Depresija: zdravljenje

Algoritmi za zdravljenje depresije

Obstaja več pristopov k zdravljenju bolnika z depresijo. To je treba upoštevati naslednje dejavnike: prisotnost ali odsotnost epizod velike depresije v zgodovini, resnost epizodo, pacientovo raven podpore družine in prijateljev, sočasnimi psihiatričnih ali telesne motnje, samomorilne namene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Začetek depresije zdravljenja

Ključ do učinkovitega zdravljenja je natančna diagnoza velike depresivne epizode, z izjemo drugih pogojev, ki se lahko izrazi na ta način, še posebej bipolarno motnjo. Začetno stanje je koristno ovrednotiti s pomočjo ocenjevalne lestvice. To Beck Depression Inventory, obseg Carroll depresija obsega samo Zung depresija predstavlja vprašalnike, ki jih izpolni bolniki kot tudi klinične ocenjevalne lestvice, s katerimi ocenjuje na stanje bolnikov na zdravnika, sam: Depresija Lestvica Hamilton Depression lestvico Montgomery-ASBERG. Uporaba teh lestvic vam omogoča količinsko učinkovitost zdravljenja in pomaga določiti status polne euthymia - končni cilj zdravljenja.

Preberite tudi: 8 stvari, ki jih morate vedeti o antidepresivih

Farmakoterapija je glavna metoda zdravljenja depresije, vendar jo je mogoče kombinirati s psihoterapijo. Antidepresivi so indicirani za hudo ali blago depresijo. Trenutno je širok izbor zdravil, ki so dokaj varni in primerni za uporabo. Priporočamo zdravljenje, začenši z zdravili nove generacije, medtem ko so zaviralci MAO in TCA prepuščeni v primeru neučinkovitosti zdravil prve linije.

Pred dodelitvijo določenega zdravila morajo biti prepričani, da diagnozo, izključiti morebitne somatskih ali nevrološke vzroke depresije, razpravljajo o možnosti, diagnoza in zdravljenje z bolnika samega, njegove družine ali ljudi, ki so mu blizu. Vsak bolnik z afektivno motnjo je treba preučiti za samomorilne misli. V tem primeru se lahko vprašal bolnika: "Ali se zgodi, da so vaše stvari tako slabo, da imate željo, da bi samomor ali ukrep povzročil samo-poškodbe?" The pogostost ponavljajočih se pregledih za bolnika odvisna od resnosti depresivne epizode in učinkovitosti zdravljenja.

Na izbiro antidepresiva vplivajo naslednji dejavniki.

1. Anamnestični podatki o učinkovitosti prejšnjega zdravljenja pri pacientu ali njegovih sorodnikih. Če je katera koli droga ali razred zdravil učinkovita, potem je treba zdravljenje začeti z njimi. Odločitev o vzdrževalnem zdravljenju je treba opraviti glede na število in resnost prejšnjih epizod.
2. Varnost pripravkov. Čeprav so sodobni antidepresivi veliko varnejši, napačno številko, v primeru prevelikega odmerka kot STS in zaviralci MAO, bi morali razmisliti o možnosti interakcij med zdravili pri izbiri antidepresiv, kot tudi prisotnost spremljajočih bolezni, ki lahko povečajo tveganje za pojav neželenih učinkov.
3. Spekter neželenih učinkov. Večina zdravil nove generacije ima najugodnejšo ravnovesje tveganja in učinkovitosti. Pomembno je, da bolnika obvestite o morebitnih neželenih učinkih in razpoložljivih terapevtskih možnostih.
4. Skladnost. Skoraj vsi antidepresivi nove generacije se ne jemljejo pogosteje kot dvakrat na dan, večina pa enkrat na dan. Zaradi priročnosti uporabe in dobre tolerance je skladnost s sodobnimi antidepresivi precej višja kot pri tradicionalnih zdravilih.
5. S stroški zdravil. Čeprav se stroški zdravljenja lahko zdijo visoki (pogosto od 60 do 90 dolarjev na mesec - odvisno od odmerka), vendar je kljub temu manjše od stroškov, ki so neizogibni v odsotnosti zdravljenja ali v primeru nizke skladnosti bolnika s splošnimi TCA-ji, ceneje, vendar pogosteje povzročajo neželene učinke.
6. Možnost in potreba po nadzoru koncentracije zdravila v krvi. To velja le za nekatere TCA starejše generacije, ker imajo antidepresivi nove generacije terapevtsko koncentracijo zdravila v plazmi, ki jo je treba določiti.
7. Mehanizem delovanja. Farmakološki učinek antidepresiva je pomembno upoštevati pri izbiri ne le začetnega zdravila, ampak tudi naslednjega zdravila, če je bil prvi neučinkovit.

