Diagnoza akutne limfoblastne levkemije

Diagnoza akutne limfoblastne levkemije se postavi na podlagi bolnikove anamneze, fizičnega pregleda in laboratorijskih preiskav.

Laboratorijska diagnostika

Popolna krvna slika: število belih krvničk je lahko normalno, zmanjšano ali povečano; blastne celice so pogosto, čeprav ne vedno, odkrite; značilni sta hiporegenerativna normokromna anemija in trombocitopenija.

Biokemični krvni test: značilno povečana aktivnost LDH; določijo se tudi kazalniki delovanja ledvic in jeter.

Mielografija: punkcijo kostnega mozga je treba opraviti z vsaj dveh točk (pri otrocih, mlajših od 2 let, so to petne kosti ali tibialni izrastki, pri starejših otrocih pa zadnji in sprednji iliakalni trni), da se odvzame zadostna količina diagnostičnega materiala. Priporočljivo je, da se material odvzame v splošni anesteziji. Z vsake točke je treba narediti 8-10 brisov, odvzeti pa je treba tudi material za imunofenotipizacijo, citogenetske in molekularno genetske študije.

Spinalna punkcija je obvezen diagnostični postopek, ki ga izvaja specialist pod sedacijo in ob prisotnosti vsaj 30.000 trombocitov na µl v periferni krvi (po potrebi se pred punkcijo izvedejo transfuzije mase trombocitov). Za pripravo citopreparata je potrebnih vsaj 2 ml cerebrospinalne tekočine.

Instrumentalna diagnostika

Priporočljivo je (in če so prisotni nevrološki simptomi, obvezno) opraviti CT preiskavo možganov.

Ultrazvočni pregled omogoča določitev velikosti infiltriranih parenhimskih organov in povečanih bezgavk trebušne votline, medenice in retroperitonealnega prostora, velikosti in strukture testisov.

Rentgenska slika prsnega koša razkrije povečanje mediastinuma in plevralni izliv. Rentgensko slikanje kosti in sklepov se opravi po potrebi.

Za razjasnitev diagnoze in izključitev srčne okvare se opravita elektrokardiografija in ehokardiografija. Priporočljivi so posveti z oftalmologom in otorinolaringologom (pregled fundusa, paranazalnih sinusov).

Posebne diagnostične metode

Diagnoza akutne limfoblastne levkemije temelji na oceni tumorskega substrata - kostnega mozga, cerebrospinalne tekočine.

Citološki pregled kostnega mozga razkriva hipercelularnost, zoženje normalnih hematopoetskih kalčkov in infiltracijo s tumorskimi celicami - od 25 % do popolne zamenjave kostnega mozga s tumorjem.

Morfološka podobnost malignih limfoblastov in normalnih progenitorskih celic zahteva določitev odstotka limfoblastov v razmazih kostnega mozga, obarvanih z Romanovsky-Giemso. Morfološka klasifikacija akutne limfoblastne levkemije v skladu s kriteriji skupine FAB (francosko-ameriško-britanska kooperativna skupina) predvideva razdelitev blastov v skupine L1, L2 in L3 na podlagi določitve velikosti, strukture jedra, prisotnosti vključkov in drugih značilnosti. Več kot 90 % primerov akutne limfoblastne levkemije pri otrocih je razvrščenih kot L1, 5–15 % kot L2, manj kot 1 % kot L3. Trenutno je akutna levkemija z zrelim B-fenotipom (L3) razvrščena v skupino ne-Hodgkinovih limfomov (ta varianta v tem poglavju ni obravnavana).

Citokemična preiskava je naslednja obvezna faza diagnostike. Citokemično barvanje razkrije pripadnost celic določeni liniji diferenciacije. Obarvanje z mieloperoksidazo je obvezno (reakcija celic, ki pripadajo limfoidni liniji diferenciacije, je negativna). PAS reakcija na glikogen pomaga razlikovati limfoidne blaste zaradi značilnega granularnega obarvanja citoplazme. Barvanje Sudan črno je pozitivno v mieloidnih celicah s tipično razporeditvijo granul. Kisla fosfataza se odkrije pri T-celični levkemiji.

Imunofenotipizacija je ena glavnih študij, ki določa celično pripadnost blastne populacije in prognozo bolezni. Specifični površinski in citoplazemski antigeni limfocitov T in B se uporabljajo kot označevalci za identifikacijo, določanje izvora in stopnje diferenciacije limfoidnih celic. Uporaba panela monoklonskih protiteles proti diferenciacijskim grozdom in določitev odstotka njihove ekspresije v dominantni populaciji nam omogoča, da ugotovimo, ali levkemični klon pri danem bolniku pripada liniji T ali B. Po sodobni klasifikaciji diagnoza akutne limfoblastne levkemije temelji na rezultatih imunofenotipizacije dominantnih celic.

