Cepljenje in okužba s HIV

Pri cepljenju otrok z dokazano okužbo z virusom HIV je treba upoštevati njihove klinične in imunološke kategorije v skladu s tabelo: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; če otrokov status HIV ni potrjen, se pred klasifikacijo uporabi črka E (na primer EA2 ali ЕВ1 itd.).

Nacionalni koledar opisuje metodo cepljenja otrok, okuženih z virusom HIV, vendar za te otroke – očitno – ne omenja cepljenja z BCG. To cepivo se ne daje otrokom, okuženim z virusom HIV, vendar ne opisuje, kako cepiti otroke, ki niso okuženi z virusom HIV, od mater, ki so HIV pozitivne.

Glavna pot okužbe z virusom HIV pri otrocih je perinatalna, vendar se s sodobno terapijo nosečnic, okuženih z virusom HIV, okuži največ 5–10 % novorojenčkov. Ker imajo novorojenčki, ne glede na to, ali so okuženi ali ne, v krvi materina protitelesa proti virusu HIV, ki lahko trajajo 18 mesecev, se diagnoza okužbe z virusom HIV pred to starostjo postavi na podlagi odkritja virusa ali njegovega antigena p24 v krvi. Tako otroci matere, okužene z virusom HIV, predstavljajo za cepiva eno heterogeno skupino, kar predstavlja številne pomembne težave, zlasti varnost in učinkovitost različnih cepiv pri otrocih s perinatalno okužbo z virusom HIV (po MKB B23), pa tudi učinkovitost cepljenja otrok, ki niso okuženi z virusom HIV (po MKB R75), katerih razvoj imunskega sistema bi lahko bil vsaj teoretično prizadet v telesu matere, okužene z virusom HIV.

Klinične kategorije okužbe z virusom HIV pri otrocih, mlajših od 13 let

Kategorija	Manifestacije
Asimptomatsko - N	Nobena
Nizek simptom -A	Limfadenopatija, hepatosplenomegalija, mumps, dermatitis, ponavljajoči se otitis, kronična driska
Zmerno izraženo - B	Prva epizoda bakterijskega meningitisa, pljučnice ali sepse, kardiomiopatije, hepatitisa, oportunističnih okužb (CMV, kandidiaza, herpes simpleks ali herpes zoster, zapletene norice, toksoplazmoza, leiomiosarkom, limfoidni pnevmonitis, anemija s Hb < 80 g/l, nevtropenija < 1000 v 1 μl, trombocitopenija < 100.000 v 1 μl v 1 mesecu ali več)
Težka - C	Bakterijske okužbe z več lokalizacijami ali ponavljajoča se, huda okužba z virusom herpesa, pljučnica, ki jo povzroča pnevmocistis, diseminirane oblike tuberkuloze, histoplazmoza in kokcidioidomikoza, globoka mikoza, možganski limfom, Kaposijev sarkom, levkoencefalopatija, sindrom hiranja

Ubita cepiva

Vsa inaktivirana cepiva (vključno s toksoidi) in rekombinantna cepiva se dajejo otrokom, rojenim materam, okuženim z virusom HIV, vključno z otroki, okuženimi z virusom HIV, ne glede na stadij bolezni in število limfocitov CD4+. V obeh skupinah otrok so varna, število stranskih učinkov se ne razlikuje od števila pri zdravih otrocih. Imunski odziv na IPV, davico in zlasti tetanusne toksoide pri otrocih, okuženih z virusom HIV, se malo razlikuje od odziva pri otrocih mater, neokuženih z virusom HIV. Imunski odziv na HBV pri otrocih, okuženih z virusom HIV, je lahko zmanjšan: tudi pri odmerku 20 mcg po shemi 0-1-6 cepljenje ni zagotovilo zaščitne ravni protiteles pri 22 % otrok. Zato je treba DPT in HBV dajati vsem otrokom mater, okuženih z virusom HIV, po urniku, ne glede na resnost kliničnih manifestacij in imunološko razvrstitev. Poleg koledarskih cepljenj je močno priporočljivo aktivno preprečevanje okužbe s Hib (od 3. meseca starosti dalje), pnevmokokne okužbe (po 2 letih) in gripe. Odziv na cepivo Act-Hib se pri vseh otrocih mater, okuženih z virusom HIV, ni razlikoval od odziva pri zdravih otrocih. Protitelesa proti pnevmokoknim polisaharidom pri otrocih, okuženih z virusom HIV, so sprva pogosto povišana (zaradi večje obolevnosti); po uvedbi cepiva Pneumo23 se je njihov titer povečal pri 81 % otrok (pri neokuženih otrocih - 91 %), čeprav v manjši meri kot v drugih skupinah. Cepljenje zmanjša tveganje za pnevmokokno okužbo za več kot 2-krat.

