Delirij - diagnoza

Diagnoza delirija temelji na podatkih pregleda bolnika v določenem časovnem obdobju, ki zadostuje za odkrivanje sprememb v stopnji zavesti in kognitivnih motenj. Za hitro oceno kognitivnih funkcij neposredno ob bolnikovi postelji se uporablja kratki test orientacije-spomina-koncentracije kognitivnih motenj. Za oceno orientacije se bolnika prosi, naj navede svoje ime, lokacijo, datum in uro dneva. Za oceno kratkoročnega spomina se bolnika prosi, naj si zapomni ime in naslov, ki se ponavljata, dokler ju bolnik ne more poimenovati. Koncentracijo preverimo s preverjanjem odštevanja od 20 do 1, nato pa se meseci v letu naštejejo v obratnem vrstnem redu. Na koncu se bolnika prosi, naj ponovi ime in naslov, ki si ju je zapomnil. Ocena temelji na številu napak. Test se lahko v celoti ali delno ponovi večkrat na dan ali več dni, da se odkrijejo nihanja v njegovi izvedbi. Za oceno orientacije, koncentracije, spomina in priklica, prakse, poimenovanja, ponavljanja in izvajanja ukazov se lahko uporabi tudi mini test duševnega stanja (MMSE). Predlagani so bili različni presejalni testi za delirij, vendar jim manjka zanesljivosti, veljavnosti in enostavnosti uporabe. Mnogi se osredotočajo na kognitivne funkcije in ignorirajo nekognitivne manifestacije delirija.

Ker bolniki z delirijem zdravniku ne morejo posredovati zanesljivih informacij, mora zdravnik poskusiti pridobiti informacije o predmorbidnem stanju in predhodnih simptomih od sorodnikov in prijateljev bolnika, pa tudi od zdravstvenega osebja. Zdravstveni zapisi lahko vsebujejo koristne informacije o trajanju in kakovosti spanja, prisotnosti zmedenosti in motnjah zaznavanja.

Motnje spanja, zlasti motnje cikla spanja in budnosti, so pogoste pri bolnikih z delirijem. Bolniki so ob prebujanju pogosto prestrašeni in pogosto poročajo o živih sanjah in nočnih morah. Sundowing, povečanje vedenjskih motenj ponoči, je še ena pogosta manifestacija delirija. Čeprav razširjenost sončnega sončenja pri hospitaliziranih bolnikih ni bila raziskana, so poročali, da se pojavi pri enem od osmih bolnikov, sprejetih v zdravstvene ustanove.

Motnje zaznavanja je mogoče oceniti z odprtimi vprašanji, na primer o tem, kako je bil bolnik zdravljen v preteklosti in ali so se zgodili kakšni nenavadni dogodki. Sledijo lahko bolj ciljno usmerjena vprašanja o prisotnosti halucinacij, kot na primer: »Včasih se pri tej motnji pojavi posebno stanje zavesti, v katerem oseba sliši glasove (ali vidi predmete), ki jih običajno ne sliši (ali ne vidi). Se vam je to že kdaj zgodilo?« Bolniki s halucinacijami ali blodnjami se lahko skrijejo pod odejo ali potegnejo rjuhe čez sebe. Včasih se pogovarjajo sami s seboj ali pa pod vplivom nekaterih notranjih dražljajev obrnejo glavo ali oči na stran.

Afektivne motnje, zlasti depresijo, je mogoče oceniti z uporabo Hamiltonove lestvice za ocenjevanje depresije ali geriatrične lestvice za ocenjevanje depresije. Hamiltonova lestvica za ocenjevanje depresije temelji na zdravnikovem ocenjevanju depresivnih simptomov. Geriatrična lestvica za ocenjevanje depresije zahteva, da bolnik sam oceni simptome. Vendar pa ne ocenjuje simptomov, ki so lahko povezani ne le z depresijo, temveč tudi s somatsko ali nevrološko motnjo, kot so motnje spanja ali apetita. Jungova lestvica za ocenjevanje manije se lahko uporabi za oceno maničnih simptomov. Uporaba standardiziranih lestvic med pregledom bolnika zagotavlja zanesljivejše in veljavnejše podatke kot rutinski klinični pregled. Poleg tega te lestvice zagotavljajo bolj objektivno kvantitativno oceno obstoječih motenj. Kot dodatek k kliničnemu pregledu se lestvice lahko dinamično uporabljajo za oceno učinkovitosti zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostična merila za delirij

