Kirurgija odstranjevanja kamnov iz mehurja: tehnike in rehabilitacija

Cistolitiaza oziroma prisotnost kamnov v mehurju se v večini primerov ne odziva na konzervativno zdravljenje. Do danes ni zdravil, ki bi zagotovo raztopila usedline kamnov ali preprečila njihov nastanek.

Sodobne metode odstranjevanja kamnov iz mehurja so manj travmatične kot tradicionalne abdominalne operacije. Odprta operacija se danes uporablja izjemno redko, le v primerih, ko se uporaba minimalno invazivnih tehnik šteje za neučinkovito. Uporabljajo se predvsem sheme transuretralne cistektomije z uporabo endoskopske opreme.

Kamni se lahko tvorijo neposredno v mehurju ali pa se tja spustijo iz ledvic. V vsakem primeru je njihova odstranitev prva faza zdravljenja patologij sečil, ki so privedle do nastanka kamnov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije za postopek

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, se pojavijo kronične, periodično poslabšane okužbe mehurja, redne bolečine v spodnjem delu trebuha, kri v urinu ali akutna retencija urina, se zatečejo k odstranjevanju kamnov iz mehurja.

Transuretralne metode ekstrakcije kamnov so indicirane, kadar so instrumentalno vizualizirane in ni ovir za ekstrakcijo ali neodvisen izstop majhnih delcev fragmentiranih formacij.

Indikacija za odprto operacijo je odkrivanje gnojnega vnetnega procesa ali strikture sečnice pri pacientu, nezmožnost vizualizacije kamnov, pa tudi prisotnost velikih kamnov, ki jih ni mogoče zdrobiti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priprava

Z ultrazvokom in/ali cistoskopijo se izvede vizualizacija kamnov, oceni njihova velikost, lokacija, stanje organov in verjetnost zapletov. Določi se metoda kirurškega zdravljenja.

Pacientu se pregleda kri in urin. Metodo anestezije (lokalna, spinalna, splošna) izbere anesteziolog, pri čemer upošteva vrsto kirurškega posega in bolnikove sočasne patologije.

Najprej mora bolnik s klistirjem ali posebnimi zdravili očistiti črevesje blata.

Pred odprto cistolitotomijo se odstranijo sramne dlake.

[ 7 ]

Tehnika odstranjevanje kamnov v mehurju

Kirurška odstranitev kamnov v mehurju pri moških, ki zaradi anatomskih značilnosti sečnice veliko pogosteje kot ženske trpijo zaradi urolitiaze, je najzanesljivejši način za odpravo teh formacij.

Najpogostejša metoda njihove odstranitve pri obeh spolih danes je transuretralna cistolitolapaksija (endoskopska odstranitev kamna iz mehurja skozi naravne odprtine telesa). V mehur se skozi sečnico vstavi tanek cistoskop iz steklenih vlaken (fleksibilen) ali kovinski (tog), opremljen z videokamero, ki omogoča vizualizacijo predmeta in nadzor nad operacijo. Cistoskop se pripelje neposredno do kamna, skozi katerega se prenaša energijski impulz. Za drobljenje se trenutno uporabljata ultrazvok in laserska energija, ki omogočata zdrobljanje kamnov do stanja peska, ki se s sterilno tekočino izpere iz mehurja. Za kamne nizke gostote je priporočljiv ultrazvok. Laserska tehnologija velja za najučinkovitejšo in najnatančnejšo. Uporaba laserskega žarka ne poškoduje bližnjih tkiv, temveč natančno vpliva na predmet drobljenja.

Metoda elektrohidravlične cistolitotripsije, ki zdrobi fiksni kamen na eni strani (najmanj močni), velja za učinkovitejšo pri nameščanju kamnov v sečevod in ledvice. Uporablja pa se tudi za odstranjevanje trdnih tvorb iz mehurja.

Uporablja se tudi mehanski litotripter, ki kamne drobijo po fazah. Specialist prime kamen, ga odnese v središče mehurja in ga tam zdrobi, pri čemer občasno izpira mehur, da zagotovi dober vizualni nadzor. Postopek se nadaljuje, dokler se formacije popolnoma ne uničijo. Slabosti pnevmatske metode so verjetnost poškodbe mehkih tkiv ali metanja kamnov v ledvico.

Po vsakem endoskopskem posegu se majhni fragmenti odstranijo s posebnimi napravami ali pa se iz sečnice posesajo z vakuumom. Ker se operacija izvaja pod absolutnim vizualnim nadzorom, sečnica praktično ne poškoduje. Kontaktna litotripsija se izvaja v urološki bolnišnici pod splošno ali spinalno anestezijo, kjer bolnik običajno preživi dva do tri dni. Včasih je po posegu potrebno namestiti kateter v mehur.

