Vzroki za bolečine v prsih

Glavni vzroki za bolečine v prsih so:

• bolezni mišično-skeletnega sistema: kostohondritis, zlom reber;
• Bolezni srca in ožilja: srčna ishemija, ki jo povzroča ateroskleroza srčnih žil; nestabilna/stabilna angina pektoris; srčna ishemija, ki jo povzroča koronarni vazospazem (angina pektoris); sindrom prolapsa mitralne zaklopke; srčna aritmija; perikarditis.
• bolezni prebavil: gastroezofagealni refluks, krč požiralnika, razjeda na želodcu in dvanajstniku, bolezen žolčnika;
• anksiozna stanja: nejasna tesnoba ali "stres", panične motnje;
• pljučne bolezni: plevrodinija (plevralgija), akutni bronhitis, pljučnica;
• nevrološke bolezni;
• neznačilna, specifična ali atipična bolečina v prsih.

Bolečine v prsih niso omejene na določeno starostno skupino, ampak so pogostejše pri odraslih kot pri otrocih. Najvišji odstotek se pojavlja pri odraslih, starejših od 65 let, sledijo pa jim moški bolniki med 45 in 65 let.

Pogostost diagnoze glede na starost in spol

Nadstropje	Starostna skupina (leta)	Najpogostejše diagnoze
Moški	18–24	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bolečine v mišicah prsnega koša
	2 in 44	1. Gastroezofagealni refluks
		2. Bolečine v mišicah prsnega koša
		3. Kostohondritis
	45–64	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt
		2. Bolečine v mišicah prsnega koša
		3. "Atipična" bolečina v prsih
	65 let in več	1. Bolečine v mišicah prsnega koša
		2. "Atipična" bolečina v prsih ali koronarna arterijska bolezen
Ženske	18–24	1. Kostohondritis
		2. Anksioznost/stres
	25–44	1. Bolečine v mišicah prsnega koša
		2. Kostohondritis
		3. "Atipična" bolečina v prsih
		4. Gastroezofagealni refluks
	45–64	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt
		2. "Atipična" bolečina v prsih
		3. Bolečine v mišicah prsnega koša
	65 let in več	1. Angina pektoris, nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt
		2. Bolečine v mišicah prsnega koša
		3. "Atipična" bolečina v prsih ali kostohondritis

Položaj zdravnika pri začetni interpretaciji bolečine ni nič manj težaven, ko jo poskuša povezati s patologijo enega ali drugega organa. Opazovanje klinikov prejšnjega stoletja jim je pomagalo oblikovati predpostavke o patogenezi bolečine - če se napad bolečine pojavi brez razloga in sam od sebe preneha, potem je bolečina verjetno funkcionalne narave. Del, posvečenih podrobni analizi bolečine v prsih, je malo; predlagane skupine bolečin so daleč od popolnih. Te pomanjkljivosti so posledica objektivnih težav pri analizi bolnikovih občutkov.

Težava pri razlagi bolečine v prsih je tudi posledica dejstva, da odkrita patologija določenega prsnega organa ali mišično-skeletne strukture ne pomeni, da je to vir bolečine; z drugimi besedami, odkritje bolezni ne pomeni, da je vzrok bolečine natančno določen.

Pri ocenjevanju bolnikov z bolečinami v prsih mora zdravnik pretehtati vse ustrezne možnosti za morebitne vzroke bolečine, določiti, kdaj je potrebna intervencija, in izbrati med praktično neomejenim številom diagnostičnih in terapevtskih strategij. Vse to je treba storiti hkrati z odzivanjem na stisko, ki jo doživljajo bolniki, ki so zaskrbljeni zaradi prisotnosti življenjsko nevarne bolezni. Diagnostični izziv še dodatno otežuje dejstvo, da bolečina v prsih pogosto predstavlja kompleksno interakcijo psiholoških, patoloških in psihosocialnih dejavnikov. Zaradi tega je pogosta težava v primarnem zdravstvenem varstvu.

Pri obravnavi bolečin v prsih je treba upoštevati (vsaj) naslednjih pet elementov: predispozicijske dejavnike; značilnosti napada bolečine; trajanje bolečih epizod; značilnosti same bolečine; dejavnike, ki lajšajo bolečino.

Ob vsej raznolikosti razlogov, ki povzročajo bolečine v prsih, lahko sindrome bolečine združimo v skupine.

Pristopi k razvrščanju v skupine se lahko razlikujejo, vendar večinoma temeljijo na nozoloških ali organskih načelih.

Običajno lahko ločimo naslednjih 6 skupin:

1. Bolečina, ki jo povzroča srčna bolezen (tako imenovana srčna bolečina). Ti boleči občutki so lahko posledica poškodbe ali disfunkcije koronarnih arterij - koronarna bolečina. "Koronarna komponenta" ne sodeluje pri nastanku nekoronarne bolečine. V prihodnje bomo uporabljali izraza "sindrom srčne bolečine", "srčna bolečina", pri čemer bomo razumeli njihovo povezavo z eno ali drugo srčno patologijo.
2. Bolečina, ki jo povzroča patologija velikih žil (aorta, pljučna arterija in njene veje).
3. Bolečina, ki jo povzroča patologija bronhopulmonalnega sistema in plevre.
4. Bolečina, povezana s patologijo hrbtenice, sprednje stene prsnega koša in mišic ramenskega obroča.
5. Bolečina, ki jo povzroča patologija mediastinalnih organov.
6. Bolečina, povezana z boleznimi trebušnih organov in patologijo diafragme.

