Kriptorhidizem

Kriptorhidizem je stanje, pri katerem eden ali oba moda nista spuščena v mošnjo. Kriptorhidizem je pogosto vzrok za hormonsko in reproduktivno disfunkcijo mod. Ob normalnem fiziološkem razvoju bi morala biti moda v mošnji ob rojstvu ali do konca prvega leta življenja. To je nujen pogoj za njihovo normalno delovanje.

[ 1 ]

Epidemiologija

Kriptorhidizem je pogosta oblika motnje spolnega razvoja v otroštvu. Po podatkih literature se pojavlja pri 2–4 % novorojenčkov in 15–30 % nedonošenčkov ob rojstvu. S starostjo se njegova pogostost zmanjšuje in pri otrocih, mlajših od 14 let, znaša od 0,3 do 3 %. Po Shakhbazjanu se desnostranski kriptorhidizem pojavlja pri 50,8 %, levostranski pri 35,3 % in dvostranski kriptorhidizem pri 13,9 % bolnikov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki kriptorhizem

Dejavnike, ki povzročajo kriptorhidizem, lahko razdelimo v 3 skupine.

1. Mehanski dejavniki: ozkost dimeljskega kanala, nerazvitost vaginalnega odrastka peritoneuma in mošnje, skrajšanje in nerazvitost semenske vrvice in njenih žil, odsotnost vodilnega ligamenta in njegovih intraabdominalnih adhezij, hipoplazija semenske arterije, nezadostna oskrba testisov s krvjo, kila.
2. Hormonska pomanjkljivost, odvisno od številnih razlogov. Kršitev procesa spusta testisov je odvisna od nezadostne stimulacije Leydigovih celic z materinim horionskim gonadotropinom. Spremembe gonadotropne funkcije hipotalamus-hipofiznega sistema vodijo do pomanjkanja diferenciacijskih hormonov in gonadalne disgeneze. Kasneje, v obdobju postnatalnega razvoja, napredujejo displastično-distrofični pojavi v nespuščenem testisu. Dodatni dejavniki v tem primeru so kršitev temperaturnega režima in perverzija encimskih procesov v tkivu testisov. Stalna travmatizacija vodi do kopičenja protiteles v krvi in razvoja avtoagresije. Avtoimunski konflikt poslabša poškodbo parenhima testisov.
3. Endogene motnje razvoja testisov, zmanjšana občutljivost na hormone. Proces spusta testisov ni odvisen le od stimulacije, temveč tudi od občutljivosti embrionalnih Leydigovih celic na materinski gonadotropin, kot na primer pri sindromu nepopolne maskulinizacije ali od nezadostne občutljivosti ciljnih organov na androgene (pri sindromu feminizacije testisov), pa tudi od stanja drugih receptivnih organov (vodilna vez, semenovod itd.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Eksperimentalno je bilo dokazano, da spust testisov v mošnjo uravnavajo hormoni: materin horionski gonadotropin spodbuja izločanje androgenov v embrionalnih testisih, androgeni, ki jih izločajo embrionalne Leydigove celice, pa povzročajo rast semenovoda in semenskih tubulov epididimisa, testisa in vodilnega ligamenta. Tako je celoten normalen proces nastanka in spusta testisov v mošnjo, začenši s pravilnim polaganjem testisa, določen z naborom kromosomov, hormoni fetalnih spolnih žlez, materinim horionskim gonadotropinom in luteinizirajočim hormonom ploda. Celoten proces se zaključi v obdobju od 6. meseca intrauterinega življenja do 6. tedna po porodu.

Z nabiranjem kliničnih izkušenj se pojavlja vse več podatkov, ki kažejo na možnost kombinacije različnih bolezni s kriptorhizmom. Trenutno je znanih več kot 36 sindromov (kot je Kallmanov sindrom) in bolezni, ki jih spremlja kriptorhizem. Le v primerih, ko je ta (ali ektopija testisov) edina razvojna napaka, je diagnoza kriptorhizma kot samostojne bolezni veljavna.

