovanju. Kot smo že omenili, elektrokardiogram pogosto ne pokaže diagnosticiranih nepravilnosti niti pri bolnikih z očitno ishemijo ali razvijajočim se infarktom.

Tretja vrsta vključuje bolnike z atipičnimi bolečinami v prsih, pri katerih zdravnik ne upošteva koronarne ishemije kot možnega vzroka za bolečine v prsih. Takšni bolniki se običajno predstavijo s težavami, ki so bolj podobne simptomom dispepsije ali pljučne bolezni, zdravnik pa se osredotoči na te diagnoze, ne da bi upošteval možnost srčne bolezni.

Premalo zdravljenja. Zdravniki pogosto ne predpišejo ustreznih zdravil bolnikom s tveganjem za koronarno arterijsko bolezen. Ta težava še posebej velja za bolnike s persistentno koronarno arterijsko boleznijo in anamnezo miokardnega infarkta, ki jim je priporočeno jemanje zaviralcev beta in aspirina za preprečevanje nadaljnjih koronarnih napadov. Več študij je pokazalo, da zdravniki primarne zdravstvene oskrbe (internisti in družinski zdravniki) teh zdravil mnogim od teh bolnikov ne predpisujejo.

Študije so pokazale, da se ženske s koronarno arterijsko boleznijo zdravijo manj intenzivno kot moški z enakimi kliničnimi težavami. Ta nagnjenost k premajhnemu zdravljenju je lahko eden od razlogov, zakaj so izidi akutnih koronarnih dogodkov pri ženskah slabši kot pri moških.

Neupoštevanje bolnikovega čustvenega odziva. Mnogi bolniki in zdravniki se na bolečine v prsih odzivajo iz strahu in negotovosti. Neupoštevanje in nezdravljenje bolečin v prsih ima lahko neželene posledice. Bolniki z bolečinami v prsih se bojijo, da imajo življenjsko nevarno bolezen, in ko zdravniki diagnosticirajo bolezen, ki ni smrtno nevarna, morajo pojasniti vzrok simptomov in bolnika prepričati, da je diagnoza pravilna. Zdravniki, ki tega ne storijo, bolnike pustijo z nerešenimi vprašanji, ki lahko povzročijo čustveno stisko in vodijo do nepotrebne uporabe zdravstvenih virov, saj bolniki pogosto še naprej iščejo odgovore pri drugih specialistih.