Bolezni ščitnice

Ščitnični sindrom je simptomski kompleks, ki ga povzroča patologija ščitnice. Obstaja veliko bolezni, vendar so v ospredju bolezni ščitnice, ki dajejo izrazito klinično sliko. Glede na zakon povratnih informacij za vse endokrine bolezni je treba sindrom pregledati skupaj z endokrinologom, ginekologom, mamologom in drugimi ozkimi specialisti-diagnostiki, zlasti s terapevtom in nevrologom, saj bolezni ščitnice spremljajo motnje srčne dejavnosti in delovanja živčnega sistema. Goiterji so lahko sporadični, ko so primeri izolirani za določeno območje, in endemični; ko se bolezen pojavi pri 10 % odrasle populacije in pri 20 % mladostnikov.

[ 1 ], [ 2 ]

Obrazci

[ 3 ]

Adenomi ščitnice

Benigne bolezni ščitnice, ki so pogosto tesno patogenetično povezane s patologijo dojk in ginekološkimi boleznimi, zlasti z adenomi in fibroadenomi.

Glede na izločanje ščitničnih hormonov ima lahko adenom hipertiroidno (toksično), normotiroidno in hipotiroidno obliko. Pri toksičnem adenomu, za razliko od difuzne toksične golše, ni oftalmopatije. V večini primerov so subjektivni občutki pri tej bolezni ščitnice odsotni in med zunanjim pregledom ne odkrijemo funkcionalnih motenj. Palpacija razkrije elastično mehko tvorbo (redko več) okrogle ali ovalne oblike, ki jo od okoliških tkiv jasno loči kapsula, gladka, elastična, gibljiva, neboleča. Konsistenca je odvisna od trajanja adenoma: sprva mehka, nato gostejša, ko kapsula fibrozira. Ultrazvok in magnetna resonanca zagotavljata informacije o prisotnosti, lokaciji adenoma in stanju njegove kapsule. Funkcionalno stanje se oceni s tirogramom z uporabo izotopa joda-131 (sočasno se izvaja tudi scintigrafija) in vsebnostjo ščitničnih hormonov v krvni plazmi. Morfološka oblika (mikrofolikularna, makrofolikularna, tubularna) se določi s podatki punkcijske biopsije.

Taktika je individualna za vsak primer, dogovorjena z endokrinologom; absolutno kirurško zdravljenje je indicirano za velike adenome, toksično obliko in prisotnost kakršnih koli zapletov.

[ 4 ], [ 5 ]

Difuzna toksična golša

Avtoimunske bolezni ščitnice, ki jih spremlja njena hiperfunkcija in hipertrofija. Med pregledom in palpacijo je povečana, difuzna, mobilna, različne gostote.

V skladu z zakonom povratne zanke je pri tirotoksikozi zavirano delovanje drugih endokrinih organov. Najprej je zavirano delovanje hipofize, kar vodi v motnje nevrohumoralne regulacije in disfunkcijo živčnega sistema, tako simpatičnega kot vegetativnega. Spolni organi pri ženskah - različne oblike dismenoreje, mastopatija; pri moških - impotenca testisov, ginekomastija. Nadledvične žleze - zmanjšano delovanje do razvoja hipokorticizma. Jetra in ledvice - zmanjšano delovanje in morfološke spremembe do razvoja maščobne ali granularne distrofije. Trebušna slinavka - labilnost tvorbe insulina s prehodom v insuficienco, distrofične spremembe tkiva. To določa razvoj dispeptičnih motenj v obliki driske, slabosti, bruhanja, izgube teže. Hkrati se opazi hiperfunkcija timusa, ki sprva daje sliko miopatije, ki jo spremlja huda mišična oslabelost, do razvoja miastenije.