Daljinska litotripsija se izvaja z ozko usmerjenim kratkotrajnim visokotlačnim impulzom (udarni akustični val). Ta metoda je indicirana v primeru sekundarnih depozitov, če ni ovir za odtok urina in se nahajajo v vratu sečnice. Kamni, ki so nastali na ozadju hiperplazije prostate, se s to metodo ne odstranijo.

Ta metoda odstranitve je najbolj nežna od vseh, saj ne zahteva predhodne anestezije ali pa v primeru nizkega praga bolečine pri pacientu zadostuje injekcija analgetika. Pri njeni uporabi se ne poškoduje integriteta tkiv. Postopek induciranja udarnega vala se nadzoruje z ultrazvokom ali rentgensko opremo. Ekstrakorporalno terapijo z udarnimi valovi je mogoče izvajati ambulantno. Vendar pa je njena glavna pomanjkljivost, da fragmenti niso vedno popolnoma odstranjeni iz mehurja. Stopnja uspešnosti tega postopka je nekaj več kot 50 %. Če fragmenti kamnov niso popolnoma odstranjeni, pacient doživi zaplete v obliki občasnih napadov bolečine. Ta metoda je dobra za odstranjevanje kamnov iz mehurja pri ženskah, saj kratka in široka sečnica omogoča enostavno odstranjevanje fragmentov zdrobljenih kamnov. Pri moških je mogoče fragmente odstraniti 1-1,5 ure po postopku drobljenja z laparoskopom (skozi mikro zareze) ali perkutano punkcijo (točkovna punkcija).

Perkutana suprapubična cistolitolapaksija je operacija izbire v otroštvu, saj omogoča, da sečnica ostane nepoškodovana. Pri odraslih se ta operacija izvaja za odstranitev velikih kamnov brez drobljenja (če je drobljenje kontraindicirano) ali v kombinaciji z oddaljeno litotripsijo za odstranitev velikih fragmentov, ki ne bodo prešli skozi sečnico. Kamni se odstranijo z mikrorezom v spodnjem delu trebuha in sluznici mehurja. Operacija se izvaja v splošni anesteziji v bolnišnici, po posegu pa je potrebno nekaj časa za okrevanje.

Odprta operacija za odstranitev kamnov se izvaja, kadar do njih ni mogoče priti skozi sečnico (vnetje, zoženje, adenom prostate). Postopek se od prejšnje operacije razlikuje po večjem volumnu in s tem travmatičnem vplivu. Kirurg naredi rez v spodnjem delu trebuha in v sluznici mehurja, kar omogoča pregled notranjosti in odstranitev trdih tvorb, nakar se rana zašije in nanjo namestijo šivi.

Da bi preprečili displazijo mehurja in razvoj neoplazem v njem ob prisotnosti vizualno opaznih transformacij notranje sluznice organa, se po odstranitvi kamna odvzame tkivna biopsija za nadaljnji histološki pregled.

Izvaja se v splošni anesteziji, po operaciji se za več dni namesti kateter. Med operacijo se odstranijo kamni, večji od 4 cm, ali tisti, ki so zrasli v sluznico mehurja. Za to vrsto kirurškega zdravljenja se odločimo, kadar je treba hkrati odpraviti druge patologije - adenom prostate, divertikul mehurja.

Glavni pomanjkljivosti abdominalne kirurgije sta travma in dolgotrajna rehabilitacija.

Kontraindikacije za postopek

Metode odstranjevanja z endoskopsko opremo se ne uporabljajo za zdravljenje bolnikov z anatomskimi značilnostmi v strukturi okostja in sečil, ki blokirajo dostop do kamnov skozi naravne odprtine telesa, velikih (velikosti več kot 4 centimetre) in nevizualiziranih kamnov.

Kontaktna in daljinska litotripsija sta kontraindicirani pri bolnikih s srčnimi spodbujevalniki, tumorskimi procesi genitourinarnih organov, terminalno ledvično disfunkcijo in zmanjšano hemostatiko.

Prisotnost žilne anevrizme v območju vpliva valov in duševne bolezni sta prav tako dejavnika, ki nista ugodna za izvajanje operacij.

Relativne kontraindikacije so nosečnost, aktivna tuberkuloza, akutne infekcijske in vnetne bolezni genitourinarnega sistema, dermatoze in dermatitis v območju vpliva valov, nenadzorovan visok krvni tlak in druge dekompenzirane bolezni srčno-žilnega sistema.

Perkutana suprapubična litolapaksija je kontraindicirana pri bolnikih, ki so bili predhodno kirurško posegani na medeničnih organih in spodnjem delu peritoneuma, ter pri bolnikih z nezadostnim polnjenjem in kapaciteto sečnega mehurja.

