CPAP - spontano dihanje s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh

Trenutno obstajajo različne naprave in aparati, ki jih je mogoče uporabiti za ustvarjanje nadtlaka v dihalih tako med celotnim dihalnim ciklom kot v njegovih posameznih fazah. Pri izvajanju spontanega dihanja s konstantnim pozitivnim tlakom (CPAP) neizogibno pride do nihanj tlaka, vendar ta vedno ostane višji od atmosferskega tlaka. Ta metoda se pogosto uporablja v neonatologiji, saj ne zahteva intubacije sapnika, jo novorojenčki dobro prenašajo in ne le izboljša izmenjavo plinov v pljučih, temveč tudi stimulira dihalni center.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za uporabo CPAP-a

Indikacija za uporabo CPAP je arterijska hipoksemija (paO2 <50 mm Hg, s frakcijsko koncentracijo kisika (FiO2 >0,5), povezana z motenimi odnosi med ventilacijo in perfuzijo ter intrapulmonalnim preusmeritvijo, pa tudi s centralno ali obstruktivno apnejo pri novorojenčkih. Obvezen pogoj je zadovoljiva raven alveolarne ventilacije (paCO2 <60–65 mm Hg in pH >7,25). Zato je CPAP običajno učinkovit v naslednjih primerih:

• blage in zmerne oblike ARDS pri novorojenčkih,
• prehodna tahipneja novorojenčka,
• centralna in obstruktivna apneja pri novorojenčkih,
• odvajanje od umetnega prezračevanja,
• preprečevanje in zdravljenje dihalne odpovedi po ekstubaciji.

Metoda izvajanja neprekinjenega dihanja s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh

CPAP se lahko izvaja s priključitvijo naprav za uravnavanje tlaka na endotrahealno cev, nosni kateter ali nazofaringealni kateter.

Za CPAP pri novorojenčkih se običajno uporabljajo dvojne nosne kanile. Enostavno jih je namestiti, otroku povzročajo malo nelagodja in zagotavljajo zadovoljivo tesnjenje. Ker otrok diha skozi naravne dihalne poti, običajno ni potrebno kondicioniranje dihalne mešanice. Glavna pomanjkljivost te metode je poškodba nosne sluznice. Približno vsaki 2 uri je treba očistiti kanile in razkužiti nosne poti. Da bi preprečili kopičenje zraka v želodcu, je treba vstaviti gastrično sondo.

Navadna endotrahealna cev se lahko uporablja kot en sam nazofaringealni kateter. Stabilnost pri vzdrževanju tlaka je pri tej metodi še manjša kot pri uporabi kanil. Ko sputum vstopi v kateter, se aerodinamični upor in dihalno delo močno povečata.

CPAP se običajno izvaja skozi intubacijsko cevko, ko pacienta odvajamo od umetnega predihavanja. To je najzanesljivejši način za vzdrževanje tlaka, pripravo dihalne mešanice in spremljanje predihavanja, saj se uporabljajo vse zmogljivosti respiratorja. CPAP je mogoče kombinirati z asistirano ventilacijo ali drugimi metodami dihalne podpore. Slabosti te metode so povezane s potrebo po endotrahealni intubaciji.

Pri izvajanju CPAP pri otrocih se običajno uporablja tlak od 3 do 8 cm H2O. V večini primerov tak tlak zagotavlja stabilnost pljučnih volumnov, ne da bi povzročil izrazito hiperinflacijo normalno delujočih alveolov. Začetne vrednosti tlaka:

• 4–5 cm H2O pri zdravljenju novorojenčkov, težjih od 1500 g,
• 5–6 cm H2O pri zdravljenju ARDS pri novorojenčkih, ki tehtajo > 1500 g,
• 3–4 cm H2O pri odvajanju od mehanske ventilacije ali po ekstubaciji.