Bolečino delimo tudi na akutno in dolgotrajno, z očitnim vzrokom in brez očitnega vzroka, "nenevarno" in bolečino, ki je manifestacija življenjsko nevarnih stanj. Seveda je treba najprej ugotoviti, ali je bolečina nevarna ali ne. "Nevarna" bolečina vključuje vse vrste anginalne (koronarne) bolečine, bolečino, povezano s pljučno embolijo (PE), disecirajočo aortno anevrizmo, spontanim pnevmotoraksom. "Nenevarna" bolečina vključuje bolečino, povezano s patologijo medrebrnih mišic, živcev in kostno-hrustančnih tvorb prsnega koša. "Nevarna" bolečina je spremljana z nenadoma nastalim resnim stanjem ali hudimi motnjami delovanja srca ali dihal, kar nam takoj omogoča zoženje nabora možnih bolezni (akutni miokardni infarkt, PE, disecirajoča aortna anevrizma, spontani pnevmotoraks).

Glavni vzroki akutne bolečine v prsih, ki ogrožajo življenje, so:

• kardiološki: akutna ali nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt, disecirajoča aortna anevrizma;
• pljučna: pljučna embolija; tenzijski pnevmotoraks.

Treba je opozoriti, da je pravilna interpretacija bolečine v prsih povsem mogoča med rutinskim fizičnim pregledom bolnika z uporabo minimalnega števila instrumentalnih metod (rutinski elektrokardiografski in rentgenski pregled). Napačna začetna predstava o viru bolečine poleg podaljšanja časa pregleda bolnika pogosto vodi do resnih posledic.

Anamneza in ugotovitve fizičnega pregleda za ugotavljanje vzroka bolečin v prsih

Anamneza podatkov	Diagnostična kategorija
	Srce	Prebavila	Mišično-skeletni sistem
Predisponirajoči dejavniki	Moški. Kajenje. Visok krvni tlak. Hiperlipidemija. Družinska anamneza miokardnega infarkta.	Kajenje. Pitje alkohola.	Telesna dejavnost. Nova dejavnost. Zloraba. Ponavljajoča se dejanja.
Značilnosti napada bolečine	Ko je prisotna visoka raven napetosti ali čustvenega stresa	Po obroku in/ali na prazen želodec	Med ali po aktivnosti
Trajanje bolečine	Zapisnik	Od minut do ur	Od ur do dni
Značilnosti bolečine	Pritisk ali "pekoč občutek"	Pritisk ali vrteča bolečina	Akutno, lokalno, povzročeno z gibanjem
Dejavniki, Streljanje Bolečina	Počivaj. Sublingvalni nitro pripravki	Prehranjevanje. Antacidi. Antihistaminiki.	Počitek. Analgetiki. Nesteroidna protivnetna zdravila
Podporni podatki	Med napadi angine pektoris so možne motnje ritma ali šumi	Bolečina v epigastrični regiji	Bolečina pri palpaciji v paravertebralnih točkah, na mestih izstopa medrebrnih živcev, bolečina v periosteumu

Kardialgija (neanginalna bolečina). Kardialgija, ki jo povzroča ena ali druga srčna bolezen, je zelo pogosta. Po svojem izvoru, pomenu in mestu v strukturi obolevnosti prebivalstva je ta skupina bolečin izjemno heterogena. Vzroki za takšne bolečine in njihova patogeneza so zelo raznoliki. Bolezni ali stanja, pri katerih se opazi kardialgija, so naslednja:

1. Primarne ali sekundarne kardiovaskularne funkcionalne motnje - tako imenovani kardiovaskularni sindrom nevrotičnega tipa ali nevrocirkulatorna distonija.
2. Bolezni perikarda.
3. Vnetne bolezni miokarda.
4. Distrofija srčne mišice (anemija, progresivna mišična distrofija, alkoholizem, pomanjkanje vitaminov ali stradanje, hipertiroidizem, hipotiroidizem, učinki kateholaminov).

Neanginalne bolečine so praviloma benigne, saj jih ne spremlja koronarna insuficienca in ne vodijo do razvoja ishemije ali miokardne nekroze. Vendar pa pri bolnikih s funkcionalnimi motnjami, ki vodijo do povečanja (običajno kratkotrajnega) ravni biološko aktivnih snovi (kateholaminov), verjetnost ishemije še vedno obstaja.

Bolečine v prsih nevrotičnega izvora. Govorimo o bolečih občutkih v predelu srca kot eni od manifestacij nevroze ali nevrocirkulacijske distonije (vegetativno-vaskularne distonije). Običajno so to boleče ali zbadajoče bolečine, različne intenzivnosti, včasih dolgotrajne (ure, dnevi) ali, nasprotno, zelo kratkotrajne, trenutne, prebadajoče. Lokalizacija teh bolečin je zelo različna, ni vedno konstantna, skoraj nikoli za sternalnim predelom. Bolečine se lahko stopnjujejo s telesnim naporom, običajno pa se s psihoemocionalnim stresom, utrujenostjo, brez jasnega učinka nitroglicerina, ne zmanjšajo v mirovanju, včasih pa se, nasprotno, bolniki počutijo bolje pri gibanju. Pri diagnostiki se upošteva prisotnost znakov nevrotičnega stanja, vegetativne disfunkcije (potenje, dermografizem, subfebrilnost, nihanja pulza in krvnega tlaka), pa tudi mlada ali srednja starost bolnikov, predvsem ženskega spola. Ti bolniki doživljajo povečano utrujenost, zmanjšano toleranco na telesno aktivnost, tesnobo, depresijo, fobije, nihanja pulza in krvnega tlaka. V nasprotju z resnostjo subjektivnih motenj objektivne raziskave, vključno z uporabo različnih dodatnih metod, ne razkrivajo specifične patologije.

