Depresija - zdravljenje

Algoritmi za zdravljenje depresije

Obstaja več pristopov k zdravljenju bolnika z depresijo. Upoštevati je treba naslednje dejavnike: prisotnost ali odsotnost epizod hude depresije v anamnezi, resnost trenutne epizode, stopnjo podpore bolniku s strani družine in prijateljev, komorbidne duševne ali somatske motnje, prisotnost samomorilnih namenov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Začetek zdravljenja depresije

Ključ do učinkovitega zdravljenja je natančna diagnoza velike depresivne epizode, z izključitvijo drugih stanj, ki se lahko pojavijo na podoben način, zlasti bipolarne motnje. Koristno je kvantificirati začetno stanje z uporabo ocenjevalnih lestvic. To so Beckov inventar depresije, Carrollov inventar depresije, Zungova lestvica samoocenjevanja depresije, ki so vprašalniki, ki jih izpolnjujejo bolniki, ter klinične ocenjevalne lestvice, ki jih zdravnik uporablja za oceno bolnikovega stanja: Hamiltonov inventar depresije, Montgomery-Asbergov inventar depresije. Uporaba teh lestvic omogoča kvantitativno oceno učinkovitosti terapije in pomaga določiti stanje popolne evtimije, ki je končni cilj zdravljenja.

Preberite tudi: 8 stvari, ki jih morate vedeti o antidepresivih

Farmakoterapija je glavna metoda zdravljenja depresije, vendar jo je mogoče kombinirati s psihoterapijo. Antidepresivi so indicirani za hudo ali zmerno depresijo. Trenutno obstaja široka paleta zdravil, ki so precej varna in enostavna za uporabo. Zdravljenje je priporočljivo začeti z zdravili nove generacije, medtem ko zaviralce MAO in TCA pustimo v rezervi - v primeru neučinkovitosti zdravil prve izbire.

Pred predpisovanjem določenega zdravila je treba potrditi diagnozo, izključiti morebitne somatske ali nevrološke vzroke depresije ter se z bolnikom, njegovo družino ali bližnjimi pogovoriti o diagnozi in možnostih zdravljenja. Vsakega bolnika z afektivno motnjo je treba pregledati glede samomorilnih misli. Za to lahko na primer bolnika vprašamo: "Ali se vam kdaj stvari tako poslabšajo, da imate željo po samomoru ali samopoškodovanju?" Pogostost ponovnih pregledov bolnika je odvisna od resnosti depresivne epizode in učinkovitosti zdravljenja.

Na izbiro antidepresiva vplivajo naslednji dejavniki.

1. Anamneza učinkovitosti predhodnega zdravljenja pri bolniku ali njegovih/njenih sorodnikih. Če je bilo katero zdravilo ali skupina zdravil učinkovita, je treba zdravljenje začeti z njimi. Odločitev o vzdrževalnem zdravljenju je treba sprejeti glede na število in resnost predhodnih epizod.
2. Varnost zdravil. Čeprav so sodobni antidepresivi veliko varnejši, tudi v primeru prevelikega odmerjanja, kot triciklični antidepresivi in zaviralci monoaminooksidaze (MAO), je treba pri izbiri antidepresiva upoštevati možnost medsebojnega delovanja zdravil, pa tudi prisotnost sočasnih bolezni, ki lahko povečajo tveganje za neželene učinke.
3. Spekter neželenih učinkov. Večina zdravil nove generacije ima najugodnejše razmerje med tveganjem in učinkovitostjo. Pomembno je, da bolnika seznanimo z možnimi neželenimi učinki in razpoložljivimi terapevtskimi možnostmi.
4. Skladnost. Skoraj vsi antidepresivi nove generacije se jemljejo največ dvakrat na dan, večina pa enkrat na dan. Zaradi enostavnosti uporabe in dobre prenašanja je skladnost z zdravljenjem s sodobnimi antidepresivi bistveno večja kot pri tradicionalnih zdravilih.
5. Stroški zdravil. Čeprav se stroški zdravljenja morda zdijo visoki (pogosto od 60 do 90 ameriških dolarjev na mesec – odvisno od odmerka), so kljub temu nižji od stroškov, ki so neizogibni v odsotnosti zdravljenja ali v primeru nizke stopnje sodelovanja bolnikov pri uporabi generičnih tricikličnih antidepresivov (TCA), ki so cenejši, vendar pogosteje povzročajo neželene učinke.
6. Možnost in nujnost spremljanja koncentracije zdravila v krvi. To velja le za nekatere triciklične antidepresive starejše generacije, saj terapevtska koncentracija zdravila v plazmi za antidepresive nove generacije še ni določena.
7. Mehanizem delovanja. Farmakološki učinek antidepresiva je pomembno upoštevati pri izbiri ne le začetnega zdravila, temveč tudi naslednjega zdravila, če je prvo neučinkovito.