Pri mnogih bolnikih, še posebej tistih s sočasno anksioznimi motnjami, pa tudi pri starejših, se lahko pri zdravljenju z manjšim odmerkom izboljša prenašanje zdravila, kot je priporočeno v navodilih za njegovo uporabo. Dopustnost zaviralcev ponovnega privzema serotonina na začetku zdravljenja je mogoče izboljšati z jemanjem zdravila z obroki.

Za začetek zdravljenja je primerno uporabiti tako imenovane "začetne" pakete, ki so vzorec in so brezplačno dani. S tem bolnikom pazite, da morate kupiti zdravilo, ki morda ni primerno zaradi nevzdržnih neželenih učinkov. Če ima zdravilo le delen učinek, potem lahko v odsotnosti resnih neželenih učinkov njegov odmerek doseže v zgornjo mejo terapevtskega območja.

Običajno pri ambulantnem zdravljenju v večini primerov zadoščajo 4-6 tednov zdravljenja za oceno učinkovitosti zdravila. Individualni odziv bolnikov na antidepresive se zelo razlikuje, žal pa je nemogoče vnaprej določiti, ali bo učinek hiter ali počasnejši. Znanstveniki so izvedli meta-analiza registracijskih preskušanj zdravil za zdravljenje velike depresije, da se ugotovi, če se bolnik ne odziva na zdravljenje v prvem tednu, kakšna je verjetnost za izboljšanje zdravljenja za 6 tednov (6 tednov - standard trajanje zdravljenja v kliničnih preskušanj antidepresivov). V tej študijski skupini je bilo dokazano, da če v 5. Tednu ni prišlo do izboljšanja, verjetnost izboljšanja v 6. Tednu ni bila višja kot pri kontrolni skupini, ki je prejemala placebo.

Drugi raziskovalci so dobili podobne rezultate. V odprtem preskušanju učinkovitosti fluoksetina pri večji depresiji so bili poskusi ugotoviti, ali bi učinek v 2., 4. In 6. Tednu zdravljenja lahko napovedal stopnjo izboljšanja po osmem tednu zdravljenja.

Če je antidepresiv neučinkovit 6-8 tednov, je priporočljiva naslednja taktika.

1. Poskusite z drugim antidepresivom (ne zavirajte MAO), ki je drugačen od prejšnjih farmakoloških lastnosti.
2. Dodajte prvotnemu antidepresivnemu zdravilu litijev ali ščitnični hormon.
3. Dodajte drugi antidepresiv.

Druge smernice dajejo podobna priporočila, ki prav tako predvidevajo, da pomanjkanje učinka zahteva spremembo v terapiji. V skladu s priporočili APA, če zdravljenje ne uspe, morate preiti na drug antidepresiv z drugimi farmakološkimi lastnostmi ali dodati prvotnemu drugemu antidepresivu. Odločitev za okrepitev tekoče terapije ali zamenjavo zdravila se vzame glede na značilnosti pacienta, učinkovitost prejšnjega zdravljenja in izkušnje zdravnika.

[8]

Trajanje zdravljenja depresije

Po prvi epizodi večje depresije je treba zdravljenje z antidepresivom običajno nadaljevati 6-12 mesecev, po katerem se zdravilo počasi odvzema 4-12 tednov ali več (odvisno od vrste zdravila in odmerka). V fazi nadaljevanja zdravljenja se uporablja isti odmerek, ki je bil učinkovit na začetku zdravljenja. Po treh ali več epizodah večje depresije ali dveh hudih epizodah je indicirano podaljšano vzdrževalno zdravljenje, ki prav tako predpisuje učinkovito dajanje antidepresiva.

Če ne učinkujete, morate najprej zagotoviti, da je zdravljenje ustrezno. To je potrebno, da se vrnete na diagnoze, s posebnim poudarkom na možnosti sočasnimi boleznimi (anksioznost, odvisnost od psihotropnih snovi) za nepriznane bipolarno motnjo ali splošno (somatske ali nevroloških) motenj. Pri starejših bolnikih s prvo epizodo velike depresije je treba skrbno izključiti somatsko bolezen ali jajne bolezni (npr. Zapletenost zdravljenja z zdravili), kar je lahko glavni vzrok afektivnih simptomov. Neučinkovitost zdravljenja lahko pojasnimo tudi zaradi nizke skladnosti bolnika, ki ne sledi predpisanemu režimu zdravljenja, ali zaradi nepravilne uporabe zdravila (nizek odmerek ali prekratek trajanje zdravljenja).