• A. Motnja zavesti (npr. nepopolno zavedanje okolice) z omejeno sposobnostjo osredotočanja, ohranjanja in preusmerjanja pozornosti
• B. Okvarjena kognitivna funkcija (izguba spomina, dezorientacija, motnje govora) ali okvarjeno zaznavanje, ki ga ni mogoče bolje pojasniti s prisotnostjo predhodne, uveljavljene ali razvijajoče se demence
• B. Motnje se razvijejo v kratkem časovnem obdobju (običajno v nekaj urah ali dneh) in ponavadi nihajo čez dan.
• G. Podatki iz anamneze, finančnega pregleda ali dodatnih raziskovalnih metod potrjujejo, da so motnje neposredna fiziološka posledica splošne bolezni

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostična merila za delirij zaradi opitosti

• A. Motnje zavesti (npr. nepopolno zavedanje okolice) z omejitvami sposobnosti osredotočanja, ohranjanja in preusmerjanja pozornosti
• B. Okvarjena kognitivna funkcija (izguba spomina, dezorientacija, motnje govora) ali okvarjeno zaznavanje, ki ga ni mogoče bolje pojasniti s prisotnostjo predhodne, uveljavljene ali razvijajoče se demence
• B. Motnje se razvijejo v kratkem časovnem obdobju (običajno v nekaj urah ali dneh) in ponavadi nihajo čez dan.
• D. Anamneza, fizični pregled ali dodatne preiskave potrjujejo (1) ali (2):
  • simptomi, navedeni v merilih A in B, se razvijejo v obdobju zastrupitve
  • motnje so etiološko povezane z uporabo drog

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostična merila za odtegnitveni delirij

• A. Motnje zavesti (npr. nepopolno zavedanje okolice) z omejitvami sposobnosti osredotočanja, ohranjanja in preusmerjanja pozornosti
• B. Okvarjena kognitivna funkcija (izguba spomina, dezorientacija, motnje govora) ali okvarjeno zaznavanje, ki ga ni mogoče bolje pojasniti s prisotnostjo predhodne, uveljavljene ali razvijajoče se demence
• B. Motnje se razvijejo v kratkem časovnem obdobju (običajno v nekaj urah ali dneh) in ponavadi nihajo čez dan.
• D. Anamneza, fizični pregled ali dodatne preiskave potrjujejo, da so se simptomi, opredeljeni v merilih A in B, razvili med odtegnitvijo ali kmalu po njej.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostična merila za delirij z več etiologijami

• A. Motnje zavesti (npr. nepopolno zavedanje okolice) z omejitvami sposobnosti osredotočanja, ohranjanja in preusmerjanja pozornosti
• B. Okvarjena kognitivna funkcija (izguba spomina, dezorientacija, motnje govora) ali okvarjeno zaznavanje, ki ga ni mogoče bolje pojasniti s prisotnostjo predhodne, uveljavljene ali razvijajoče se demence
• B. Motnje se razvijejo v kratkem časovnem obdobju (običajno v nekaj urah ali dneh) in ponavadi nihajo čez dan.
• D. Anamneza, fizični pregled ali dodatne preiskave potrjujejo, da delirij povzroča več kot en vzrok (na primer kombinacija več pogostih bolezni ali kombinacija ene od bolezni z delovanjem strupene snovi ali stranskim učinkom zdravila)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dodatne raziskovalne metode