Včasih se med temi simptomi nevrotičnega izvora odkrije tako imenovani hiperventilacijski sindrom. Ta sindrom se kaže kot hoteno ali nehoteno pospeševanje in poglabljanje dihalnih gibov, tahikardija, ki nastane v povezavi z neugodnimi psihoemocionalnimi učinki. V tem primeru se lahko pojavijo bolečine v prsih, pa tudi parestezije in trzanje mišic v okončinah zaradi nastajajoče respiratorne alkaloze. Obstajajo opažanja (ki niso povsem potrjena), ki kažejo, da lahko hiperventilacija povzroči zmanjšanje porabe kisika v miokardu in izzove koronarni spazem z bolečino in spremembami EKG. Možno je, da je hiperventilacija lahko vzrok za bolečine v predelu srca med testom s telesno aktivnostjo pri ljudeh z vegetativno-vaskularno distonijo.

Za diagnosticiranje tega sindroma se izvede provokativni test z inducirano hiperventilacijo. Pacienta prosimo, naj diha globlje – 30–40-krat na minuto 3–5 minut oziroma dokler se ne pojavijo običajni simptomi (bolečine v prsih, glavoboli, omotica, zasoplost, včasih tudi pol-omedlevica). Pojav teh simptomov med testom ali 3–8 minut po njegovem zaključku, z izključitvijo drugih vzrokov za bolečino, ima zelo določeno diagnostično vrednost.

Pri nekaterih bolnikih lahko hiperventilacijo spremlja aerofagija s pojavom bolečih občutkov ali občutka teže v zgornjem delu epigastrične regije zaradi napihnjenosti želodca. Te bolečine se lahko širijo navzgor, za prsnico, v vrat in predel leve lopatice, kar simulira angino pektoris. Takšne bolečine se stopnjujejo s pritiskom na epigastrično regijo, v ležečem položaju, z globokim dihanjem in se zmanjšujejo z riganjem. Tolkala razkrijejo razširitev Traubejevega prostora, vključno s timpanitisom na območju absolutne srčne otožnosti, fluoroskopija pa razkrije povečan želodčni mehur. Podobne bolečine se lahko pojavijo pri napihnjenju levega kota debelega črevesa s plini. V tem primeru so bolečine pogosto povezane z zaprtjem in se po defekaciji umirijo. Temeljita anamneza običajno omogoča ugotovitev prave narave bolečin.

Patogeneza občutkov bolečine v srcu pri nevrocirkulacijski distoniji ni jasna, kar je posledica nezmožnosti njihove eksperimentalne reprodukcije in potrditve v kliniki in eksperimentu, za razliko od anginalne bolečine. Morda v povezavi s to okoliščino številni raziskovalci na splošno dvomijo o prisotnosti bolečine v srcu pri nevrocirkulacijski distoniji. Takšne težnje so najpogostejše med predstavniki psihosomatske smeri v medicini. Po njihovem mnenju govorimo o preobrazbi psihoemocionalnih motenj v bolečino.

Izvor srčne bolečine pri nevrotičnih stanjih lahko pojasnimo tudi s kortiko-visceralno teorijo, po kateri se ob draženju vegetativnega aparata srca v osrednjem živčnem sistemu pojavi patološka dominanta, ki ustvari začaran krog. Obstaja razlog za domnevo, da se srčna bolečina pri nevrocirkulacijski distoniji pojavi kot posledica motnje v presnovi miokarda zaradi prekomerne stimulacije nadledvične žleze. V tem primeru opazimo zmanjšanje vsebnosti znotrajceličnega kalija, aktivacijo procesov dehidrogenacije, povečanje ravni mlečne kisline in povečanje potrebe miokarda po kisiku. Hiperlaktatemija je dobro dokazano dejstvo pri nevrocirkulacijski distoniji.

Klinična opažanja, ki kažejo na tesno povezavo med občutki bolečine v predelu srca in čustvenimi učinki, potrjujejo vlogo kateholaminov kot sprožilca bolečine. To stališče podpira dejstvo, da intravensko dajanje isadrina bolnikom z nevrocirkulacijsko distonijo povzroča bolečino v predelu srca tipa kardialgije. Očitno lahko stimulacija s kateholamini pojasni tudi izzivanje kardialgije s hiperventilacijskim testom, pa tudi njen pojav na vrhuncu dihalnih motenj pri nevrocirkulacijski distoniji. Ta mehanizem lahko potrdijo tudi pozitivni rezultati zdravljenja kardialgije z dihalnimi vajami, katerih cilj je odpraviti hiperventilacijo. Določeno vlogo pri nastanku in vzdrževanju sindroma srčne bolečine pri nevrocirkulacijski distoniji igra pretok patoloških impulzov, ki prihajajo iz con hiperalgezije v predelu mišic sprednje prsne stene do ustreznih segmentov hrbtenjače, kjer se po teoriji "vrat" pojavi pojav seštevanja. V tem primeru opazimo povratni pretok impulzov, ki povzroča draženje torakalnih simpatičnih ganglijev. Seveda je pomemben tudi nizek prag občutljivosti na bolečino pri vegetativno-vaskularni distoniji.

Dejavniki, kot so motnje mikrocirkulacije, spremembe reoloških lastnosti krvi in povečana aktivnost kinin-kalikreinskega sistema, lahko igrajo vlogo pri razvoju bolečine, vendar še niso dobro raziskani. Možno je, da se ob dolgotrajnem obstoju hude vegetativno-vaskularne distonije razvije v koronarno bolezen srca z nespremenjenimi koronarnimi arterijami, pri kateri bolečino povzroča krč koronarnih arterij. V ciljno usmerjeni študiji skupine bolnikov z dokazano koronarno boleznijo srca z nespremenjenimi koronarnimi arterijami je bilo ugotovljeno, da so vsi v preteklosti trpeli za hudo nevrocirkulacijsko distonijo.