Diabetikom se ne priporoča odprta cistolitotomija. Priporočljivost te vrste kirurškega posega se obravnava individualno, kontraindikacije zanjo so pogoste pri abdominalnih operacijah.

Zapleti po posegu so najpogostejši pri bolnikih, starejših od 55 let, in zaradi neupoštevanja priporočene diete. V skupino z visokim tveganjem za pooperativne zaplete spadajo ljudje, ki trpijo za alkoholizmom, cirozo jeter, rakavimi tumorji različnih lokalizacij, kongestivnim srčnim popuščanjem in hudo disfunkcijo jeter.

Kirurški poseg z endoskopskimi tehnikami je veliko bolj nežen. Zmožnost dela in življenja v normalnem ritmu pri bolnikih, ki so bili operirani, se povrne teden dni po operaciji. Posledice odprte cistolitotomije podaljšajo obdobje okrevanja na približno mesec dni ali več. Vendar pa se po tej operaciji odstotek kamnov v mehurju ponovi.

Prednost transuretralne cistolitolapaksije pred odprto operacijo je zmanjšanje travmatske poškodbe tkiva in praktična odsotnost zapletov. Nadaljnje opazovanje bolnikov kaže, da je bilo več kot 90 % opravljenih endoskopskih operacij uspešnih.

Najpogosteje zabeleženi zapleti so okužbe sečil, veliko manj pogosto - poškodba stene mehurja, razvoj pomanjkanja natrija, krvavitve.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skrbi po postopku

Po operaciji v splošni anesteziji bolnik običajno nekaj časa spi na oddelku. Telesna temperatura se zaradi anestezije običajno zniža, zato mora biti bolnik dobro pokrit in ga ne smemo motiti. Vendar mora biti pod nadzorom zdravstvenega osebja, ki spremlja telesno temperaturo in videz bolnika. Po operaciji se lahko opazi povišanje telesne temperature. To je normalen pojav po anesteziji, tako splošni kot spinalni, vendar je treba ugotoviti njegov vzrok. Spremlja se tudi aktivnost srčno-žilnega, dihalnega in živčnega sistema.

Po potrebi se po odprti operaciji in včasih po transuretralni odstranitvi občasno izvaja kratkotrajna kateterizacija mehurja, dokler učinki večkomponentne anestezije ne izginejo. Za preprečevanje okužbe sečil ali če je ta prisotna pred operacijo, se lahko predpiše približno petdnevni tečaj antibiotikov.

Po posegih drobljenja kamnov se pacient tri tedne spremlja z ultrazvočnim pregledom mehurja, da se zagotovi odstranitev drobcev kamnov. Zdravila, ki jih predpiše zdravnik, in dieta po odstranitvi kamnov iz mehurja bodo pomagali pri njihovi odstranitvi.

V primeru urolitiaze mora biti prehrana raznolika, zaužita količina živil pa mora ustrezati standardnim dnevnim normam beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov. Tekočino je treba piti v takšni količini, da odrasel človek izloči od enega in pol do dveh litrov urina na dan.

Omejitve v prehrani so odvisne od presnovnih motenj. Če ste nagnjeni k nastanku uratnih kamnov, omejite uživanje prekajenega mesa in drobovine, ne pretiravajte z močnimi juhami, želejem in aspikom. Prav tako je bolje omejiti uživanje ocvrtega mesa. Ne zanašajte se na konzervirano meso in ribe, jedi obilno začinite z začimbami. Bolje je jesti puste ribe. Nastanek uratov spodbujajo rastlinske beljakovine - gobe in stročnice, pa tudi oreščki. Alkohol je na splošno škodljiv, vendar je v tem primeru bolje dati prednost belemu vinu in lahkemu pivu.

Kalcijeve oksalatne kamne povzročajo mesni izdelki in ribje konzerve, kumarice in prekajena hrana. Zmanjšati morate uživanje skute in sira. Ne smete se pretiravati s solato in špinačo, zeleno in kislico. Omejite uživanje jedi iz krompirja in cvetače. Zelenjavo, kot so paprika, redkev in korenje, je treba uživati tudi v omejenih količinah. S seznama najljubših jagodičevja in sadja boste morali prečrtati maline, jagode, črni ribez in fige. Zmanjšajte količino slaščic s kakavom na minimum, prav tako se ni priporočljivo pretiravati z močnim čajem in kavo.

Mlečni izdelki, zlasti skuta in vsi siri, prispevajo k nastanku kalcijevih fosfatnih kamnov. Treba je omejiti uživanje večine zelenjave in sadja. Pri oblikovanju prehrane je treba dati prednost mesu, ribam, masti in kislemu zelju ter maščobam rastlinskega izvora. Vse jedi iz moke se lahko uživajo brez omejitev.

Bolnik mora redno pregledovati metabolizem in sečila, da prepreči ponovitev urolitiaze.

[ 11 ]