Delirij - vzroki in patogeneza

Vzroki delirija

Določanje vzroka delirija temelji na klinični interpretaciji pridobljenih podatkov. Glavne kategorije motenj, ki jih je treba izključiti, vključujejo okužbe, presnovne in endokrine motnje, travme, prehranske ali eksogene vplive, neoplazme, učinke drog ali zlorabe substanc. DSM-IV opredeljuje naslednje kategorije stanj, ki povzročajo delirij: splošne bolezni, zastrupitev ali odtegnitveni sindrom, delirij več etiologij, ki nastane pod vplivom več vzrokov. Najpogosteje je razvoj delirija odvisen od kombinacije številnih izzivalnih dejavnikov. Vsi vzroki delirija niso reverzibilni ali postanejo znani.

Delirij zaradi zastrupitve ali odtegnitve psihoaktivnih snovi

Delirij zaradi zastrupitve se diagnosticira, ko se pojavi kot posledica vnosa zdravila ali druge kemične snovi. Cilj zdravljenja je odstranitev snovi iz telesa. Snov, ki povzroča delirij, je mogoče prepoznati z anamnezo, fizičnim pregledom ali laboratorijskimi preiskavami, kot je toksikološki presejalni test. Poznavanje najpogostejših sindromov zastrupitve je lahko pomembno, saj bo to omogočilo bolj ciljno usmerjeno laboratorijsko testiranje, zlasti vključitev testiranja na dodatne snovi v presejalni program. Nasvet lahko dobite v lokalnem centru za zastrupitve, ki ima bazo podatkov o reakcijah na najpogostejša zdravila, kemikalije in rastline. Ko je domnevni povzročitelj delirija identificiran, se lahko začne ustrezno zdravljenje. Obstajajo razvite metode za zdravljenje prevelikih odmerkov snovi, kot so acetaminofen, aspirin, organska topila, etilen glikol, opioidi, benzodiazepini, barbiturati in antiholinergiki. Zdravnik mora poznati tudi najpogostejše snovi, ki se zlorabljajo in lahko povzročijo delirij. Sem spadajo kokain, fenciklidin, heroin, alkohol, dušikov oksid, speed, marihuana in ekstazi. Delirij, ki ga povzročajo opioidi, je mogoče zdraviti z naloksonom, antagonistom opioidnih receptorjev. Učinek zdravila je pogosto začasen in lahko povzroči odtegnitvene simptome. Med delirijem ali zastrupitvijo imajo uporabniki opioidov povečano tveganje za okužbo z virusom HIV prek skupnih igel ali spolnega odnosa.

Zastrupitev z benzodiazepini lahko sproži tudi delirij. Poleg podpornih ukrepov lahko zdravljenje vključuje antagonist benzodiazepinskih receptorjev flumenesil. Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja benzodiazepinov, alkohola ali opioidov je pomembno, da se izognemo razvoju odtegnitvenih simptomov, ki lahko sami sprožijo delirij. Zdravljenje mora vključevati nadzorovano razstrupljanje, da se prepreči poslabšanje delirija ali celo smrt, ki je lahko povezana z razvojem odtegnitvenih simptomov.

Pri odtegnitvenih simptomih zaradi alkohola in benzodiazepinov se zdravilo, ki je povzročilo delirij, nadomesti z benzodiazepinom, odmerek pa se postopoma zmanjšuje. Odmerek benzodiazepina je treba znižati na raven, ki preprečuje hiperaktivnost avtonomnega živčnega sistema. Poleg tega je treba bolniku pri odtegnitvi od alkohola predpisati tiamin, folno kislino in multivitamine. Razstrupljanje od benzodiazepinov pogosto poteka počasneje kot razstrupljanje od alkohola. Sindrom odtegnitvenih simptomov od opioidov se kaže z gripi podobnimi simptomi in ga lahko spremlja delirij. V tem primeru se zatečejo k postopnemu odtegnitvi opioida ali njegovi zamenjavi z dolgodelujočim opioidom, kot je metadon. Zdravljenje odvisnosti od psihoaktivnih snovi vključuje tudi ukrepe, ki niso povezani z drogami. Primer je 12-stopenjski program, ki ga uporabljajo Anonimni alkoholiki in Anonimni narkomani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza delirija

Čeprav je bil delirij v medicinski literaturi prvič opisan pred vsaj 2500 leti, patogeneza tega sindroma ostaja nejasna, čeprav obstaja več teorij o njegovem izvoru.