Poleg vegetativno-vaskularne distonije se kardialgija pojavlja tudi pri drugih boleznih, vendar je bolečina izražena v manjši meri in običajno nikoli ne pride v ospredje v klinični sliki bolezni.

Izvor bolečine pri perikardialnih lezijah je precej jasen, saj perikard vsebuje občutljive živčne končiče. Poleg tega je bilo dokazano, da draženje enega ali drugega področja perikarda povzroča različne lokalizacije bolečine. Na primer, draženje perikarda na desni povzroča bolečino vzdolž desne srednjeklavikularne črte, draženje perikarda v predelu levega prekata pa spremlja bolečina, ki se širi vzdolž notranje površine leve rame.

Bolečina pri miokarditisu različnega izvora je zelo pogost simptom. Njena intenzivnost je običajno nizka, vendar jo je treba v 20 % primerov razlikovati od bolečine, ki jo povzroča koronarna srčna bolezen. Bolečina pri miokarditisu je verjetno povezana z draženjem živčnih končičev, ki se nahajajo v epikardiju, pa tudi z vnetnim edemom miokarda (v akutni fazi bolezni).

Izvor bolečine pri miokardnih distrofijah različnega izvora je še bolj negotov. Verjetno je sindrom bolečine posledica motenj v presnovi miokarda; koncept lokalnih tkivnih hormonov, ki ga je prepričljivo predstavil N. R. Paleev in sodelavci (1982), lahko osvetli tudi vzroke bolečine. Pri nekaterih miokardnih distrofijah (zaradi anemije ali kronične zastrupitve z ogljikovim monoksidom) ima lahko bolečina mešan izvor, zlasti je pomemben ishemični (koronarni) dejavnik.

Treba se je osredotočiti na analizo vzrokov bolečine pri bolnikih z miokardno hipertrofijo (zaradi pljučne ali sistemske hipertenzije, srčnih napak), pa tudi pri primarnih kardiomiopatijah (hipertrofičnih in razširjenih). Formalno so te bolezni omenjene v drugem naslovu anginalnih bolečin, ki jih povzroča povečana potreba miokarda po kisiku pri nespremenjenih koronarnih arterijah (tako imenovane nekoronarogene oblike). Vendar pa se pri teh patoloških stanjih v številnih primerih pojavijo neugodni hemodinamski dejavniki, ki povzročajo relativno miokardno ishemijo. Domneva se, da je bolečina anginskega tipa, ki jo opazimo pri aortni insuficienci, odvisna predvsem od nizkega diastoličnega tlaka in posledično od nizke koronarne perfuzije (koronarni pretok krvi se izvaja med diastolo).

Pri aortni stenozi ali idiopatski miokardni hipertrofiji je pojav bolečine povezan z moteno koronarno cirkulacijo v subendokardnih predelih zaradi znatnega povečanja intramiokardnega tlaka. Vse bolečinske občutke pri teh boleznih lahko označimo kot metabolno ali hemodinamsko pogojene anginalne bolečine. Kljub temu, da formalno niso povezane s koronarno srčno boleznijo, je treba upoštevati možnost razvoja majhne fokalne nekroze. Hkrati značilnosti teh bolečin pogosto ne ustrezajo klasični angini pektoris, čeprav so možni tipični napadi. V slednjem primeru je diferencialna diagnoza s koronarno srčno boleznijo še posebej težka.

V vseh primerih odkrivanja nekoronarnih vzrokov za bolečine v prsih se upošteva, da njihova prisotnost sploh ne nasprotuje sočasnemu obstoju koronarne srčne bolezni in zato zahteva pregled bolnika, da se jo izključi ali potrdi.

Bolečine v prsih, ki jih povzroča patologija bronhopulmonalnega aparata in plevre. Bolečina pogosto spremlja različne pljučne patologije, ki se pojavljajo tako pri akutnih kot kroničnih boleznih. Vendar običajno ni vodilni klinični sindrom in jo je dokaj enostavno razlikovati.

Vir bolečine je parietalna plevra. Od receptorjev bolečine, ki se nahajajo v parietalni plevri, gredo aferentna vlakna kot del medrebrnih živcev, zato je bolečina jasno lokalizirana na prizadeti polovici prsnega koša. Drug vir bolečine je sluznica velikih bronhijev (kar je dobro dokazano med bronhoskopijo) - aferentna vlakna iz velikih bronhijev in sapnika gredo kot del vagusnega živca. Sluznica majhnih bronhijev in pljučnega parenhima verjetno ne vsebuje receptorjev bolečine, zato se bolečina v primarni leziji teh tvorb pojavi le, ko patološki proces (pljučnica ali tumor) doseže parietalno plevro ali se razširi na velike bronhije. Najhujša bolečina se opazi med uničenjem pljučnega tkiva, včasih pa doseže visoko intenzivnost.

Narava bolečine je do neke mere odvisna od njenega izvora. Bolečina pri lezijah parietalne plevre je običajno zbadajoča, jasno povezana s kašljanjem in globokim dihanjem. Topa bolečina je povezana z raztezanjem mediastinalne plevre. Huda stalna bolečina, ki se stopnjuje z dihanjem, gibanjem roke in ramenskega obroča, lahko kaže na rast tumorja v prsni koš.

Najpogostejši vzroki pljučno-plevralne bolečine so pljučnica, pljučni absces, tumorji bronhijev in plevre, plevritis. V primeru bolečine, povezane s pljučnico, se med avskultacijo lahko zazna suh ali eksudativni plevritis, piskanje v pljučih in šum plevralnega trenja.

Huda pljučnica pri odraslih ima naslednje klinične znake:

• zmerna ali huda respiratorna depresija;
• temperatura 39,5 °C ali višja;
• zmedenost;
• dihalna hitrost - 30 na minuto ali več;
• pulz 120 utripov na minuto ali več;
• sistolični krvni tlak pod 90 mmHg;
• diastolični krvni tlak pod 60 mmHg;
• cianoza;
• starejši od 60 let - značilnosti: konfluentna pljučnica, hujša s sočasnimi hudimi boleznimi (sladkorna bolezen, srčno popuščanje, epilepsija).