Številna poročila, ki so se pojavila v zadnjih letih, kažejo, da za bolezen ni značilen le nenormalen položaj testisov, temveč se izraža tudi v pomembnih motnjah v delovanju hipofizno-gonadnega kompleksa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi kriptorhizem

Kriptorhizem delimo na prirojen in pridobljen, enostranski in dvostranski; glede na lokacijo mod - na abdominalno in dimeljsko obliko. Pravi kriptorhizem vedno spremlja nerazvitost ene polovice ali celotne mošnje. Ta simptom je leta 1937 opisal Hamilton. Modo se na poti navzdol zatakne in se lahko nahaja v trebušni votlini (abdominalni kriptorhizem) ali, kar je pogosteje, v dimeljskem kanalu (dimeljski kriptorhizem). Monorhizem in anorhizem se pojavita pri 1-3 % vseh bolnikov s kriptorhizmom.

Pri enostranskem kriptorhizmu reproduktivne in hormonske funkcije opravlja eno testis, ki je spuščen v mošnjo.

Inguinalno obliko pravega kriptorhizma je treba razlikovati od psevdokriptorhizma (migrirajočega testisa), pri katerem se lahko normalno spuščeno testis periodično znajde zunaj mošnje pod vplivom močne kontrakcije mišice, ki ga dvigne (močan kremasterični refleks). Pri palpaciji se takšno testis zlahka spusti v mošnjo. Stanje, ki je blizu kriptorhizmu, je ektopija testisa. Če njegova nepopolna migracija vodi v kriptorhizem, potem odstopanje od poti spusta vodi v ektopijo, tj. njegovo nenavadno lokacijo. Po prehodu skozi dimeljski kanal se testis ne spusti v mošnjo, temveč se nahaja pod kožo v enem od sosednjih predelov.

To patologijo olajšujejo prirojene okvare vodilnega ligamenta. Razlikujemo med prefascialno (testis refluxus) in površinsko ingvinalno ektopijo. V tem primeru ima vrvica normalno dolžino, vendar je modo premaknjeno v območje pred dimeljskim kanalom. Diferencialna diagnostika kriptorhizma od ektopije je pomembna pri izbiri taktike zdravljenja. Če se za prvo uporablja hormonsko zdravljenje, je za drugo potrebno le kirurško zdravljenje. Pogosto brez kirurške sprostitve moda ni mogoče diagnosticirati in razlikovati ektopije od pravega kriptorhizma. Vmesna, femoralna in prekrižana ektopija so redke. Prav tako je redko, da se oba moda nahajata v eni polovici mošnje.

Tako pri prirojenem kot eksperimentalnem kriptorhizmu so bili pridobljeni rezultati, ki kažejo, da se pri distopičnih testisih pojavljajo degenerativni procesi spermatogenega epitelija z zmanjšanjem premera tubulov, števila spermatogonij in mase testisa. Spremembe so bile opažene v vseh celicah spermatogenetske serije. Največje napake so bile v zarodnih celicah na višjih stopnjah diferenciacije. Z uporabo histomorfometrične analize je bilo mogoče dokazati, da se pri kriptorhizmu do konca 2. leta otrokovega življenja ne pojavijo razvojne motnje v testisih. Vendar pa je od te točke naprej mogoče opaziti jasno spremembo števila spermatogonij in zoženje semenskih tubulov v primerjavi z normalno velikostjo. Tako se pri kriptorhizmu in ektopiji poškodba testisov pojavi po 2 letih otrokovega življenja.

Normalna spermatogeneza poteka le pri določeni temperaturi, ki je pri moških v mošnjičku 1,5–2 °C nižja od telesne temperature. Zarodni epitelij je nanjo zelo občutljiv. Povišanje temperature mod lahko povzroči prenehanje spermatogeneze in neplodnost. Njihov premik v trebuh ali dimeljski kanal, vroče kopeli, vročinske bolezni ali zelo visoke temperature okolja lahko pri moških povzročijo degenerativne spremembe v zarodnem epiteliju. Vzdrževanje optimalne temperature mod je zagotovljeno le z njihovo namestitvijo v mošnjičku, ki opravlja termoregulacijsko funkcijo. Stopnja degenerativnih sprememb v zarodnem epiteliju se povečuje s trajanjem pregrevanja.

