Membrana

Diafragma (diaphragma, sm phrenicus) je premična mišično-tetivna pregrada med prsno in trebušno votlino. Diafragma ima kupolasto obliko zaradi lege notranjih organov in razlike v tlaku v prsni in trebušni votlini. Konveksna stran diafragme je usmerjena v prsno votlino, konkavna stran pa navzdol, v trebušno votlino. Diafragma je glavna dihalna mišica in najpomembnejši organ trebušne stiskalnice. Mišični snopi diafragme se nahajajo vzdolž oboda, imajo tetivni ali mišični izvor na koščenem delu spodnjih reber ali rebrnem hrustancu, ki obdaja spodnjo odprtino prsnega koša, na zadnji površini prsnice in ledvenih vretenc. Mišični snopi se zbližajo navzgor, do sredine diafragme, in prehajajo v tetivno središče (centrum tendineum). Glede na izvor ločimo ledveni, rebrni in prsni del diafragme. Mišični snopi ledvenega dela (pars lumbalis) diafragme izvirajo na sprednji površini ledvenih vretenc in tvorijo desni in levi križ (crus dextrum et crus snistrum), pa tudi na medialnih in lateralnih ločnih ligamentih. Medialni ločni ligament (lig. arcuatum mediale) se razteza čez veliko ledveno mišico med lateralno površino 1. ledvenega vretenca in vrhom prečnega odrastka 2. ledvenega vretenca. Lateralni ločni ligament (lig. arcuatum laterale) poteka prečno spredaj vzdolž kvadratne mišice ledvene hrbtenice in povezuje vrh prečnega odrastka 11. ledvenega vretenca z 12. rebrom.

Desni križ ledvenega dela diafragme je bolj razvit in se začne na sprednji površini teles 1. do 4. ledvenega vretenca. Levi križ izvira na prvih treh ledvenih vretencih. Desni in levi križ diafragme se spodaj prepletata s sprednjo vzdolžno vezjo hrbtenice. Zgoraj se mišični snopi teh križ križajo pred telesom 1. ledvenega vretenca in omejujejo aortno odprtino (hiatus aorticus). Skozi to odprtino potekata aorta in prsni (limfatični) vod. Robove aortne odprtine diafragme omejujejo snopi vlaknastih vlaken - to je mediana ločna vez (lig. arcuatum medianum). Ko se mišični snopi križ diafragme skrčijo, ta vez ščiti aorto pred stiskanjem. Nad in levo od aortne odprtine se mišični snopi desnega in levega križa diafragme ponovno križajo in nato ponovno razhajajo ter tvorijo požiralnikovo odprtino (hidtus esophageus). Skozi to odprtino požiralnik skupaj z vagusnimi živci prehaja iz prsne votline v trebušno votlino. Med mišičnimi snopi desne in leve križnice diafragme potekajo ustrezno simpatično deblo, veliki in mali splanhnični živci ter vena azigos (na desni) in vena hemiazigos (na levi).

Na vsaki strani med ledvenim in rebrnim delom diafragme je trikotno območje brez mišičnih vlaken - tako imenovani ledveno-rebrni trikotnik. Tukaj je trebušna votlina od prsne votline ločena le s tankimi ploščami intraabdominalne in intratorakalne fascije ter seroznimi membranami (peritoneum in plevra). Znotraj tega trikotnika se lahko tvorijo diafragmalne kile.

Rebrni del (pars costalis) diafragme se začne na notranji površini šestih ali sedmih spodnjih reber z ločenimi mišičnimi snopi, ki so vpeti med zobce prečne trebušne mišice.

Sternalni del (pars sternalis) diafragme je najožji in najšibkejši, začne se na zadnji površini prsnice.

Med prsnico in rebrnimi deli diafragme so tudi trikotna območja - sternokostalni trikotniki, kjer sta, kot je navedeno, prsna fascija in trebušna votlina ločeni le z intratorakalno in intraabdominalno fascijo ter seroznimi membranami (plevra in peritoneum). Tu se lahko tvorijo tudi diafragmalne kile.

V tetivnem središču diafragme na desni je odprtina spodnje votle vene (foramen venae cavae), skozi katero ta vena prehaja iz trebušne votline v prsno votlino.

Funkcija diafragme: ko se diafragma skrči, se njena kupola splošči, kar vodi do povečanja prsne votline in zmanjšanja trebušne votline. Ko se hkrati krči s trebušnimi mišicami, diafragma pomaga povečati intraabdominalni tlak.

Inervacija diafragme: frenični živec (CIII-CV).