Opomba! Vse bolnike z znaki hude pljučnice je treba nemudoma napotiti v bolnišnico! Napotitev v bolnišnico:

• huda oblika pljučnice;
• bolniki s pljučnico iz socialno-ekonomsko prikrajšanih okolij ali tisti, ki verjetno ne bodo upoštevali zdravniških navodil doma; ki živijo zelo daleč od zdravstvene ustanove;
• pljučnica v kombinaciji z drugimi boleznimi;
• sum na atipično pljučnico;
• bolniki, ki se na zdravljenje ne odzovejo pozitivno.

Pljučnica pri otrocih je opisana na naslednji način:

• Umik medrebrnih prostorov prsnega koša, cianoza in nezmožnost pitja pri majhnih otrocih (od 2 mesecev do 5 let) služi tudi kot znak hude oblike pljučnice, ki zahteva nujno napotitev v bolnišnico;
• Pljučnico je treba razlikovati od bronhitisa: najdragocenejši znak v primeru pljučnice je tahipneja.

Boleče občutke pri plevralnih lezijah se skoraj ne razlikujejo od tistih pri akutnem medrebrnem miozitisu ali travmi medrebrnih mišic. Pri spontanem pnevmotoraksu opazimo akutno neznosno bolečino v prsih, povezano s poškodbo bronhopulmonalnega aparata.

Bolečina v prsih, ki jo je zaradi nejasnosti in izoliranosti težko razložiti, se opazi v začetnih fazah bronhogenega pljučnega raka. Najbolj neznosna bolečina je značilna za apikalno lokalizacijo pljučnega raka, ko se skoraj neizogibno in hitro razvije poškodba skupnega debla živcev CVII in ThI ter brahialnega pleteža. Bolečina je lokalizirana predvsem v brahialnem pletežu in seva vzdolž zunanje površine roke. Na prizadeti strani se pogosto razvije Hornerjev sindrom (zoženje zenice, ptoza, enoftalmos).

Sindromi bolečine se pojavljajo tudi pri mediastinalni lokalizaciji raka, ko stiskanje živčnih debel in pleksusov povzroči akutno nevralgično bolečino v ramenskem obroču, zgornjem udu, prsnem košu. Ta bolečina povzroča napačno diagnozo angine pektoris, miokardnega infarkta, nevralgije, pleksitisa.

Potreba po diferencialni diagnostiki bolečine, ki jo povzroča poškodba plevre in bronhopulmonalnega aparata pri ishemični bolezni srca, se pojavi v primerih, ko je slika osnovne bolezni nejasna in v ospredje pride bolečina. Poleg tega je treba takšno diferenciacijo (zlasti pri akutni neznosni bolečini) izvesti tudi pri boleznih, ki jih povzročajo patološki procesi v velikih žilah - pljučna embolija, disekirajoča anevrizma različnih delov aorte. Težave pri prepoznavanju pnevmotoraksa kot vzroka akutne bolečine so povezane z dejstvom, da je v mnogih primerih klinična slika te akutne situacije izbrisana.

Bolečino, povezano s patologijo mediastinalnih organov, povzročajo bolezni požiralnika (spazem, refluksni ezofagitis, divertikuli), tumorji mediastinuma in mediastinitis.

Bolečina pri boleznih požiralnika je običajno pekoče narave, lokalizirana za želodcem, se pojavi po jedi in se okrepi v vodoravnem položaju. Pogosti simptomi, kot so zgaga, spahovanje in težave pri požiranju, so lahko odsotni ali blagi, v ospredje pa pridejo retrosternalne bolečine, ki se pogosto pojavljajo med telesno aktivnostjo in nadomeščajo delovanje nitroglicerina. Podobnost teh bolečin z angino pektoris dopolnjuje dejstvo, da lahko sevajo v levo polovico prsnega koša, ramena in roke. Ob natančnejšem pregledu pa se izkaže, da so bolečine pogosteje povezane s hrano, zlasti z velikimi obroki, kot s telesno aktivnostjo, običajno se pojavljajo v ležečem položaju in minejo ali pa se olajšajo s prehodom v sedeči ali stoječi položaj, med hojo, po jemanju antacidov, kot je soda, kar ni značilno za ishemično bolezen srca. Pogosto palpacija epigastrične regije okrepi te bolečine.

Retrosternalna bolečina je sumljiva tudi pri gastroezofagealnem refluksu in ezofagitisu. Za potrditev prisotnosti le-teh so pomembne 3 vrste testov: endoskopija in biopsija; intraezofagealna infuzija 0,1 % raztopine klorovodikove kisline; spremljanje intraezofagealnega pH. Endoskopija je pomembna za odkrivanje refluksa, ezofagitisa in za izključitev drugih patologij. Rentgenski pregled požiralnika z barijem razkrije anatomske spremembe, vendar je njegova diagnostična vrednost zaradi visoke pogostosti lažno pozitivnih znakov refluksa relativno nizka. Pri perfuziji s klorovodikovo kislino (120 kapljic na minuto skozi cevko) je pomemben pojav bolečine, ki je običajna za bolnika. Test velja za zelo občutljiv (80 %), vendar ni dovolj specifičen, kar zahteva ponovne študije v primeru nejasnih rezultatov.

Če so rezultati endoskopije in perfuzije s klorovodikovo kislino nejasni, lahko intraezofagealni pH spremljamo z radiotelemetrično kapsulo, ki jo za 24–72 ur namestimo v spodnji del požiralnika. Časovno sovpadanje nastopa bolečine in znižanja pH je dober diagnostični znak ezofagitisa, tj. pravi kriterij za ezofagealni izvor bolečine.