V skladu z zgoraj navedenim je bilo predlagano, da se zdravljenje kriptorhizma začne pred koncem 2. leta življenja. Dobra prognoza je bila opažena tudi v primerih, ko kriptorhizem obstaja do 7. leta življenja. Mehanizmi, ki vodijo do zmanjšanja ali izginotja sposobnosti razmnoževanja zarodnega epitelija, še vedno niso jasni. Obstaja domneva, da poleg škodljivega vpliva pregrevanja na mitotično sposobnost delitve spermatogonij v modih pri kriptorhizmu avtoimunološki procesi vodijo do degenerativnih poškodb epitelija.

Študije A. Attanasia in sodelavcev so bile posvečene preučevanju motenj hormonske regulacije spermatogeneze. Proučevali so hormonsko delovanje testisov v predpubertetnem obdobju pod vplivom hCG (humanega horionskega gonadotropina). Primerjali so izločanje testosterona v normalnih testisih in pri kriptorhizmu. Razkrili so možnost spodbujanja izločanja testosterona s strani testisov pri kriptorhizmu pod vplivom hCG. Normalno endokrino delovanje testisov je pogoj za njihov normalen spust. Ko je bila patologija odpravljena z zdravljenjem s hCG, so imeli testisi boljšo sposobnost oploditve v primerjavi s testisi, pri katerih je bil kriptorhidizem odpravljen kirurško. Do danes ni dokončno ugotovljeno, kako dolgo lahko traja nenormalen položaj enega ali obeh testisov, dokler se v njih ne pojavijo nepopravljive motnje.

Pri kriptorhizmu obstaja tveganje za razvoj številnih zapletov, ki zahtevajo nujno kirurško poseganje: strangulacija kile, ki spremlja kriptorhizem; torzija nespuščenega testisa. Dolgotrajna distopija testisa ne prispeva le k motnjam njegovih funkcij, temveč tudi k nastanku maligne degeneracije. Kriptorhizem pogosto spremlja nerazvitost sekundarnih spolnih značilnosti.

Simptomi kriptorhizma so odsotnost enega ali dveh testisov v mošnji. Razkrije se njihova hipoplazija (ali polovica) in odsotnost kremasteričnega refleksa. Pri mladostnikih in moških se lahko pojavijo simptomi hipogonadizma, motnje spermatogeneze in neplodnost.

[ 20 ], [ 21 ]

Obrazci

Glede na stopnjo sprememb v modih obstajajo 4 vrste nespuščenih mod pri predpubertetnih fantih:

• I - z minimalnimi spremembami; premer tubulov ustreza starosti, vsebuje normalno število spermatogonij; število Sertolijevih celic, njihova morfologija in ultrastruktura so nespremenjene, blaga hipoplazija tubulov se redko opazi; po puberteti pride do normalne spermatogeneze in spermiogeneze;
• Tip II - zanj je značilno zmanjšanje števila spermatogonij, blaga ali zmerna tubularna hipoplazija z normalnim indeksom Sertolijevih celic (število Sertolijevih celic na tubularni odsek); po puberteti opazimo zakasnitev spermatogeneze na stopnji spermatocitov prvega in drugega reda;
• Tip III - izrazita hipoplazija tubulov: zmanjšanje njihovega premera na 140-200 µm, zmanjšanje števila spermatogonij in indeksa Sertolijevih celic; po puberteti se v tubulih nahajajo le zrele Sertolijeve celice;
• Tip IV - zanj je značilna difuzna hiperplazija Sertolijevih celic, normalen premer tubulov in malo zarodnih celic; po puberteti se zarodne celice ne razvijejo in Sertolijeve celice ostanejo nediferencirane; bazalna membrana in tunica propria se odebelita.

Pri enostranskem kriptorhizmu ostane struktura nasprotnega testisa normalna pri 75 % bolnikov. V drugih primerih so spremembe enake kot pri nespuščenem testisu. Njihova narava je odvisna od lokacije testisa: nižje kot je testis nameščen in bližje mošnji, bližje je njegova struktura normalni in obratno. Najbolj izrazite spremembe so pri testisih, ki se nahajajo na običajni lokaciji.

