Umetna ventilacija pljuč

Tradicionalno umetno prezračevanje pljuč

Nadzorovana ventilacija se izvaja, kadar bolnik nima spontanega dihanja ali je to v dani klinični situaciji nezaželeno.

Pri novorojenčkih se nadzorovano in asistirano umetno prezračevanje pljuč izvaja izključno s tlačno usmerjenimi ventilatorji, ki se vklopijo s časom, z neprekinjenim pretokom plina v dihalnem krogu. Te naprave omogočajo enostavno kompenzacijo uhajanja plina v dihalnem krogu, ki se običajno pojavi med prezračevanjem pri majhnih otrocih. Visoke hitrosti pretoka plina v krogu takšnih respiratorjev zagotavljajo hitro dovajanje potrebnih količin plina ob spontanih vdihih, kar zmanjša delo dihanja. Poleg tega upočasnjeni vdihovni pretok zagotavlja boljšo porazdelitev plina v pljučih, zlasti kadar so prisotna območja z neenakomernimi mehanskimi lastnostmi.

Indikacije za umetno prezračevanje

Indikacije za umetno ventilacijo je treba določiti individualno za vsakega novorojenčka. Upoštevati je treba resnost stanja in naravo bolezni, gestacijsko in postnatalno starost otroka, klinične manifestacije dihalne in kardiovaskularne odpovedi, rentgenske podatke, kislinsko-bazično ravnovesje in plinsko sestavo krvi.

Glavne klinične indikacije za mehansko prezračevanje pri novorojenčkih:

• apneja z bradikadijo in cianozo,
• refraktorna hipoksemija,
• prekomerno delo pri dihanju,
• akutna kardiovaskularna odpoved.

Dodatna merila lahko vključujejo kislinsko-bazično ravnovesje in kazalnike sestave plinov v krvi:

• paO2 <50 mm rt. Art. pri FiO2 >0,6,
• rАО2 <50 mm Hg s CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg in pH <7,25

Pri analizi podatkov laboratorijskih testov se upoštevajo tako absolutne vrednosti kot dinamika kazalnikov. Sestava plinov v krvi lahko zaradi obremenitve kompenzacijskih mehanizmov ostane v sprejemljivih mejah določen čas. Glede na to, da je funkcionalna rezerva dihalnega in kardiovaskularnega sistema pri novorojenčkih precej nižja kot pri odraslih, se je treba odločiti o prehodu na umetno prezračevanje, preden se pojavijo znaki dekompenzacije.

Cilj umetnega prezračevanja je vzdrževanje paO2 na ravni vsaj 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95 %), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Načini umetnega prezračevanja

Normalni način

Začetni parametri:

• FiO2 - 0,6–0,8,
• frekvenca ventilacije (VR) - 40-60 na 1 minuto,
• trajanje vdiha (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vode. st,
• PEEP - 4-5 cm vode. Art.

Ko otroka priključite na respirator, najprej bodite pozorni na ekskurzijo prsnega koša. Če ta ni zadostna, potem vsakih nekaj vdihov povečajte PIP za 1-2 cm H2O, dokler ne postane zadovoljiv in VT doseže 6-8 ml/kg.

Otroku zagotovimo udobno stanje z odpravo zunanjih dražljajev (ustavimo manipulacije, ugasnemo svetle luči, vzdržujemo nevtralen temperaturni režim).

Predpišejo se pomirjevala in/ali narkotični analgetiki: midazolam - nasičeni odmerek 150 mcg/kg, vzdrževalni odmerek 50-200 mcg/(kg h), diazepam - nasičeni odmerek 0,5 mg/kg, trimeperidin - nasičeni odmerek 0,5 mg/kg, vzdrževalni odmerek 20-80 mcg/(kg h), fentanil - 1-5 mcg/(kg h).

Po 10–15 minutah od začetka umetnega predihavanja je potrebno spremljati plinsko sestavo krvi in prilagoditi parametre predihavanja. Hipoksemijo odpravimo s povečanjem povprečnega tlaka v dihalih, hipoventilacijo pa s povečanjem dihalnega volumna.

Način "Dopustna hiperkapnija"

Režim "dovoljene hiperkapnije" se vzpostavi, če obstaja veliko tveganje za razvoj ali napredovanje baro- in volutravme.