Bolečine v prsih, podobne angini pektoris, so lahko tudi posledica povečane motorične funkcije požiralnika pri ahalaziji (krču) srčnega dela ali difuznem spazmu. Klinično so v takih primerih običajno prisotni znaki disfagije (zlasti pri uživanju trdne hrane, hladne tekočine), ki je za razliko od organske stenoze nestalne narave. Včasih pridejo v ospredje retrosternalne bolečine različnega trajanja. Težave diferencialne diagnoze so posledica tudi dejstva, da tej kategoriji bolnikov včasih pomaga nitroglicerin, ki lajša krče in bolečino.

Radiološko se pri ahalaziji požiralnika odkrije razširitev njegovega spodnjega dela in zadrževanje barijeve mase v njem. Vendar pa je radiološki pregled požiralnika ob prisotnosti bolečine neinformativen oziroma nedokazan: lažno pozitivni rezultati so opaženi v 75 % primerov. Ezofagusna manometrija s trilumensko sondo je učinkovitejša. Časovno sovpadanje bolečine in povečanja intraezofagealnega tlaka ima visoko diagnostično vrednost. V takih primerih se lahko kaže pozitiven učinek nitroglicerina in kalcijevih antagonistov, ki zmanjšujejo tonus gladkih mišic in intraezofagealni tlak. Zato se ta zdravila lahko uporabljajo pri zdravljenju takšnih bolnikov, zlasti v kombinaciji z antiholinergiki.

Klinične izkušnje kažejo, da se v primerih patologije požiralnika ishemična bolezen srca pogosto napačno diagnosticira. Da bi zdravnik postavil pravilno diagnozo, mora pri bolniku poiskati druge simptome motenj požiralnika in primerjati klinične manifestacije ter rezultate različnih diagnostičnih testov.

Poskusi razvoja nabora instrumentalnih študij, ki bi pomagale razlikovati anginozne in ezofagealne bolečine, niso bili uspešni, saj se ta patologija pogosto kombinira z angino pektoris, kar potrjuje kolesarska ergometrija. Kljub uporabi različnih instrumentalnih metod torej diferenciacija bolečinskih občutkov še vedno predstavlja velike težave.

Mediastinitis in mediastinalni tumorji so redki vzroki za bolečine v prsih. Običajno se potreba po diferencialni diagnozi z ishemično boleznijo srca pojavi v izrazitih fazah razvoja tumorja, ko pa še ni izrazitih simptomov kompresije. Pojav drugih znakov bolezni bistveno olajša diagnozo.

Bolečine v prsih pri boleznih hrbtenice. Bolečine v prsih so lahko povezane tudi z degenerativnimi spremembami v hrbtenici. Najpogostejša bolezen hrbtenice je osteohondroza (spondiloza) vratne in prsne hrbtenice, ki povzroča bolečine, ki so včasih podobne angini. Ta patologija je razširjena, saj se po 40 letih pogosto pojavijo spremembe v hrbtenici. Pri poškodbi vratne in/ali zgornje prsne hrbtenice se pogosto opazi razvoj sekundarnega radikularnega sindroma s širjenjem bolečine v predelu prsnega koša. Te bolečine so povezane z draženjem senzoričnih živcev z osteofiti in odebeljenimi medvretenčnimi ploščicami. Običajno se dvostranske bolečine pojavijo v ustreznih medrebrnih prostorih, vendar bolniki pogosto osredotočijo svojo pozornost na njihovo retrosternalno ali perikardialno lokalizacijo in jih pripisujejo srcu. Takšne bolečine lahko spominjajo na angino pektoris po naslednjih znakih: zaznavajo se kot občutek pritiska, teže, včasih se širijo v levo ramo in roko, vrat, lahko jih izzove fizični napor, spremlja pa jih občutek pomanjkanja sape zaradi nezmožnosti globokega dihanja. Glede na visoko starost bolnikov se v takih primerih pogosto postavi diagnoza koronarne srčne bolezni z vsemi posledičnimi posledicami.

Hkrati lahko degenerativne spremembe v hrbtenici in bolečine, ki jih povzročajo, opazimo tudi pri bolnikih z nedvomno koronarno srčno boleznijo, kar zahteva tudi jasno razlikovanje med sindromom bolečine. Možno je, da se v nekaterih primerih napadi angine pektoris na ozadju ateroskleroze koronarnih arterij pri bolnikih s spinalnimi lezijami pojavijo tudi refleksno. Brezpogojno prepoznavanje te možnosti pa posledično premakne "težišče" na patologijo hrbtenice, kar zmanjša pomen neodvisne poškodbe koronarnih arterij.

Kako se izogniti diagnostičnim napakam in postaviti pravilno diagnozo? Seveda je pomembno opraviti rentgensko slikanje hrbtenice, vendar so odkrite spremembe popolnoma nezadostne za diagnozo, saj lahko te spremembe spremljajo le ishemično bolezen srca in/ali se klinično ne manifestirajo. Zato je zelo pomembno razjasniti vse značilnosti bolečine. Praviloma bolečina ni toliko odvisna od telesne aktivnosti kot od spremembe položaja telesa. Bolečina se pogosto stopnjuje s kašljanjem, globokim dihanjem in se lahko zmanjša v udobnem položaju bolnika po jemanju analgetikov. Te bolečine se od angine pektoris razlikujejo po postopnejšem začetku, daljšem trajanju, ne izginejo v mirovanju in po jemanju nitroglicerina. Bolečina se širi v levo roko vzdolž hrbtne površine, v 1. in 2. prst, medtem ko pri angini pektoris - v 4. in 5. prst leve roke. Pomembno je odkrivanje lokalne občutljivosti trnastih odrastkov ustreznih vretenc (sprožilna cona) pri pritisku ali tapkanju paravertebralno in vzdolž medrebrnih prostorov. Bolečino lahko povzročijo tudi nekatere tehnike: močan pritisk na glavo proti zatilju ali iztegovanje ene roke med obračanjem glave na drugo stran. Med kolesarsko ergometrijo se lahko pojavi bolečina v predelu srca, vendar brez značilnih EKG sprememb.