Število Leydigovih celic je običajno povečano pri posameznikih v puberteti in adolescenci. Obstajajo 4 vrste celic:

• Tip I - normalen;
• Tip II - z okroglimi jedri, veliko količino citoplazemskih lipidov in zmanjšanim GER; predstavljajo do 20-40% celotnega števila Leydigovih celic v testisu;
• Tip III - patološko diferencirane celice s parakristalnimi vključki in
• Tip IV - nezrele celice. Običajno prevladujejo Leydigove celice tipa I.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje kriptorhizem

Zdravljenje kriptorhizma z gonadotropini, ki se izvaja pred puberteto, je 50-odstotno učinkovito. Prognoza reproduktivne funkcije je odvisna od starosti, pri kateri se zdravljenje začne.

Na konferenci o kriptorhizmu, ki jo je leta 1973 sklicala SZO, je bilo podano priporočilo za zgodnje zdravljenje distopičnih testisov. Zaključiti ga je treba do konca drugega leta otrokovega življenja. Optimalno obdobje zdravljenja je od 6. do 24. meseca.

V prvem letu življenja otroci prejemajo 250 ie hCG dvakrat na teden, 5 tednov. V drugem letu se daje 500 ie zdravila dvakrat na teden, 5 tednov. Če se čas za zgodnje zdravljenje zamudi, se zdravljenje nadaljuje v enakih odmerkih do 6. leta starosti. Od 7. leta starosti se hCG daje v odmerku 1000 ie dvakrat na teden, 5 tednov. Zdravljenje z zdravilom je kontraindicirano, če se pojavijo sekundarne spolne značilnosti. Ponovni cikel zdravljenja s hCG je priporočljiv le, če je po prvem ciklu opazen očiten, a nezadosten uspeh. Izvede se 8 tednov po koncu prvega cikla. Odrasli moški prejemajo 1500 ie hCG dvakrat na teden v mesečnih ciklih z mesečnimi odmori.

Če konzervativno zdravljenje ni učinkovito, je indicirano kirurško zdravljenje. Najbolj ugoden čas za to je 18.-24. mesec otrokovega življenja.

Operacija je potrebna v primerih ektopije testisa, s sočasno kilo ali kriptorhizmom po herniotomiji. Upoštevati je treba, da je možnost maligne degeneracije distopičnega testisa 35-krat večja kot pri njegovem normalnem položaju.

V zadnjem desetletju je postalo mogoče zdraviti kriptorhizem že v zgodnji starosti s kriptokurjem. Aktivna sestavina kriptokurja je gonadorelin (gonadotropin sproščujoči hormon). To je fiziološki sproščujoči hormon (ki povzroča izločanje obeh hipofiznih gonadotropinov - LH in FSH). Spodbuja ne le nastajanje LH in FSH v hipofizi, temveč tudi njuno izločanje. Dnevno večkratno jemanje kriptokurja posnema njegovo fiziološko izločanje s strani hipotalamusa, pride do reguliranega cikla: hipotalamus - hipofiza - spolne žleze, specifičnega glede na starost in spol, ravnovesje pa uravnavajo suprahipotalamični centri.

Koncentracija T v krvi ostaja v normalnem območju, značilnem za otroštvo. Zdravljenje s kriptokurjem je treba začeti čim prej, po možnosti med 12. in 24. mesecem življenja. Terapija se lahko izvaja pri starejših otrocih. Za to ni kontraindikacij. Zdravilo se uporablja intranazalno: injicira se v vsako nosnico 3-krat na dan 4 tedne. Po 3 mesecih se lahko zdravljenje ponovi. Izcedek iz nosu ni ovira za uporabo kriptokurja.

1 viala zdravila Cryptocure vsebuje 20 mg sintetičnega gonadorelina kot zdravilno učinkovino v 10 g vodne raztopine. Vsebina viale ustreza približno 100 odmerkom aerosola (1 odmerek vsebuje 0,2 mg gonadorelina). Včasih se med zdravljenjem pri otrocih poveča vzdraženost. Gonadorelina in gonadotropinov ali androgenov ne smete uporabljati sočasno.