Simptomatski kompleks disfunkcije živčnega sistema se pokaže najzgodneje in pogosto določa resnost in prognozo bolezni ščitnice: čustvena labilnost, nespečnost, glavobol, omotica; tesnoba, potenje, palpitacije in tahikardija, zasoplost, tresenje rok in celega telesa. Pri bolnikih s tirotoksikozo se razvije oftalmopatija: oči so široko odprte (Dalrympleov simptom), izbuljene, sijoče, mežikanje je redko (Stellwagov simptom), oči ostanejo široko odprte tudi med smehom (Brahmov simptom), gibi zrkel so hitrejši od vek, zato je pri pogledu navzdol viden trak beločnice med zgornjo veko in šarenico (Eoherjev simptom), zgornja veka zaostaja za šarenico pri pogledu navzdol za predmet (Graefejev simptom), konvergenca zrkel je motena (Moebiusov simptom), veke so pigmentirane (Jellinekov simptom), trzajo in se neenakomerno premikajo navzdol, ne vzporedno z zrkelci (Bostonov simptom), zgornja veka se spazmodično spušča in zaostaja za zrklom (Popovov simptom), so edematozne, edem v zgornji veki pa ima značilen "puhast" videz, na spodnji veki pa se oblikuje vrečast edem (Enrothov simptom), edem pa je gost in... zgornjo veko je težko obrniti naokoli (Giffordov simptom).

Taktika: endokrinolog izvaja kompleksno zdravljenje z zdravili, dokler se tirotoksikoza ne ublaži, nato pa se vprašanje rešuje individualno:

1. nadaljevanje zdravljenja te bolezni ščitnice z zdravili;
2. zdravljenje z radioaktivnim jodom;
3. izvajanje strumektomije.

Operacija je indicirana za velike velikosti organov, intoleranco na zdravila za zdravljenje, nezmožnost dolgotrajne terapije in pomanjkanje učinka konzervativne terapije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nodularna golša

Najpogostejše bolezni ščitnice, ki temeljijo na pomanjkanju joda v telesu. Pogosto endemične.

V skladu z zakonom povratne zanke se pri kroničnem pomanjkanju joda v telesu aktivira hipofiza, ki spodbuja delovanje ščitnice, kar vodi do njene hiperplazije na določenih področjih, kjer nastajajo ciste in vlaknaste kalcifikacije, ki povzročajo nastanek bezgavk. Nadledvična skorja je zavirana, kar se kaže v duševni nestabilnosti, zlasti v stresnih situacijah, in povečani občutljivosti na bolečino. Funkcije same ščitnice dolgo časa niso oslabljene. Rast je zelo počasna (leta in desetletja), kar jo loči od raka.

Hiperplazija je lahko difuzna, nodularna in mešana. Pri palpaciji difuzna hiperplazija razkrije gladko površino in elastično konsistenco; nodularna hiperplazija razkrije gosto, nebolečo, mobilno elastično tvorbo v debelini; mešana hiperplazija razkrije bezgavke ali bezgavko na ozadju hiperplazije. Regionalne bezgavke niso vključene v proces.

Glavni klinični znak bolezni ščitnice je povečanje organa, ki se uporablja za določanje stopnje razvoja nodularne golše:

• 0 stopinj - ni vidna in ni določena s palpacijo;
• I. stopnja - med pregledom ni vidna, vendar se pri palpaciji med požiranjem določi prevlak in režnji se lahko palpirajo;
• II. stopnja – ščitnica je vidna med pregledom med požiranjem, je jasno definirana s palpacijo, vendar ne spremeni konfiguracije vratu;
• Stopnja III - povečana ščitnica spremeni konfiguracijo vratu v obliki "debelega vratu";
• IV stopnja - ščitnica je vidna med pregledom in spremeni konfiguracijo vratu v obliki štrleče golše;
• Stopnja V - povečan organ vodi do stiskanja sapnika, mediastinalnih organov in nevrovaskularnih debel.

Diagnozo potrdimo z ultrazvokom in slikanjem z magnetno resonanco. Tireografija razkrije povečano absorpcijo joda, skenogrami pa enakomerno povečanje ščitnice v difuzni obliki ter "hladna" in "vroča" območja v prisotnosti bezgavk. Ravni joda in tiroksina, vezanega na beljakovine, so normalne, medtem ko je trijodotironin običajno povišan.

Taktika: zdravljenje te bolezni ščitnice je večinoma konzervativno s strani endokrinologa in terapevta; indikacije za operacijo so prisotnost vozlišč, zlasti "hladnih", hitra rast golše, golša 4-5. stopnje, sum na malignost.

Usherjev sindrom se lahko pojavi občasno. Prisotnost golše brez disfunkcije, ki jo spremlja ponavljajoče se otekanje zgornje ustnice in zgornjih vek. Ne potrebuje zdravljenja, oteklina izgine sama od sebe v enem tednu.