Diagnoza radikularne bolečine torej zahteva kombinacijo radioloških znakov osteohondroze in značilnih značilnosti bolečine v prsih, ki ne ustrezajo koronarni srčni bolezni.

Pogostost mišično-fascialnih (mišično-distoničnih, mišično-distrofičnih) sindromov pri odraslih je 7–35 %, v nekaterih poklicnih skupinah pa doseže 40–90 %. Pri nekaterih od njih so srčne bolezni pogosto napačno diagnosticirane, saj ima sindrom bolečine pri tej patologiji nekaj podobnosti z bolečino pri srčni patologiji.

Mišično-fascialni sindromi potekajo v dveh fazah (Zaslavsky ES, 1976): funkcionalni (reverzibilni) in organski (mišično-distrofični). Pri razvoju mišično-fascialnih sindromov je vključenih več etiopatogenetskih dejavnikov:

1. Poškodbe mehkih tkiv z nastankom krvavitev in serofibrinoznih ekstravazatov. Posledično se mišice ali posamezni mišični snopi, vezi zbijejo in skrajšajo, elastičnost fascije pa se zmanjša. Kot manifestacija aseptičnega vnetnega procesa se pogosto tvori prekomerno vezivno tkivo.
2. Mikrotravmatizacija mehkih tkiv pri nekaterih vrstah poklicne dejavnosti. Mikrotravme motijo prekrvavitev tkiv, povzročajo mišično-tonično disfunkcijo s posledičnimi morfološkimi in funkcionalnimi spremembami. Ta etiološki dejavnik je običajno kombiniran z drugimi.
3. Patološki impulzi pri visceralnih lezijah. Ta impulz, ki nastane v primeru poškodbe notranjih organov, je vzrok za nastanek različnih senzoričnih, motoričnih in trofičnih pojavov v ovojnih tkivih, ki jih inervira spremenjeni notranji organ. Patološki interoceptivni impulzi, ki prehajajo skozi spinalne segmente, gredo v vezivno tkivo in mišične segmente, ki ustrezajo prizadetemu notranjemu organu. Razvoj mišično-fascialnih sindromov, ki spremljajo kardiovaskularno patologijo, lahko tako spremeni sindrom bolečine, da se pojavijo diagnostične težave.
4. Vertebrogeni dejavniki. Ko so receptorji prizadetega motoričnega segmenta draženi (receptorji vlaknatega obroča medvretenčne ploščice, zadnje vzdolžne vezi, sklepnih kapsul, avtohtonih mišic hrbtenice), se ne pojavijo le lokalne bolečine in mišično-tonične motnje, temveč tudi različni refleksni odzivi na daljavo - na območju ovojnih tkiv, ki jih inervirajo prizadeti vretenčni segmenti. Vendar pa vzporednost med resnostjo radiografskih sprememb v hrbtenici in kliničnimi simptomi ni opažena v vseh primerih. Zato radiografski znaki osteohondroze še ne morejo služiti kot razlaga vzroka za razvoj mišično-fascialnih sindromov izključno zaradi vertebrogenih dejavnikov.

Zaradi vpliva več etioloških dejavnikov se razvijejo mišično-tonične reakcije v obliki hipertoničnosti prizadete mišice ali mišične skupine, kar potrdi elektromiografski pregled. Mišični krč je eden od virov bolečine. Poleg tega motena mikrocirkulacija v mišici vodi do lokalne ishemije tkiva, edema tkiva, kopičenja kininov, histamina in heparina. Vsi ti dejavniki povzročajo tudi bolečino. Če se mišično-fascialni sindromi opazujejo dlje časa, pride do fibrozne degeneracije mišičnega tkiva.

Največje težave pri diferencialni diagnostiki mišično-fascialnih sindromov in bolečin srčnega izvora se pojavljajo pri naslednjih sindromskih variantah: skapulohumeralni periartritis, skapulo-rebrni sindrom, sindrom sprednje prsne stene, sindrom interskapularne bolečine, sindrom male prsne mišice, sindrom sprednje skalene. Sindrom sprednje prsne stene opazimo pri bolnikih po miokardnem infarktu, pa tudi pri nekoronarnih srčnih lezijah. Domneva se, da se po miokardnem infarktu tok patoloških impulzov iz srca širi vzdolž segmentov avtonomne verige in vodi do distrofičnih sprememb v ustreznih formacijah. Ta sindrom pri posameznikih z očitno zdravim srcem lahko povzroči travmatični miozitis.

Redkejši sindromi, ki jih spremlja bolečina v sprednji steni prsnega koša, vključujejo: Tietzejev sindrom, ksifoidijo, manubriosternalni sindrom, skalenusov sindrom.

Tietzejev sindrom je značilen po ostri bolečini na stičišču prsnice s hrustancem II-IV reber, otekanju kostohondralnih sklepov. Opaža se predvsem pri ljudeh srednjih let. Etiologija in patogeneza nista jasni. Obstaja sum na aseptično vnetje rebrnega hrustanca.

Ksifoidija se kaže z ostro bolečino v spodnjem delu prsnice, ki se stopnjuje ob pritisku na ksifoidni odrastek, včasih pa jo spremlja slabost. Vzrok bolečine ni jasen, morda obstaja povezava s patologijo žolčnika, dvanajstnika in želodca.