Citogenetske in molekularno genetske metode se v zadnjih letih pogosto uporabljajo za preučevanje levkemičnih celic. Metode nam omogočajo oceno stanja kromosomskega aparata - števila kromosomov in njihovih strukturnih sprememb (translokacije, inverzije, delecije). Citogenetske nepravilnosti in indeks DNK (razmerje med količino DNK v levkemičnih celicah in v celicah z normalnim diploidnim kariotipom) so pomembni prognostični dejavniki. Odkrivanje klonskih nepravilnosti, značilnih za tumorske celice določenega bolnika, nam omogoča sledenje številu teh celic v dinamiki bolezni na molekularno genetski ravni in določitev minimalne preostale celične populacije. Identifikacija in molekularna karakterizacija genov, katerih regulacija ali funkcija je lahko poškodovana zaradi kromosomskih sprememb, prispeva k razumevanju molekularne osnove maligne transformacije.

Pomemben prognostični dejavnik je ocena minimalne rezidualne bolezni, tj. ocena števila preostalih levkemičnih celic pri bolniku v remisiji. Tehnika za odkrivanje minimalne rezidualne bolezni vključuje identifikacijo celic z nepravilnostmi kariotipa z uporabo citogenetskih metod (zazna se lahko ena nenormalna celica na 100 normalnih celic) ali verižne reakcije s polimerazo (PCR omogoča odkrivanje ene nenormalne celice na 105 ^normalnih celic). Zelo občutljiva metoda je pretočna citometrija, ki omogoča odkrivanje celic z nenormalnim imunofenotipom. Visoka raven minimalne rezidualne bolezni po indukciji remisije ali pred vzdrževalnim zdravljenjem je povezana s slabo prognozo.

Prognostični dejavniki za izid zdravljenja akutne limfoblastne levkemije

Dejavniki	Ugodna prognoza	Slaba prognoza
Starost	Nad 1 letom in manj kot 9 let	Mlajši od 1 leta in starejši od 9 let
Nadstropje	Ženska	Moški
Levkocitoza	<50.000 v µl	>50.000 vmkl
Indeks DNK	>1,16	<1,16
Število kromosomov v energetskih celicah	>50	<45 (zlasti 24–38)
Odziv na 8. dan zdravljenja	Brez eksplozij v krvi	V krvi so eksplozije
Stanje osrednjega živčevja	CNS1	CNS 2 ali CNS 3
Citogenetika	Trisomija (+4) ali (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekularna genetika	TEL/AML1	Prerazporeditev MLL
Imunofenotip	B-predhodniki	T-celica

• CNS - centralni živčni sistem.
• DNK - deoksiribonukleinska kislina.
• CNS 1 - odsotnost blastnih celic v cerebrospinalni tekočini.
• CNS 2 - blastne celice v cerebrospinalni tekočini brez citoze (<5 celic na µl).
• CNS 3 - blastne celice in citoza v cerebrospinalni tekočini (5 £ celic na µl).

Nevrolevkemija

Levkemične celice lahko vstopijo v CŽS iz sistemskega krvnega obtoka, z migracijo skozi venski endotelij in s petehialnimi krvavitvami (globoka trombocitopenija v času diagnoze bolezni je povezana z visoko pogostostjo nevrolevkemije). Po alternativni hipotezi se lahko levkemične celice širijo neposredno iz kostnega mozga lobanjskih kosti v subduralni prostor in nato v CŽS skozi adventicijo venul in živčnih ovojnic. Poznavanje specifičnega mehanizma prodiranja celic ima lahko klinično uporabo: v primerih neposrednega prodiranja celic iz kostnega mozga v CŽS je najučinkovitejše lokalno zdravljenje, ne le kranialno obsevanje, temveč tudi intratekalno dajanje kemoterapije. V primeru diseminacije levkemičnih celic iz sistemskega krvnega obtoka je večji pomen sistemska polikemoterapija. Mehanizem prodiranja tumorskih celic v CŽS je odvisen od vrste levkemičnih celic, njihovega števila v sistemskem krvnem obtoku in prisotnosti hemoragičnega sindroma, starosti bolnika in zrelosti krvno-možganske pregrade. Prav v CŽS je velika večina tumorskih celic zunaj mitotičnega cikla; Te celice lahko v cerebrospinalni tekočini vztrajajo zelo dolgo – desetletja. Prisotnost samo ene blastne celice v 1 μl cerebrospinalne tekočine pomeni, da je število teh celic v celotnem likvorskem prostoru vsaj 10⁶ ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]