Ciklodestruktivne operacije glavkoma

Povišan intraokularni tlak je glavni dejavnik tveganja za glavkom, ki ga lahko oftalmologi nadzorujejo.

Za učinkovito znižanje očesnega tlaka z zmanjšanjem nastajanja tekočine ali povečanjem njenega odtoka se uporabljajo zdravila (kapljice za oči ali tablete). Večina kirurških in laserskih posegov, trabekulotomije, filtrirnih operacij, tubularnih shuntov, goniotomije, iridektomije, laserske trabekuloplastike in laserske iridotomije znižujejo očesni tlak s povečanjem odtoka. Ciklodestruktivne operacije so namenjene uničenju procesov ciliarnega telesa, kar zmanjšuje nastajanje očesne tekočine. Zaradi nepredvidljivosti teh operacij glede znižanja očesnega tlaka in zapletov, povezanih z njihovo uporabo, se ciklodestruktivne operacije uporabljajo zadnje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za ciklodestrukcijo

Ciklodestrukcija ciliarnega telesa je običajno rezervirana za bolnike, ki se ne odzivajo na medicinsko ali kirurško zdravljenje. Izjeme od tega pravila vključujejo bolnike, ki se zaradi zdravstvenih razlogov ne morejo podvrči kirurškemu zdravljenju, ali bolnike v nerazvitih državah. V teh državah, kjer je medicinsko zdravljenje drago in redko dostopno, bi lahko diodna kontaktna DPC, ki je prenosljiva in relativno enostavna za izvedbo, v prihodnosti postala zdravljenje prve izbire za glavkom. Takšni postopki so uporabni za lajšanje bolečin, povezanih z glavkomom, in izgube vida, kar lahko bolniku pomaga preprečiti enukleacijo, dokler ultrazvok ne odkrije malignosti. Te tehnike so bile z različno stopnjo uspešnosti uporabljene za zdravljenje glavkoma odprtega kota v končni fazi, neovaskularnega glavkoma, slepega bolečega očesa, glavkoma po penetrirajoči keratoplastiki, progresivnega zaprtja kota, primarnega in sekundarnega glavkoma, travmatskega glavkoma, malignega glavkoma, glavkoma, povzročenega s silikonskim oljem, prirojenega glavkoma, psevdofakičnega in afakičnega glavkoma odprtega kota ter sekundarnega glavkoma odprtega kota. Alternativna zdravljenja, ki se lahko uporabljajo pri teh skupinah bolnikov, vključujejo postopke fistulizacije z uporabo antimetabolitov ali cevnih shuntov.

Kontraindikacije za ciklodestrukcijo

Za te operacije je malo kontraindikacij. Neposredna kontraindikacija je prisotnost kristalne leče in dober vid. V teh primerih je treba najprej uporabiti alternativne načine zdravljenja. Hud uveitis je relativna kontraindikacija, saj se po posegu pojavi hudo vnetje: pred posegom je potrebna skrbna oskrba. Vendar pa je uveitis glavkom eden od sekundarnih glavkomov, ki ga uspešno zdravimo z opisano metodo. Pri vseh zgoraj navedenih metodah, z izjemo endoskopske ciklofotokoagulacije, je potrebno sodelovanje bolnika, njegova odsotnost pa je lahko kontraindikacija.

Metode ciklodestrukcije

Za ciklodestrukcijo se uporablja več metod: brezkontaktna transskleralna ciklofotokoagulacija (CPC), ciklokrioterapija, kontaktna transskleralna CPC, transpupilarna CPC in endoskopska ciklofotokoagulacija. Če želena raven tlaka ni dosežena, se lahko ti posegi ponovijo po potrebi, običajno v enomesečnih intervalih.

Brezkontaktna transskleralna ciklofotokoagulacija

Za izvedbo te operacije se uporablja neodimski YAG laser. Prej se je uporabljal polprevodniški diodni laser. Uporabljen je bil tudi mikrolaser. Uporabi se retrobulbarna anestezija. Če se kontaktna leča ne uporablja, se vstavi spekulum za veke. Včasih se uporabi kontaktna leča, ki jo je razvil Bruce Shields. Prednosti takšne leče so: oznake v intervalih po 1 mm za natančnejšo določitev razdalje do limbusa, blokiranje dela laserskih žarkov pred vstopom v zenico in anemizacija vnete veznice za zmanjšanje površinske opekline. Na razdalji 1 do 3 mm od limbusa (optimalno 1,5 mm) se nanese 8-10 opeklin v razmaku 180-360°, pri čemer se izognemo meridianom pri 3. in 9. uri, da ne pride do koagulacije dolgih zadnjih ciliarnih arterij in s tem do nekroze sprednjih segmentov. Uporabljajo energijo 4–8 J. Laserski žarek je usmerjen na veznico, vendar je laser razpršen tako, da njegov učinek pade natanko 3,6 mm pod površino veznice, večino energije pa absorbira ciliarno telo. Na splošno velja, da višje kot so ravni uporabljene energije, večje je vnetje.