Laboratorijski podatki so koristni pri določanju etiologije delirija. Po temeljiti anamnezi in fizičnem pregledu se opravi serumski test, vključno s popolno krvno sliko, elektroliti (vključno s kalcijem in magnezijem), glukozo, folatom, vitaminom B12, testi delovanja ledvic, testi delovanja jeter, testi delovanja ščitnice, serološkimi testi za sifilis in okužbo z virusom HIV ter sedimentacijo eritrocitov (ESR). Priporočljivo je vključiti popolno analizo urina, teste toksičnosti urina, teste krvnih plinov ter rentgensko slikanje prsnega koša in EKG. Poleg tega so v nekaterih primerih morda potrebni EEG, lumbalna punkcija, kulture telesnih tekočin in nevrološko slikanje. Ni standardnega nabora testov, ki bi se rutinsko uporabljali za ugotavljanje etiologije delirija. Obsežnejši kot je test, več informacij ponuja, vendar je dražji. Splošni zdravnik lahko vključi specialista, ki pomaga določiti potreben obseg testa in optimalno zdravljenje.

• Klinični krvni test z določitvijo formule in ESR
• Elektroliti
• Delovanje ledvic
• Delovanje jeter
• Glukoza
• Delovanje ščitnice
• Serološki testi za sifilis
• Test na HIV
• Kalcij
• Magnezij
• Folna kislina
• Splošna analiza urina
• Toksikološki test urina
• Plini v arterijski krvi
• Rentgenska slika prsnega koša
• EKG
• EEG
• Lumbalna punkcija
• Nevrovizualizacija

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentalne metode za diagnosticiranje delirija

Elektroencefalografija. EEG je lahko uporaben pri diagnozi delirija. Pred približno 50 leti je Romano odkril korelacijo med zmanjšano budnostjo, frekvenco ozadja in neorganiziranostjo EEG-ja. Kasneje sta skovala izraz "akutna možganska insuficienca", da bi opisala stanje, ki ga danes imenujemo delirij. Kvantitativni EEG je lahko uporaben pri diferencialni diagnozi delirija in demence pri starejših bolnikih z nejasnimi diagnozami. Povečana theta aktivnost je povezana s pravilno diagnozo delirija v 89 % primerov in lažno negativno diagnozo demence le v 6 %.

Nevroslikanje

Pri bolnikih, ki jemljejo antidepresive in imajo večje tveganje za razvoj delirija, MRI razkrije strukturne spremembe v bazalnih ganglijih. Zmerna ali huda poškodba bele snovi poveča verjetnost razvoja delirija med elektrokonvulzivno terapijo. Pri bolnikih z delirijem je CT pogosteje kot v kontrolni skupini razkril fokalne spremembe v asociacijskih področjih desne hemisfere, kortikalno atrofijo in povečanje prekatov.

Diferencialna diagnoza delirija

DSM-IV opredeljuje različice delirija glede na njegovo etiologijo. Diferencialna diagnoza delirija sovpada z diferencialno diagnozo psihotičnih motenj. Delirij lahko povzročijo demenca, shizofrenija, afektivne motnje s psihotičnimi manifestacijami, splošne bolezni, zastrupitve in odtegnitveni sindromi. Pogosto je razvoj delirija posledica več razlogov.

Okvara spomina je pogosta tako pri demenci kot pri deliriju. Vendar pa bolnik z zgodnjo demenco običajno ohrani jasno zavest brez nihanj v stopnji budnosti. Ker so bolniki z demenco nagnjeni k razvoju delirija, je treba upoštevati, da poslabšanje pomanjkanja pozornosti in druge kognitivne okvare niso lahko povezane le s samo boleznijo, ki povzroča demenco. V tem primeru je treba stanje bolnika z demenco analizirati glede morebitnega razvoja delirija. Pogosto ti bolniki ne morejo poročati o akutnem nelagodju, ki se lahko pojavi zaradi poslabšanja kronične somatske bolezni ali dodatka okužbe. Pri bolniku z demenco je lahko vzrok vedenjskih motenj delirij. Če se razvije delirij, mora bolnik opraviti fizični pregled, opraviti je treba preiskavo krvnega seruma in urina, rentgensko slikanje prsnega koša in EKG, saj je njegov vzrok lahko huda sočasna bolezen. Poleg tega je treba skrbno zbrati anamnezo zdravil, saj so lahko zdravila, ki jih bolnik jemlje za zdravljenje komorbidnosti ali vedenjskih motenj, povezanih z demenco, vzrok za delirij.