Tiroiditis

Akutni gnojni tiroiditis - te bolezni ščitnice so izjemno redke, običajno z neposredno poškodbo organa ali kot zaplet punkcijske biopsije, manj pogosto kot prehodna oblika s submandibularnimi abscesi ali erizipelami vratu, še manj pogosto s tonzilitisom; ko okužba prodre po limfogeni poti, lahko pa se pojavi tudi pri drugih gnojnih procesih, ko embolus pride v organ po hematogeni poti.

Začne se akutno in ga spremlja razvoj gnojno-resorpcijske vročine.

Lokalni proces se lahko pojavi kot absces ali flegmon. Bolečina je ostro izražena, seva v ušesa, zadnji del glave, ključnice. Koža nad vnetnim območjem je hiperemična, edematozna, zbita, palpacija je ostro boleča, lahko se pojavi nihanje, regionalne bezgavke so povečane, goste, boleče na palpacijo. Proces se lahko razširi na sapnik in grlo, mediastinum.

Taktika: te bolezni ščitnice zahtevajo takojšnjo hospitalizacijo v kirurški bolnišnici za kirurško zdravljenje.

Subakutni tiroiditis (de Quervainov) je infekcijsko-alergijski proces s senzibilizacijo na virusno okužbo. Praviloma se pojavlja pri drugih infekcijsko-alergičnih HLA-odvisnih boleznih, vendar je značilna prisotnost antigena B-15.

Glede na potek bolezni ločimo naslednje: hitro napredujočo obliko; oblike s počasnim napredovanjem bolezni; z znaki tirotoksikoze: psevdoplastično obliko z izrazitim zbijanjem in povečanjem.

Te bolezni ščitnice se začnejo akutno na ozadju obstoječe ali pretekle okužbe dihal. Znakov gnojne zastrupitve ni, splošno stanje bolnikov se malo spremeni. Moti jih bolečina, ki se stopnjuje pri požiranju, obračanju vratu in lahko seva v ušesa in glavo. Ščitnica je povečana, gosta, boleča na palpacijo, gibljiva, koža nad njo je lahko nekoliko hiperemična, vlažna. Regionalne bezgavke niso povečane, raven joda, vezanega na beljakovine, in tiroidina v krvi se poveča, absorpcija izotopov joda pa se, nasprotno, zmanjša.

Taktika: zdravljenje te bolezni ščitnice je konzervativno pri endokrinologu, vendar je potek dolg, do šest mesecev, tudi z aktivnim zdravljenjem.

Avtoimunski tiroiditis (Hashimotov tiroiditis) je kronična bolezen ščitnice, ki se razvije kot posledica avtoimunizacije telesa s tiroidnimi avtoantigeni. Patologija je zelo redka, če se golša razvije v nespremenjenem organu, se proces opredeli kot tiroiditis, ko se razvije na ozadju nekdanje golše, pa kot strumitis.

Posebnost je funkcionalna faza poteka bolezni ščitnice: hipertiroidizem nadomesti evtiroidno stanje, ki preide v hipotiroidno stanje. Potek je počasen. Zato je klinična slika raznolika in nespecifična v manifestacijah. Subjektivni občutki so predvsem v obliki občutka stiskanja v vratu, bolečega grla in cmoka v grlu pri požiranju, hripavosti. Na začetku bolezni ščitnice so simptomi hipertiroidizma: razdražljivost, šibkost, palpitacije, lahko pa se pojavi tudi oftalmopatija. V pozni fazi hipotiroidizma so manifestacije: mrzlica, suha koža, izguba spomina, počasnost.

Objektivni pregled razkrije povečano ščitnico z enojnimi ali večkratnimi zbitji, je mobilna in ni zraščena z okoliškimi tkivi, neboleča, regionalne bezgavke so lahko povečane in zbite. V krvi so značilne spremembe levkocitne formule: limfocitoza in zmanjšanje monocitov, hiperproteinemija, vendar z zmanjšanjem alfa in beta globulinov. Vsebnost ščitničnih hormonov in absorpcija izotopov joda sta odvisni od stadija bolezni. Pri punkciji odkrijemo skupke limfocitov, limfoblastov, plazemskih celic, opazimo degeneracijo folikularnih celic. Imunsko testiranje (Boydenova reakcija) razkrije visok titer protiteles proti tiroglobulinu. Za diferencialno diagnozo se izvede test s prednizolonom (15-20 mg na dan - 7-10 dni), pri katerem se opazi hitro zmanjšanje gostote, ki ga ne povzroča nobena druga patologija.