Približni menjalni tečaji plina:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH > 7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hiperkapnija je kontraindicirana pri intraventrikularni krvavitvi, kardiovaskularni nestabilnosti in pljučni hipertenziji.

Odvajanje od umetne ventilacije se začne, ko se stanje izmenjave plinov izboljša in hemodinamika stabilizira.

Postopoma zmanjšujte FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Po tem otroka ekstubiramo in ga preko nosne kanile premestimo na CPAP.

Uporaba sprožilnih načinov (B1MU, A/S, RBU) med obdobjem odvajanja od ventilatorja omogoča številne prednosti, predvsem povezane z zmanjšanjem pogostosti baro- in volumetrskih travm.

Visokofrekvenčno oscilacijsko umetno prezračevanje pljuč

Visokofrekvenčno oscilacijsko ventilacijo (HFOV) zaznamujejo frekvenca (300–900 na 1 minuto), nizek dihalni volumen znotraj mrtvega prostora ter prisotnost aktivnega vdiha in izdiha. Izmenjava plinov med HFOV poteka tako z neposredno alveolarno ventilacijo kot tudi kot posledica disperzije in molekularne difuzije.

Oscilatorna umetna ventilacija pljuč nenehno vzdržuje pljuča v zravnanem stanju, kar prispeva ne le k stabilizaciji funkcionalne preostale kapacitete pljuč, temveč tudi k mobilizaciji hipoventiliranih alveolov. Hkrati je učinkovitost ventilacije praktično neodvisna od regionalnih razlik v mehanskih lastnostih dihalnega sistema in je enaka pri visoki in nizki komplianci. Poleg tega se pri visokih frekvencah zmanjša količina uhajanja zraka iz pljuč, saj je vztrajnost fistul vedno večja kot vztrajnost dihal.

Najpogostejše indikacije za HFOV pri novorojenčkih:

• nesprejemljivo strogi parametri tradicionalne mehanske ventilacije (MAP>8-10 cm H2O),
• prisotnost sindromov uhajanja zraka iz pljuč (pnevmotoraks, intersticijski emfizem).

Parametri HFV

• MAP (povprečni tlak v dihalnih poteh) neposredno vpliva na raven oksigenacije. Nastavljen je za 2–5 cm H2O višje kot pri tradicionalni mehanski ventilaciji.
• Frekvenca nihanja (OF) je običajno nastavljena v območju 8-12 Hz. Zmanjšanje frekvence ventilacije vodi do povečanja dihalnega volumna in izboljša izločanje ogljikovega dioksida.
• AP (amplituda nihanja) je običajno izbrana tako, da ima pacient vidne vibracije prsnega koša. Višja kot je amplituda, večji je dihalni volumen.
• BYu2 (frakcijska koncentracija kisika). Nastavljena je enako kot pri tradicionalnem umetnem prezračevanju.

Popravek parametrov visokofrekvenčne mehanske ventilacije je treba izvesti v skladu s kazalniki plinske sestave krvi:

• pri hipoksemiji (paO2 <50 mm Hg),
• povečajte MAP za 1-2 cm vodnega stolpca, do 25 cm vodnega stolpca,
• povečanje B102 za 10 %,
• uporabite tehniko ravnanja pljuč,
• pri hiperoksemiji (paO2>90 mm Hg),
• zmanjšati BYu2 na 0,4–0,3,
• pri hipokapniji (paCO2 <35 mm Hg),
• zmanjšati AR za 10–20 %,
• povečajte frekvenco (za 1-2 Hz),
• pri hiperkapniji (paCO2 > 60 mm Hg),
• povečajte AP za 10-20%,
• zmanjšati frekvenco nihanja (za 1-2 Hz),
• povečajte MAR.

Prekinitev mehanske ventilacije s HF

Ko se bolnikovo stanje izboljšuje, se SO2 postopoma (v korakih po 0,05–0,1) povečuje na 0,4–0,3. Tudi MAP se postopoma (v korakih po 1–2 cm H2O) znižuje na 9–7 cm H2O. Po tem se otroka prestavi bodisi na enega od pomožnih načinov konvencionalne ventilacije bodisi na CPAP preko nosnih kanil.