Koncentracija kisika v dihalni mešanici je običajno nastavljena na 40-50%. Če se pojavi nelagodje, se lahko predpišejo pomirjevala, razen v primerih, ko se metoda uporablja za boj proti centralni apneji.

Analizo plinov v krvi je treba opraviti 20–30 minut po začetku CPAP in stabilizaciji bolnikovega stanja. Če hipoksemija vztraja ob zadovoljivem prezračevanju, je treba tlak v dihalnih poteh povečati za 2 cm H2O. Vendar pa se tlak nad +8 cm H2O ne sme uporabljati rutinsko, saj to običajno ne povzroči opaznega povečanja paO2, lahko pa povzroči znatno znižanje CO.

Sprejemljiv tlak velja za tisti, pri katerem se normalizirata ritem in pogostost dihanja, zmanjša se umik upogljivih predelov prsnega koša in se PaO2 stabilizira v območju 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95 %) ob odsotnosti respiratorne acidoze.

Kasneje, ko se otrokovo stanje izboljšuje, se koncentracija kisika postopoma zmanjšuje (za 5 %), tako da se doseže netoksična raven (40 %). Nato se prav tako počasi (za 1–2 cm H2O) pod nadzorom plinske sestave krvi znižuje tlak v dihalih. Ko tlak doseže 3 cm H2O, se CPAP ustavi. V šotoru se nadaljuje oksigenacija, pri čemer se koncentracija kisika nastavi na 10 % višjo kot pri CPAP.

Če kljub uporabi CPAP pri tlaku +8 cm H2O in koncentraciji kisika nad 60 % hipoksemija vztraja (paO2 <50 mm Hg), se hipoventilacija in acidoza povečata (paCO2 >60 mm Hg in pH <7,25) ali se srčno-žilna odpoved poslabša, je treba otroka premestiti na mehansko ventilacijo.

Kontraindikacije za uporabo CPAP-a

• prirojene malformacije (diafragmalna kila, traheoezofagealna fistula, hoanalna atrezija),
• respiratorna acidoza (paCO2 > 60 mmHg in pH < 7,25),
• huda kardiovaskularna odpoved,
• napadi apneje, ki jih spremlja bradikardija in jih ni mogoče zdraviti z metilksantini.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nevarnosti in zapleti

• Uporaba CPAP poveča tveganje za razvoj in napredovanje sindromov uhajanja zraka v pljučih (intersticijski emfizem, pnevmotoraks). Poleg tega lahko prekomerne ravni tlaka povzročijo hiperinflacijo pljuč in zmanjšano komplianco.
• Povečan intratorakalni tlak lahko povzroči izrazito zmanjšanje venskega vračanja in CO. Ti učinki so najbolj izraziti pri bolnikih s hipovolemijo.
• Večina metod dajanja CPAP ustvarja pogoje za vstop in kopičenje zraka v želodcu. Brez dekompresije ni mogoče le bruhanje in aspiracija, temveč tudi ruptura votlega organa.
• Nihanja MC pri novorojenčkih zaradi sprememb hemodinamike in plinske sestave krvi lahko ustvarijo predpogoje za razvoj periventrikularnih krvavitev.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fiziološki učinki visokega krvnega tlaka

• preprečuje prezgodnje ekspiratorno zaprtje dihalnih poti in spodbuja ravnanje hipoventiliranih alveolov, kar vodi do povečanja funkcionalne preostale kapacitete pljuč,
• izboljša razmerja med ventilacijo in perfuzijo, zmanjša intrapulmonalni vensko-arterijski shunt in posledično poveča raO2,
• s povečanjem začetno nizkih pljučnih volumnov poveča elastičnost pljučnega tkiva, zato se s pravilno izbranim tlakom v dihalnih poteh dihalno delo zmanjša,
• stimulira dihalni center preko baroreceptorjev v pljučih, zaradi česar dihanje postane bolj ritmično in globoko, njegova pogostost pa se zmanjša.