Pri mnogih bolnikih, zlasti tistih s sočasnimi anksioznimi motnjami in starejših, se lahko prenašanje zdravila izboljša z začetkom zdravljenja z nižjim odmerkom, kot je priporočeno v navodilu za uporabo. Prenašanje zaviralcev ponovnega privzema serotonina na začetku zdravljenja se lahko izboljša z jemanjem zdravila s hrano.

Za začetek zdravljenja je priročno uporabiti tako imenovane "začetne" pakete, ki so vzorci in se dajejo brezplačno. To bolnikom prihrani nakup zdravila, ki morda ni primerno zaradi nevzdržnih stranskih učinkov. Če ima zdravilo le delni učinek, se lahko njegov odmerek, če ni resnih stranskih učinkov, poveča do zgornje meje terapevtskega območja.

Praviloma je pri ambulantnem zdravljenju v večini primerov dovolj 4-6 tednov zdravljenja za oceno učinkovitosti zdravila. Posamezni odziv bolnikov na antidepresive se zelo razlikuje in žal je nemogoče vnaprej določiti, ali bo učinek hiter ali počasnejši. Znanstveniki so izvedli metaanalizo rezultatov registracijskih študij zdravil za zdravljenje hude depresije, da bi ugotovili: če se bolnik v prvem tednu ni odzval na zdravljenje, kakšna je verjetnost izboljšanja v 6. tednu terapije (6 tednov je standardno trajanje zdravljenja v kliničnih preskušanjih antidepresivov). V tej skupini študij se je pokazalo, da če v 5. tednu ni bilo izboljšanja, potem verjetnost izboljšanja v 6. tednu ni bila večja kot v kontrolni skupini, ki je jemala placebo.

Podobne rezultate so ugotovili tudi drugi raziskovalci. V odprti študiji fluoksetina pri hudi depresiji so želeli ugotoviti, ali lahko odziv v 2., 4. in 6. tednu zdravljenja napove stopnjo izboljšanja po 8. tednu zdravljenja.

Če antidepresiv ni učinkovit v 6-8 tednih, so boljše naslednje taktike.

1. Poskusite z drugim antidepresivom (ne zaviralcem MAO), ki ima drugačne farmakološke lastnosti od prejšnjega.
2. Prvotnemu antidepresivu dodajte litij ali ščitnični hormon.
3. Dodajte še en antidepresiv.

Druge smernice ponujajo podobna priporočila, ki prav tako predpostavljajo, da pomanjkanje učinka zahteva spremembo terapije. V skladu s priporočili APA je treba v primeru neuspešnega zdravljenja preiti na drug antidepresiv z drugačnimi farmakološkimi lastnostmi ali pa prvotnemu antidepresivu dodati še en. Odločitev o intenziviranju terapije ali spremembi zdravila je odvisna od bolnikovih značilnosti, učinkovitosti prejšnje terapije in izkušenj zdravnika.

[ 8 ]

Trajanje zdravljenja depresije

Po prvi epizodi hude depresije je treba zdravljenje z antidepresivi običajno nadaljevati 6 do 12 mesecev, nato pa se zdravilo počasi ukinja v 4 do 12 tednih ali več (odvisno od vrste zdravila in uporabljenega odmerka). Med nadaljevalno fazo se uporablja enak odmerek, kot je bil učinkovit na začetku zdravljenja. Po treh ali več epizodah hude depresije ali dveh hudih epizodah je indicirano dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje, ki vključuje tudi predpisovanje učinkovitega odmerka antidepresiva.

Če ni učinka, je prvi korak zagotoviti, da je zdravljenje ustrezno. Diagnozo je treba ponovno preveriti, s posebno pozornostjo na morebitne komorbidne motnje (anksiozne motnje, zloraba substanc), neprepoznano bipolarno motnjo ali splošno (somatično ali nevrološko) bolezen. Pri starejših bolnikih s prvo epizodo hude depresije je še posebej pomembno skrbno izključiti somatsko bolezen ali jatrogena stanja (npr. zaplet zdravljenja z zdravili), ki so lahko osnovni vzrok za afektivne simptome. Neučinkovitost zdravljenja je mogoče pojasniti tudi s slabo sodelovanjem bolnika, neupoštevanjem predpisanega režima zdravljenja ali nepravilno uporabo zdravila (nizek odmerek ali prekratko trajanje zdravljenja).