Kot je bilo že omenjeno zgoraj, če je prvotno izbrana metoda zdravljenja neučinkovita, bodisi zamenjamo z novim načinom zdravljenja ali okrepimo z dodajanjem dodatnih sredstev. V prvem primeru je namesto enega antidepresiva dodeljen drugi, ki spada v isti ali drug razred, ali ECT. Krepitev učinkov prvotno predpisanega zdravila vključuje pripravo zdravila z drugim mehanizmom delovanja.

[9]

Spreminjanje depresijske terapije

Pri zamenjavi antidepresiva se morate najprej odločiti, ali morate izbrati zdravilo iz istega razreda ali družine ali ne. Zamenjava enega TCA za drugega je uspešna v 10-30% primerov. Pri prehodu s TCA-jev v heterociklične antidepresive (pogosteje visoke odmerke trazodona ali buspirona) je izboljšanje doseženo v 20-50% primerov. Imenovanje zaviralcev MAO po neuspešnem zdravljenju s TCA povzroči izboljšanje pri 65% bolnikov. Pri zamenjavi inhibitorja MAO z zaviralcem ponovnega privzema serotonina (ali obratno) je potrebno ustrezno obdobje perila, katerega trajanje je odvisno od časa poluravalacije pripravka. Izvedba zdravila ECT pri bolnikih, ki so odporni na TCA ali zamenjavo SSRI s TCA, privede do izboljšanja v 50-70% primerov. Placebo nadzorovane študije o učinkovitosti nadomestitve enega SSRI niso opravile druge, vendar so v odprtih preskušanjih učinek dobili v 26-88% primerov.

Z ukinitvijo zaviralca ponovnega privzema serotonina se lahko razvije nekakšen "sindrom umika serotonina". Manifestira se kot slabo počutje, prebavne motnje, tesnoba, razdražljivost in včasih občutek električnega toka, ki poteka skozi roke in noge. Ta sindrom se lahko razvije z nenadnim ukinitvijo zdravila ali zamudami (z nezadostnim stanjem) enega ali več odmerkov. Verjetnost razvoja sindroma je obratno sorazmerna polovici eliminacijskega obdobja. Tako se pogosto pojavi pri zdravilih s kratkotrajnim obdobjem eliminacije (na primer paroksetin ali venlafaksin) kot zdravila z dolgotrajnim obdobjem eliminacije (npr. Fluoksetin). Zamenjava enega SSRI za drugega se ponavadi izvede v roku 3-4 dni, vendar se s pojavom znakov "sindroma odvzema serotonina" proizvaja počasneje. Pri zamenjavi SSRI z zdravilom z drugačnim mehanizmom delovanja mora biti prehod vedno postopen, saj novo zdravilo ne preprečuje razvoja "sindroma odvzema serotonina".

[10], [11], [12]

Aids za zdravljenje depresije

Z odpornostjo na zdravljenje ali nepopolnim učinkom lahko terapijo okrepimo z različnimi sredstvi. Da bi povečali učinek antidepresiva, lahko dodate litijeve droge, ščitnični hormon (T3), buspiron, stimulante, pindolol. Kadar je učinek SSRI nezadosten, se mu dodajajo TCA. Najbolj raziskana dva pripomočka - droge litija in T3.

Dodatek litijevih zdravil k TCA je uspešen v 40-60% primerov. Izboljšanje se lahko pojavi v 2-42 dneh, vendar se pri večini bolnikov učinkovitost zdravljenja lahko oceni po 3-4 tednih. V nedavni dvojno slepa, s placebom kontroliranih študij ocenjevali učinkovitost dodajanja litija pri 62 bolnikih, pri katerih vrednotenje Hamilton depresije skali po 6 tednih zdravljenja s fluoksetinom (20 mg / dan), ali lofepramine (70-210 mg / dan), zmanjšana za manj kot 50 %. Bolnikom je bilo predpisano litijevo zdravilo v odmerku, ki ohranja koncentracijo litija v plazmi na ravni 0,6-1,0 meq / l. Po 10 tednih se je opaženo izboljšanje pri 15 29 (52%) bolnikov, ki jemljejo antidepresive in litijev formulacijo, in le 8 bolnikov 32 (25%), zdravljenih s placebom in antidepresivi.

Pri starejših bolnikih se zdi, da je litij manj učinkovit kot adjuvantno zdravljenje kot pri mladih bolnikih. Zimmer et al. (1991) ocenjevali učinkovitost pripravka litijev kot adjuvans pri 15 bolnikih, starih od 59 do 89 let, s terapijo s nortriptilin 4-tedenskem bodisi neučinkovita (n = 14) ali določeno parcialni odgovor (n = 2). V času študije je bilo pri 20% bolnikov opaženo okrevanje eutimije, kar je v 47% primerov delno izboljšalo.