Nevrokemične spremembe

Ker je holinergični sistem vključen v pozornost, budnost, spomin in spanec s hitrimi gibi oči, je lahko zmanjšanje njegove aktivnosti dejavnik v patogenezi delirija. Poleg tega je bilo dokazano, da antiholinergiki oslabijo spomin in koncentracijo ter lahko povzročijo delirij, pri čemer se njihove serumske ravni med delirijem zvišajo in med njegovim odpravljanjem zmanjšajo. Dajanje atropina laboratorijskim živalim povzroča vedenjske in EEG spremembe, kar kaže na pomembno vlogo holinergičnega sistema pri razvoju delirija. Kognitivne okvare, ki jih povzročajo antiholinergiki, lahko ublažijo zaviralci acetilholinesteraze - fizostigmin, donepezil ali ENA-713.

Dopaminergični sistem lahko igra tudi vlogo pri patogenezi delirija. Nevroleptiki blokirajo aktivnost dopaminergičnega sistema in zmanjšujejo simptome delirija. Zdravila, ki krepijo dopaminergično aktivnost, kot so levodopa, bupropion in amantadin, lahko povzročijo delirij kot stranski učinek. Hipoksija, ki lahko prav tako povzroči delirij, zviša zunajcelične ravni dopamina.

V cerebrospinalni tekočini je bila raven somatostatinu podobne reaktivnosti in beta-endorfina pri bolnikih z delirijem nižja kot pri zdravih posameznikih iste starosti. To zmanjšanje koncentracije beljakovin se je nadaljevalo še naslednje leto. Ker pa so imeli ti bolniki določeno stopnjo demence, je ta dejavnik lahko vzrok za zmanjšanje ravni beta-endorfina in somatostatina v cerebrospinalni tekočini.

Nevronske poškodbe

Spremembe v oksidativnem metabolizmu lahko povzročijo poškodbe nevronov. V enem poročilu so se spremembe EEG, povezane z delirijem, zmanjšale pri bolnikih s hipoksijo med zdravljenjem s kisikom, pri bolnikih s hipoglikemijo po dajanju glukoze in pri bolnikih z anemijo po transfuziji krvi. Nadaljnje študije niso neposredno preučevale procesov oksidativnega metabolizma pri deliriju. Hipoksija in hipoksemija zmanjšata sintezo in sproščanje acetilholina, kar lahko pojasni povezavo sprememb v oksidativnem metabolizmu z delirijem.

Spremembe v prenosu glutamata v možganih lahko vodijo do razvoja apoptoze in poškodb nevronov. Tako prekomerna aktivacija receptorjev NMDA povzroči celično smrt, fenciklidin pa lahko povzroči delirij z blokiranjem teh receptorjev. Ketamin, ki prav tako blokira receptorje NMDA, vpliva na raven zavesti. V prihodnosti se lahko za zdravljenje delirija uporabljajo agonisti receptorjev glutamata NMDA.

Poškodba krvno-možganske pregrade lahko povzroči tudi poškodbo nevronov in delirij. Intraventrikularno dajanje interlevkina-1 poskusnim živalim je povzročilo razvoj kliničnih in EEG manifestacij delirija. Delirij se pogosto pojavi pri bolnikih, ki se zdravijo s kemoterapijo z interlevkinom-2, limfokini aktiviranimi celicami ubijalkami ali alfa interferonom. Mehanizem razvoja delirija je verjetno povezan s poškodbo kapilarnega endotelija in krvno-možganske pregrade.

Preučevanje mehanizmov razvoja delirija pri jetrni encefalopatiji bi lahko pomagalo razjasniti patogenezo tega stanja. Mednje spadajo kopičenje nepresnovljenega amoniaka, nastajanje lažnih nevrotransmiterjev, aktivacija receptorjev GABA, spremembe v možganskem metabolizmu in aktivnosti Na+/K+/ATPaze. Pomembno vlogo lahko igrajo tudi odlaganje mangana v bazalnih ganglijih, pomanjkanje cinka in spremembe v aktivnosti encimov sečninskega cikla. Najučinkovitejši pristop k zdravljenju jetrne encefalopatije je povečanje presnove amoniaka ali zmanjšanje njegove proizvodnje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]