Kot je priporočeno zgoraj, če je prvotno izbrana metoda zdravljenja neučinkovita, jo bodisi nadomestimo z novo metodo zdravljenja bodisi jo okrepimo z dodajanjem dodatnih zdravil. V prvem primeru se namesto enega antidepresiva predpiše drug, ki spada v isti ali drug razred, ali pa se izvede elektrokonvulzivna terapija (EKT). Okrepitev učinka prvotno predpisanega zdravila vključuje dodajanje zdravila z drugačnim mehanizmom delovanja.

[ 9 ]

Spreminjanje terapije depresije

Pri zamenjavi antidepresiva je prva odločitev, ali izbrati zdravilo iz istega razreda ali družine ali ne. Zamenjava enega TCA z drugim je uspešna v 10–30 % primerov. Pri prehodu s TCA na heterociklični antidepresiv (običajno visoki odmerki trazodona ali buspirona) se izboljšanje doseže v 20–50 % primerov. Predpisovanje zaviralcev MAO po neuspešnem zdravljenju s TCA povzroči izboljšanje pri 65 % bolnikov. Pri zamenjavi zaviralca MAO z zaviralcem ponovnega privzema serotonina (ali obratno) je potrebno ustrezno obdobje izpiranja, katerega trajanje je odvisno od razpolovne dobe zdravila. Elektrokonvulzivna terapija (ECT) pri bolnikih, odpornih na TCA, ali zamenjava SSRI s TCA vodi do izboljšanja v 50–70 % primerov. S placebom nadzorovane študije o učinkovitosti zamenjave enega SSRI z drugim niso bile izvedene, vendar je bil v odprtih študijah učinek dosežen v 26–88 % primerov.

Ob prenehanju jemanja zaviralca ponovnega privzema serotonina se lahko razvije specifičen "sindrom odtegnitve serotonina". Kaže se kot slabo počutje, prebavne motnje, tesnoba, razdražljivost in včasih občutek električnega toka, ki teče skozi roke in noge. Ta sindrom se lahko razvije ob nenadni uporabi zdravila ali ob izpustitvi enega ali več odmerkov (zaradi nepozornosti). Verjetnost razvoja sindroma je obratno sorazmerna s časom polovičnega izločanja. Zato se pogosteje pojavlja pri zdravljenju z zdravili s kratkim časom polovičnega izločanja (na primer paroksetin ali venlafaksin) kot z zdravili z dolgim časom polovičnega izločanja (na primer fluoksetin). Zamenjava enega SSRI z drugim se običajno izvede v 3-4 dneh, če pa se pojavijo znaki "sindroma odtegnitve serotonina", se to zgodi počasneje. Pri zamenjavi SSRI z zdravilom z drugačnim mehanizmom delovanja mora biti prehod vedno postopen, saj novo zdravilo ne prepreči razvoja "sindroma odtegnitve serotonina".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvansi za zdravljenje depresije

V primeru odpornosti na zdravljenje ali nepopolnega učinka se lahko terapija okrepi z različnimi sredstvi. Za okrepitev učinka antidepresiva se mu lahko dodajo litijevi pripravki, ščitnični hormon (T3), buspiron, psihostimulanti, pindolol. Če učinek SSRI ni zadosten, se mu dodajo TCA. Dva najbolj preučevana pomožna sredstva sta litijevi in pripravki T3.

Dodajanje litija tricikličnim antidepresivom (TCA) je uspešno v 40 % do 60 % primerov. Izboljšanje je mogoče opaziti v 2 do 42 dneh, vendar večina bolnikov pokaže učinkovitost v 3 do 4 tednih. Nedavna dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija je ocenila učinkovitost dodatka litija pri 62 bolnikih, pri katerih so se rezultati na Hamiltonovi lestvici za ocenjevanje depresije po 6 tednih zdravljenja s fluoksetinom (20 mg/dan) ali lofepraminom (70 do 210 mg/dan) zmanjšali za manj kot 50 %. Bolniki so prejemali litij v odmerku, ki je vzdrževal raven litija v plazmi od 0,6 do 1,0 mEq/L. Po 10 tednih so izboljšanje opazili pri 15 od 29 (52 %) bolnikov, ki so jemali litij in antidepresive, v primerjavi z 8 od 32 (25 %) bolnikov, ki so jemali placebo in antidepresive.

Pri starejših bolnikih se zdi, da je litij kot adjuvantno zdravljenje manj učinkovit kot pri mlajših bolnikih. Zimmer in sodelavci (1991) so ocenili učinkovitost litija kot adjuvanta pri 15 bolnikih, starih od 59 do 89 let, pri katerih je bilo 4-tedensko zdravljenje z nortriptilinom bodisi neuspešno (n = 14) bodisi je imelo le delni učinek (n = 2). V študiji so pri 20 % bolnikov opazili ponovno vzpostavitev evtimije, delno izboljšanje pa pri 47 %.