Krvna oskrba diafragme: zgornja in spodnja frenična arterija, zadnje medrebrne arterije (spodnje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolezni diafragme

Poškodba diafragme se lahko pojavi pri penetrirajočih ranah prsnega koša in trebuha ter pri zaprti travmi, predvsem pri transportu ali katatravmi (padcu z višine). Ob ozadju te poškodbe poškodba diafragme ni vedno klinično določena, vendar je treba v vseh primerih poškodbe prsnega koša in trebuha diafragmo pregledati brez izjeme in ne smemo pozabiti, da je v 90–95 % primerov zaprte travme poškodovana leva kupola.

Najpogostejša patologija diafragme je kila. Glede na lokalizacijo ločimo kile kupole diafragme in odprtine požiralnika. Kile razpoke simpatičnega trunkusa, spodnje votle vene, odprtine medrebrnega živca so izjemno redke, vendar ne dajejo kliničnih znakov in so pogosteje operativna najdba. Po izvoru kile delimo na prirojene in pridobljene, z izpuščeno rupturo. Klinične manifestacije so odvisne od velikosti hernialne odprtine in tkiv, ki skoznjo izstopajo v prsno votlino. Pri majhnih velikostih in prolapsu samo omentuma kliničnih manifestacij kile morda ni. Najbolj akutne so strangulirane kile kupole diafragme (kile odprtine požiralnika niso nikoli strangulirane): nenaden napad ostre bolečine v epigastriju in prsih, lahko se pojavi celo bolečinski šok, palpitacije, zasoplost, bruhanje, s strangulacijo črevesja - znaki črevesne obstrukcije.

Drsne kile kupole diafragme, najpogosteje travmatske geneze, lahko pa nastanejo tudi z nerazvitostjo diafragme z lokalizacijo v predelu rebrasto-ledvenega trikotnika, običajno na levi (Bogdalekova kila), spremljata dva sindroma: gastrointestinalni in kardiorespiratorni ali njuna kombinacija. Gastrointestinalni sindrom se kaže z bolečino v epigastriju in hipohondriju (običajno na levi), prsnem košu, ki seva navzgor - v vrat, roko, pod lopatico, shujšanostjo, bruhanjem, včasih s primesjo krvi, paradoksalno disfagijo (trdna hrana prosto prehaja, tekočina pa se zadržuje z naknadnim bruhanjem). Pri prolapsu v prsno votlino želodca se lahko pojavi krvavitev v želodcu. Kardiorespiratorni sindrom se kaže s cianozo, zasoplostjo, palpitacijami, ki se okrepijo po jedi, fizičnem naporu, v upognjenem položaju. Med fizičnim pregledom prsnega koša se lahko pojavi sprememba tolkala (timpanitis ali tupost), oslabitev ali odsotnost dihanja v spodnjih režnjih, črevesni šumi itd.

Hernije diafragmalne odprtine spremljajo bolečina in pekoč občutek v epigastriju in za prsnico, zgaga, spahovanje, regurgitacija in včasih disfagija. Simptomi se okrepijo po jedi, v vodoravnem položaju in pri upogibanju telesa. Lahko se razvije Senov sindrom: kombinacija hernije ezofagealne odprtine, holelitiaze in divertikulitisa debelega črevesa. Redko se lahko pojavi sprostitev diafragme: prirojena, ki jo povzroča nerazvitost mišic, in pridobljena, ki nastane med vnetnimi procesi v diafragmi, poškodbo freničnega živca. Spremljajo jo bolečine v epigastriju in hipohondriju, zasoplost, napadi palpitacij, občutek teže po jedi, spahovanje, slabost, zaprtje, šibkost. Bolniki imajo pogosto ponavljajočo se pljučnico spodnjih režnjev.

Kompleks pregleda mora vključevati: radiografijo pljuč in trebuha, po indikacijah se izvede študija s kontrastiranjem želodca in črevesja z barijevo suspenzijo in pnevmoperitoneumom (previdno, s pripravljenim kompletom za punkcijo plevralne votline ali toracentezo), laparoskopijo ali torakoskopijo z umetnim pnevmotoraksom, FGDS. Namen študije ni le ugotoviti patologijo diafragme, temveč tudi izvesti diferencialno diagnostiko s tumorji požiralnika, tumorji in cistami v jetrih, vranici.

Taktika: zdravljenje je kirurško, pregled je kompleksen, zato mora biti bolnik hospitaliziran na torakalnem oddelku, redkeje na oddelku za abdominalno kirurgijo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]