V nekaterih primerih delirij deluje kot nekakšen predhodnik demence ali opozarja na razvoj kognitivnih motenj, ki prej niso bile opažene. Kratko obdobje, v katerem se delirij razvije, ga loči od demence.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Shizofrenija

Dobro zbrana anamneza pogosto pomaga pri diferencialni diagnozi delirija s shizofrenijo ali shizofreniformnimi psihozami. Na primer, okvara sposobnosti koncentracije in preklapljanja pozornosti loči delirij od shizofrenije. Poleg tega za shizofrenijo niso značilne motnje spomina in orientacije. Včasih se pri bolniku s shizofrenijo razvije demenca. Pri diagnozi takšnih situacij se upoštevajo prej omenjene točke. Pri diferencialni diagnozi med delirijem in shizofrenijo je pomembno upoštevati povezavo med delirijem in uporabo določenih zdravil, sočasnimi boleznimi, zastrupitvami ali odtegnitvenim sindromom. Delirij pri deliriju običajno nima tako bizarne in sistematične narave kot pri shizofreniji. Poleg tega se shizofrenija in delirij ne izključujeta, saj lahko bolnik s shizofrenijo razvije delirij.

Nevroleptiki, ki se uporabljajo za zdravljenje shizofrenije, lahko povzročijo delirij. Med stranske učinke nevroleptikov, povezane z delirijem, spadajo nevroleptični maligni sindrom, ki zahteva nujno medicinsko pomoč, in akatizija, subjektivni občutek nemira, ki ga običajno spremlja psihomotorična vznemirjenost. Znaki nevroleptičnega malignega sindroma vključujejo vročino, okorelost, avtonomno hiperaktivnost, povišano vrednost kreatin fosfokinaze (CPK) in levkocitozo. Poleg tega imajo številni nevroleptiki antiholinergično delovanje, ki lahko prispeva k razvoju delirija.

Afektivne motnje s psihotičnimi manifestacijami

Afektivne motnje, kot sta depresija ali manija, ki jo spremljajo psihotične manifestacije (afektivne psihoze), se lahko zamenjajo za delirij in obratno. Pomembno je, da ta stanja pravilno ločimo, saj se njihova prognoza in zdravljenje precej razlikujeta. Neprepoznana in nezdravljena depresija je povezana s povečano obolevnostjo, invalidnostjo, povečanimi stroški zdravstvene oskrbe in povečano umrljivostjo. Tudi manija je povezana z invalidnostjo in povečano obolevnostjo. Spremembe razpoloženja pri deliriju niso tako izrazite kot pri afektivnih motnjah, čeprav imajo lahko bolniki z delirijem disforijo, ekspanzivno razpoloženje ali afektivno labilnost. Bolniki z anamnezo afektivnih motenj imajo večjo verjetnost za spremembe razpoloženja. Vsebina psihotičnih motenj pri bolnikih z afektivnimi motnjami je pogosto depresivne ali manične narave, vključno z blodnjami samoobtoževanja, samomorilnimi in slabšalnimi idejami pri depresiji ali blodnjami veličine pri maniji. Hkrati ima delirij pri deliriju bolj fragmentirano naravo. Vztrajne spremembe razpoloženja so bolj značilne za afektivne motnje kot za delirij. Odkrivanje pomanjkanja pozornosti in drugih kognitivnih funkcij med nevropsihološkim pregledom pomaga tudi pri diferencialni diagnozi delirija in afektivne motnje s psihotičnimi manifestacijami. Depresija s psihotičnimi motnjami se običajno dobro zdravi z antidepresivi in nevroleptiki ali elektrokonvulzivno terapijo. Pri bolnikih z bipolarno motnjo je manična faza s psihotičnimi manifestacijami primerna za zdravljenje z normotimičnimi zdravili, nevroleptiki ali elektrokonvulzivno terapijo. Hkrati se bo delirij, zmotno diagnosticiran kot afektivna psihoza, z uporabo teh zdravil poslabšal – ker lahko povečajo zmedenost, vzrok delirija, ki ostane neprepoznan, pa se ne odpravi ustrezno.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]