Kontaktna transskleralna ciklofotokoagulacija

Ta tehnika je trenutno najbolj priljubljen medij za ciklodestruktivno kirurgijo. Postopek uporablja relativno majhno kontaktno lasersko polprevodniško sondo (G-sonda; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Za kontaktno transskleralno CPC se uporabljajo tudi Nd:YAG in kriptonski laserji.

Metoda: Uporabimo retrobulbarno anestezijo in vstavimo spekulum za veko. Pacient leži na hrbtu. Sprednji konec sonde se namesti na limbus.

Zaradi zasnove G-sonde energija dejansko doseže točko 1,2 mm od limbusa. Izvedite 30–40 aplikacij z energijo 1,5–2 W v trajanju 1,5–2 sekundi pri 360°, pri čemer se izogibajte položajem 3. in 9. ure. Če zaslišite pokajoč zvok, zmanjšajte energijo za 0,25 V, da preprečite hujše vnetje in nastanek hifeme.

Ciklokrioterapija

Pri tej tehniki se 2,5 mm sonda ohladi v tekočem dušiku na -80 °C. Nato se za 60 sekund namesti približno 1 mm za limbusom. Zdravljenje se izvaja v 2–3 kvadrantih, s štirimi krioterapevtskimi sejami na kvadrant, razen položajev 3. in 9. ure.

Transpupilarna ciklofotokoagulacija

Neprekinjen val argonskega laserja se usmerja s pomočjo biomikroskopa. Metoda temelji na ideji neposrednega delovanja laserske energije na ciliarne odrastke namesto prisilnega delovanja skozi druge strukture, kot sta veznica in beločnica. Za vizualizacijo odrastkov ciliarnega telesa so potrebni Goldmannova gonioprizma, skleralna depresija in velika sektorska iridektomija. Laserske akcijske točke so velike od 50 do 100 μm z energijo 700-1000 mW, trajanje vsakega delovanja pa je 0,1 s. Količina uporabljene energije je izbrana tako, da povzroči pobelitev tkiva. Vsak vidni odrastek se obravnava na ta način. Glavna pomanjkljivost te metode je težavnost vizualizacije.

Endoskopska ciklofotokoagulacija

Ta tehnika se izvaja v operacijski sobi pod lokalno retrobulbarno anestezijo. Obstajata dva različna pristopa: limbalni in skozi pars plana. Pri limbalnem pristopu se zenica maksimalno razširi, s keratomom se naredi približno 2,5 mm dolg rez, med lečo in šarenico pa se vstavi viskoelastik, dokler se ne dosežejo ciliarni odrastki. Skozi en rez se lahko odrastki obdelajo v loku 180°. Za obdelavo preostalih 180° je treba narediti drugi rez nasproti prvega. Po končanem zdravljenju odrastkov se viskoelastik izpere in rana se zašije z najlonom 10-0. Skupaj s tem postopkom se lahko izvede tudi ekstrakcija sive mrene.

Endoskopska ciklofotokoagulacija skozi pars plana se izvaja le pri afakičnih ali psevdofakičnih bolnikih. Tipičen rez pars plana se naredi 3,5–4,0 mm od limbusa, izvede se anteriorna vitrektomija in vstavi se laserski endoskop. Če je treba zdraviti več kot 180 aneksov, se naredita dva reza. Skleralni rezi se zašijejo z vikrilom 7-0. Laserski endoskop vsebuje video prevodnik, svetlobni vodnik in laserski prevodnik v endosondi kalibra 18 ali 20.

Sonda kalibra 20 ima vidno polje 70° in goriščno globino od 0,5 do 15 mm. Sonda kalibra 18 ima vidno polje 110° in goriščno globino od 1 do 30 mm. Sonda je priključena na videokamero, vir svetlobe, video monitor in video snemalnik. Na laserski prevodnik je priključen polprevodniški diodni laser z valovno dolžino 810 nm. Za končno beljenje in gubanje vsakega ciliarnega odrastka se uporabljajo laserske izpostavljenosti 500–900 mW v trajanju od 0,5 do 2 s. Če se zasliši pokajoč zvok ali zvok pokajočih mehurčkov, je treba trajanje in/ali moč izpostavljenosti zmanjšati. Kirurg izvede operacijo in opazuje svoja dejanja prek video monitorja.

Pooperativna nega

V vseh teh zdravljenjih se glukokortikoide uporablja lokalno in pod Tenonovo kapsulo za lajšanje vnetja, ki se pojavlja pri vseh bolnikih. Včasih se predpišejo kapljice atropina. Proti bolečinam se uporabljajo analgetiki, nanese se led.

Zapleti ciklodestrukcije

Najnevarnejši od teh zapletov je kronična hipotenzija, ki vodi do ftize, ki se pojavi pri 8–10 % bolnikov, in do simpatične oftalmije, ki se pojavlja manj pogosto. Huda bolečina se pojavi pri približno 50 % bolnikov in lahko traja od nekaj ur do nekaj tednov, običajno bolečina popusti 2–3 dni po posegu. Bolečino lajšamo z jemanjem analgetikov in nanosom ledu.