Taktika: zdravljenje bolezni ščitnice je predvsem konzervativno, ki ga izvaja endokrinolog. Kirurško zdravljenje je indicirano, če obstaja sum na malignost, stiskanje vratnih organov, hitro rast, pomanjkanje učinka zdravljenja z zdravili.

Kronični fibrozni tiroiditis (Riedelova golša) - te bolezni ščitnice so izjemno redke in so po mnenju mnogih endokrinologov zadnja faza Hashimotovega tiroiditisa. Napreduje počasi, simptomi so blagi in se pojavijo le, ko so stisnjeni sapnik, požiralnik, žile in živci vratu. Za ščitnico je značilna tvorba zelo goste ("kamnite" konsistence) golše, ki je zrasla z okoliškimi tkivi in je negibna. Od raka se razlikuje le po počasni rasti in odsotnosti onkosindroma.

Taktika: napotitev v kirurško bolnišnico za kirurško zdravljenje bolezni ščitnice.

Hipotiroidizem

Bolezen, za katero je značilno zmanjšanje ali popolna izguba funkcije.

Hipotiroidizem je lahko: prirojen - z aplazijo ali hipoplazijo; pridobljen - po strumektomiji, s tiroiditisom in strumitisom, avtoimunskimi boleznimi, z izpostavljenostjo ionizirajočemu sevanju in nekaterim zdravilom (merkazolil, jodidi, kortikosteroidi, zaviralci beta); terciarni - z okvaro hipotalamusa in hipofize (zaviranje delovanja po zakonu povratnih informacij). Iz drugih endokrinih organov opazimo zaviranje nadledvične skorje z razvojem hipokorticizma. Patogeneza je posledica kršitve znotrajcelične presnove beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov.

Klinična slika bolezni ščitnice se razvija postopoma, z malo simptomi, pomembne spremembe v telesu pa se oblikujejo šele v poznejših fazah bolezni. Subjektivno se kaže kot mrzlica, zmanjšan spomin in pozornost, letargija, zaspanost in težave pri govoru. Med pregledom se ugotovijo povečanje telesne teže, bleda in suha koža, amimija, pastoznost in zabuhlost obraza, suha koža, pogosto izpadanje las na glavi in neporaščanje telesa, povečanje in otekanje jezika ter prisotnost gostega, nestisljivega edema. Za to bolezen ščitnice je značilen Behrov simptom - prekomerna keratinizacija in odebelitev povrhnjice na kolenih, komolcih, zadnji strani stopal in notranjih gležnjih, koža pa dobi umazano sivo barvo. Glas je nizek, "škripajoč". Krvni tlak se nagiba k hipotenziji, lahko pa se pojavijo tudi hipertenzija, pridušeni srčni toni, bradikardija. Pogosto se razvije holecisto-pankreato-duodenalni sindrom.

Pri hudem hipotiroidizmu opazimo zmanjšanje prostega tiroksina in na beljakovine vezanega joda, trijodotironina. Raven tirotropina se poveča. Za pridobitev zanesljivih rezultatov absorpcijske sposobnosti izotopov joda je treba za več dni prenehati jemati zdravila, medtem ko se odkrije znatno zmanjšanje delovanja. Krvne preiskave razkrijejo: normokromno anemijo, levkopenijo, limfocitozo. Raven holesterola je povišana. V subklinični fazi bolezni ščitnice se za potrditev diagnoze opravi test tirotropin sproščujočega hormona (intravensko 500 mcg), kar povzroči še večje zvišanje ravni tirotropina v krvni plazmi.

Taktika: zdravljenje bolezni ščitnice je konzervativno, izvaja ga endokrinolog. V kirurškem smislu je odkrivanje hipotiroidizma potrebno za zagotovitev ustrezne anesteziološke oskrbe (priprava hormonskega ozadja in nadledvičnih žlez) in patogenetsko utemeljitev holecisto-pankreato-duodenalnega sindroma in zmanjšane črevesne motilitete v smislu diferencialne diagnoze z organsko patologijo.

Diferencialna diagnostika te bolezni ščitnice se izvaja s patološkimi procesi, ki jih spremlja njeno povečanje in zbijanje.