Prediktorji učinkovitosti adjuvantnega zdravljenja z litijem vključujejo bipolarno motnjo, manj hudo depresijo, mlajšo starost bolnikov in hitro izboljšanje po dajanju litija. Bolniki, ki so se odzvali na zdravljenje z litijem, so imeli manjšo verjetnost ponovitve depresije kot bolniki, ki so bili odporni na litij.

Zdravljenje z litijem se običajno začne z odmerkom 300–600 mg/dan, nato pa se odmerek titrira, da se vzdržuje raven litija v plazmi pri 0,6–1,0 mEq/L. Litijevi pripravki s počasnim sproščanjem imajo manjšo verjetnost neželenih učinkov. Pred predpisovanjem litija so potrebne laboratorijske preiskave, kot je opisano kasneje v razpravi o bipolarni motnji.

Potencial ščitničnih hormonov je bil še posebej dobro preučen, ko so dodani tricikličnim antidepresivom (TCA). Vendar pa obstajajo poročila, da lahko okrepijo tudi učinke SSRI in zaviralcev MAO. Učinkovitost T3 kot dodatne terapije je bila dokazana v odprtih in dvojno slepih kontroliranih študijah. Dodajanje T3 TCA prinese izboljšanje v 50–60 % primerov. Poudariti je treba, da se kot dodatna terapija za hudo depresijo uporablja T3, ne T4, saj je T3 veliko učinkovitejši. Jemanje T4 za hipotiroidizem ne vpliva na uporabo T3 za zdravljenje depresije. V študiji se je pri petih od sedmih bolnikov z depresijo, ki se 5 tednov niso odzvali na zdravljenje z antidepresivi, ocena na Hamiltonovi lestvici za ocenjevanje depresije zmanjšala za več kot 50 % po dodatku T3 v odmerku 15–50 mcg/dan. Dodatno zdravljenje s T3 se na splošno dobro prenaša. Zdravljenje s T3 se običajno začne z odmerkom 12,5–25 mcg/dan, pri hudi anksioznosti pa mora biti začetni odmerek nižji. Terapevtski odmerek se giblje od 25 do 50 mcg/dan. Med zdravljenjem je potrebno spremljati delovanje ščitnice, odmerek T3 pa je treba izbrati tako, da ne zavira izločanja tirotropina.

Številna druga zdravila se uporabljajo tudi kot adjuvantno zdravljenje pri bolnikih, ki se ne odzivajo na zdravljenje. Večina teh je bila preizkušena le v majhnih, odprtih študijah.

Buspiron, delni agonist receptorjev 5-HT1D, se uporablja pri generalizirani anksiozni motnji. V študiji so buspiron uporabili kot dodatno zdravilo pri 25 bolnikih s hudo depresijo, ki se niso odzvali na 5 tednov zdravljenja s SSRI (fluvoksamin ali fluoksetin) in dva ali več predhodnih ciklov zdravljenja z antidepresivi. Dodatek buspirona v odmerku 20–50 mg/dan k režimu zdravljenja je povzročil popolno ali delno okrevanje (po lestvici kliničnega globalnega vtisa) pri 32 % oziroma 36 % bolnikov.

Pindolol je antagonist beta-adrenergičnih receptorjev, ki se uporablja za zdravljenje hipertenzije. Učinkovito blokira tudi receptorje 5-HT1A. Raziskovalci so osmim bolnikom, ki se 6 tednov niso odzvali na zdravljenje z antidepresivi, trikrat na dan dajali pindolol v odmerku 2,5 mg. Pet od osmih bolnikov je v enem tednu pokazalo hitro izboljšanje, njihovi rezultati na Hamiltonovi lestvici za ocenjevanje depresije pa so padli pod 7. Vendar je treba opozoriti, da imajo lahko zdravila različnih podjetij različno jakost, saj se razlikujejo po razmerju racemati v mešanici.

Druga zdravila, ki se uporabljajo kot adjuvantno zdravljenje, vključujejo psihostimulante (kot so metilfenidat, amfetamini, deksedrin), ki se uporabljajo v kombinaciji s SSRI, TCA in zaviralci MAO. Vendar pa je pri dodajanju psihostimulanta zaviralcu MAO potrebna previdnost zaradi tveganja za zvišanje krvnega tlaka. Pri dodajanju TCA SSRI je treba upoštevati možnost interakcije med TCA na eni strani in paroksetinom, sertralinom ali fluoksetinom na drugi strani. Pri takšni kombinaciji je možno znatno povečanje koncentracije TCA v krvi. Obstajajo tudi podatki o uporabi bupropiona za povečanje učinka SSRI. Pri bipolarni afektivni motnji tipa II (BAD II) je dodatek normotimičnih zdravil učinkovit med epizodo velike depresije.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]