Pri manubriosternalnem sindromu se akutna bolečina opazi nad zgornjim delom prsnice ali rahlo lateralno. Sindrom opazimo pri revmatoidnem artritisu, vendar se pojavlja ločeno in takrat ga je treba razlikovati od angine pektoris.

Skalenusov sindrom je stiskanje nevrovaskularnega snopa zgornjega uda med sprednjo in srednjo skalensko mišico ter normalnim prvim ali dodatnim rebrom. Bolečina v sprednji prsni steni se kombinira z bolečino v vratu, ramenskem obroču, ramenskih sklepih, včasih se opazi široko območje obsevanja. Hkrati se opazijo vegetativne motnje v obliki mrzlice, bledice kože. Opažene so težave z dihanjem, Raynaudov sindrom.

Če povzamemo zgoraj navedeno, je treba opozoriti, da dejanska pogostost bolečin tega izvora ni znana, zato ni mogoče določiti njihove specifične teže v diferencialni diagnozi angine pektoris.

Diferenciacija je potrebna v začetnem obdobju bolezni (ko je angina prva stvar, na katero ljudje pomislijo) ali če bolečina, ki jo povzročajo navedeni sindromi, ni kombinirana z drugimi simptomi, ki omogočajo pravilno identifikacijo njenega izvora. Hkrati se bolečina takšnega izvora lahko kombinira s pravo koronarno boleznijo srca, takrat pa mora zdravnik razumeti tudi strukturo tega kompleksnega bolečinskega sindroma. Potreba po tem je očitna, saj bo pravilna interpretacija vplivala tako na zdravljenje kot na prognozo.

Bolečine v prsih, ki jih povzročajo trebušne bolezni in patologija diafragme. Trebušne bolezni pogosto spremljajo bolečine v srcu v obliki tipičnega anginega sindroma ali kardialgije. Bolečina pri razjedi na želodcu in dvanajstniku, kroničnem holecistitisu lahko včasih seva v levo polovico prsnega koša, kar povzroča diagnostične težave, zlasti če diagnoza osnovne bolezni še ni bila potrjena. Takšno obsevanje bolečine je precej redko, vendar je treba njegovo možnost upoštevati pri razlagi bolečine v srcu in za prsnico. Pojav teh bolečin je razložen z refleksnimi učinki na srce v primeru poškodbe notranjih organov, ki se pojavljajo na naslednji način. V notranjih organih so odkrili medorganske povezave, skozi katere se izvajajo aksonski refleksi, in končno so v žilah in gladkih mišicah identificirali polivalentne receptorje. Poleg tega je znano, da poleg glavnih mejnih simpatičnih debel obstajajo tudi paravertebralni pleksusi, ki povezujejo obe mejni debli, pa tudi simpatični kolaterali, ki se nahajajo vzporedno in ob straneh glavnega simpatičnega debla. V takih pogojih lahko aferentno vzbujanje, usmerjeno iz katerega koli organa vzdolž refleksnega loka, preide iz centripetalne v centrifugalne poti in se tako prenese na različne organe in sisteme. Hkrati se viscero-visceralni refleksi izvajajo ne le z refleksnimi loki, ki se zapirajo na različnih ravneh centralnega živčnega sistema, temveč tudi prek vegetativnih živčnih vozlov na periferiji.

Kar zadeva vzroke refleksne bolečine v predelu srca, se domneva, da dolgotrajno obstoječe boleče žarišče moti primarno aferentno pulzacijo iz organov zaradi spremembe reaktivnosti receptorjev, ki se nahajajo v njih, in tako postane vir patološke aferentacije. Patološko spremenjeni impulzi vodijo do nastanka dominantnih žarišč draženja v skorji in subkortikalni regiji, zlasti v hipotalamični regiji in v retikularni formaciji. Tako se obsevanje teh draženja doseže s pomočjo centralnih mehanizmov. Od tu se patološki impulzi prenašajo po eferentnih poteh skozi spodnje dele centralnega živčnega sistema in nato po simpatičnih vlaknih dosežejo vazomotorne receptorje srca.

Vzroki za retrosternalno bolečino so lahko tudi diafragmalne kile. Diafragma je bogato oživljen organ, predvsem zaradi freničnega živca. Poteka vzdolž sprednjega notranjega roba m. scalenus anticus. V mediastinumu gre skupaj z zgornjo votlo veno, nato pa mimo mediastinalne plevre doseže diafragmo, kjer se razcepi. Pogostejše so kile ezofagealne odprtine diafragme. Simptomi diafragmalnih kil so raznoliki: običajno gre za disfagijo in bolečine v spodnjih delih prsnega koša, spahovanje in občutek napihnjenosti v epigastriju. Ko kila začasno prodre v prsno votlino, se pojavi ostra bolečina, ki se lahko projicira v spodnjo levo polovico prsnega koša in se razširi v interskapularno regijo. Sočasni krč diafragme lahko povzroči bolečino v levi lopatici in v levi rami, ki se odraža zaradi draženja freničnega živca, kar nam omogoča domnevo o "srčni" bolečini. Glede na paroksizmalno naravo bolečine, njen pojav pri ljudeh srednjih let in starejših (predvsem pri moških), je treba diferencialno diagnozo opraviti z napadom angine pektoris.

Bolečino lahko povzroči tudi diafragmalni plevritis in veliko redkeje subdiafragmalni absces.

Poleg tega lahko pregled prsnega koša razkrije skodle, palpacija pa zlom reber (lokalna bolečina, krepitus).

Zato mora splošni zdravnik za določitev vzroka bolečin v prsih in postavitev pravilne diagnoze opraviti temeljit pregled in razgovor z bolnikom ter upoštevati možnost obstoja vseh zgoraj navedenih stanj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]