Napovedovalci učinkovitosti dodatnega zdravljenja z litijskimi pripravki so bipolarna motnja, manj huda depresija, mladost bolnikov, hitro izboljšanje po imenovanju litija. Pri bolnikih, ki so se odzvali na zdravljenje z litijem, je verjetnost ponovitve epizode depresije nižja kot pri bolnikih, ki so bili odporni proti litiju.

Zdravljenje z litijem se ponavadi začne v odmerku 300-600 mg / dan, nato pa se korigira tako, da koncentracija litija v plazmi ostane na ravni 0,6-1,0 meq / l. Litij preparati s počasnim sproščanjem aktivne snovi manj pogosto povzročajo neželene učinke. Pred imenovanjem litijskega zdravila je potrebna laboratorijska študija, o kateri bomo razpravljali kasneje v razpravi o bipolarni motnji.

Zlasti dobro se proučujejo možnosti ščitničnih hormonov, ko jih dodamo v TCA. Vendar obstajajo poročila, da lahko tudi povečajo učinek SSRI-jev in zaviralcev MAO. Učinkovitost T3 kot adjuvantnega zdravljenja so dokazali v odprtih in dvojno slepih, nadzorovanih študijah. Dodajanje T3 v TCA prinaša izboljšanje v 50-60% primerov. Poudariti je treba, da se T 3, namesto T 4, uporablja kot pomožno zdravljenje za hudo depresijo, saj je T3 veliko bolj učinkovit. Sprejem T4 za hipotiroidizem ne preprečuje uporabe T 3 za zdravljenje depresije. V študiji je pet od sedmih bolnikov z depresijo se ne odziva v 5 tednih zdravljenja z antidepresivi, po dodatku T 3 v odmerku 15-50 mg vrednotenja / dan Hamilton depresije lestvici znižala za več kot 50%. Pomožno zdravljenje T3 se praviloma dobro prenaša. Zdravljenje T3 se običajno začne z odmerkom 12,5-25 μg / dan, s hudo anksioznostjo pa mora biti začetni odmerek nižji. Terapevtski odmerek se giblje od 25 do 50 mcg / dan. Zdravljenje je treba nadzorovati ščitnice, je treba T3 odmerek prilagoditi na tak način, da ne zavira izločanje tireotroppogo hormona.

Kot podporno zdravljenje se v bolnikih, odpornih na zdravila, uporabljajo tudi številna druga zdravila. Večina jih je testirala le v majhnih odprtih študijah.

Buspiron - delni agonist 5-NT1D receptorjev - se uporablja za generalizirano anksiozno motnjo. V študiji buspirona bil uporabljen kot adjuvans pri 25 bolnikih z težko depresijo se ne odzivajo na 5-tedensko terapijo SSRI (fluoksetin ali fluvoksamin), kakor tudi dva ali več predhodno zdravljenje z antidepresivi. Dodajanje buspirona v režimu zdravljenja v odmerku 20-50 mg / dan je povzročila popolno ali delno redukcijo (na skali klinični globalni vtis) vsakokrat na 32% in 36% bolnikov.

Pindolol - antagonist beta-adrenoreceptorja, ki se uporablja za zdravljenje hipertenzije. Poleg tega učinkovito blokira receptorje 5-HT1A. Raziskovalci so pindolol 2,5 mg trikrat na dan dodelili osmim bolnikom, ki se niso odzvali na zdravljenje z antidepresivi 6 tednov. Pet od osmih bolnikov se je v enem tednu hitro izboljšalo s padcem Hamiltonove depresije pod 7. Vendar je treba upoštevati, da imajo lahko priprave različnih podjetij različne dejavnosti, saj se razlikujejo glede na razmerje med racemati v mešanici.

Med drugimi zdravili, ki se uporabljajo, da pomožno sredstvo treba opozoriti psihostimulansov (kot metilfenidatom amfetamini, Dexedrine) se uporablja v kombinaciji s SSRI, triciklični antidepresivi in zaviralci MAO. Vendar pa pri dodajanju psihostimulanta zaviralcu MAO je treba paziti, da obstaja nevarnost zvišanja krvnega tlaka. Pri dodajanju TCA-jev k SSRI-jem je treba razmisliti o možnosti interakcije med TCA-ji na eni strani in paroksetinom, sertralinom ali fluoksetinom na drugi strani. S takšno kombinacijo je mogoče znatno povečati koncentracijo TCA v krvi. Obstajajo tudi podatki o uporabi bupropiona za povečanje učinka SSRI. Pri bipolarni afektivni motnji II tina (BPAR II) med epizodo velike depresije je dodajanje normotimičnih učinkovin učinkovito.

[13], [14], [15], [16], [17]