Kot odziv na cepivo proti gripi otroci, okuženi z virusom HIV, proizvajajo protitelesa enako pogosto kot njihovi neokuženi vrstniki, čeprav so njihove ravni protiteles nekoliko nižje.

Imunizacija z živimi cepivi

Živa cepiva se dajejo otrokom s potrjeno diagnozo okužbe z virusom HIV po imunološkem pregledu za izključitev stanja imunske pomanjkljivosti. Če imunske pomanjkljivosti ni, se živa cepiva dajejo v skladu s koledarjem. V primeru imunske pomanjkljivosti je dajanje živih cepiv kontraindicirano.

Šest mesecev po začetnem dajanju živih cepiv proti ošpicam, mumpsu in rdečkam pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, se oceni raven specifičnih protiteles in, če jih ni, se cepivo ponovi s predhodnim laboratorijskim spremljanjem imunskega stanja.

Varnost cepljenja proti ošpicam, rdečkam in mumpsu pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, je bila potrjena z odsotnostjo resnih neželenih učinkov. Vendar pa je bila stopnja serokonverzije pri otrocih, okuženih z virusom HIV, le 68 %, titri protiteles so bili bistveno nižji kot v kontrolni skupini in so izginili po 6 mesecih. Zmanjšan imunski odziv na cepivo je bil podlaga za priporočilo za dajanje drugega odmerka. Cepivo je kontraindicirano pri otrocih z zmerno in hudo imunosupresijo ter klinično kategorijo C.

Stopnja serokonverzije po cepljenju proti rdečkam se malo razlikuje od stopnje pri neokuženih posameznikih, vendar so njihove ravni protiteles nižje. Otroci v kategorijah N1 in A1 dobro prenašajo cepivo proti noricam in razvijejo ustrezen imunski odziv.

SZO ne priporoča cepljenja otrok, okuženih z virusom HIV, z BCG. Čeprav perinatalno okuženi otroci, okuženi z virusom HIV, ostanejo imunokompetentni dolgo časa, se lahko v primeru napredovanja procesa razvije generaliziran BCG-itis. Poleg tega, kot kažejo izkušnje držav, kjer se BCG cepi množično, vključno z otroki HIV-pozitivnih mater, se med kemoterapijo otrok, okuženih z virusom HIV, pri 15–25 % razvije "vnetni sindrom imunološke konstitucije z več granulomatoznimi žarišči". SZO ne nasprotuje dajanju BCG otrokom, preden se ugotovi njihov status HIV, v regijah z visoko incidenco tuberkuloze, če ni možnosti identifikacije otrok, okuženih z virusom HIV, vendar je za regije s takimi možnostmi priporočljivo, da se vzdržijo dajanja BCG, dokler se ne ugotovi status HIV otroka.

Obstoječe izkušnje s cepljenjem otrok mater, okuženih z virusom HIV, so potekale gladko, vendar novih podatkov SZO ni mogoče prezreti. Hkrati pa glede na visoko incidenco tuberkuloze pri otrocih, okuženih z virusom HIV, v takšnih družinah.