Diagnoza aortne stenoze

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Če obstajajo indikacije za kirurško zdravljenje, je priporočljiv posvet s kardiokirurgom.

Fizikalna diagnoza aortne stenoze

Domnevno diagnozo hude aortne stenoze lahko postavimo na podlagi:

• sistolični iztisni šum;
• upočasnitev in zmanjšanje pulza v karotidnih arterijah;
• difuzni apikalni impulz;
• zmanjšanje intenzivnosti aortne komponente pri nastanku drugega srčnega tona z morebitnim paradoksalnim razcepom.

Avskultacija

Sistolični šum pri aortni stenozi je hrapav, se pojavi kmalu po prvem tonu, njegova intenzivnost se stopnjuje in doseže vrhunec do sredine iztisnega obdobja, nakar se postopoma zmanjšuje in izgine pred zaprtjem aortne zaklopke. Šum se najbolje sliši na dnu srca, dobro se prenaša do žil vratu. Pri CAS, za razliko od revmatične in bikuspidalne aortne stenoze, povečanje resnosti okvare spremljajo naslednje spremembe sistoličnega šuma:

• zmanjšanje njegove intenzivnosti;
• spreminjanje barve tona iz grobega v mehak;
• premik avskultatornega maksimuma proti srčnemu vrhu (Galaverdinov simptom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektrokardiografija pri aortni stenozi

Glavni elektrokardiografski kazalniki aortne stenoze so znaki hipertrofije miokarda levega prekata, hkrati pa njihova odsotnost ne izključuje prisotnosti celo kritične aortne stenoze, zlasti pri starejših. Pogosto opazimo inverzijo vala E in depresijo segmenta ST v odvodih s kortikalnim položajem ventrikularnega kompleksa. Pogosto se ugotovi depresija segmenta ST za več kot 0,2 mV, kar je posreden znak sočasne hipertrofije levega prekata. Redko lahko opazimo "infarktu podobne" EKG spremembe, ki se kažejo v zmanjšanju amplitude vala R v desnih prsnih odvodih.

Atrijska fibrilacija pri bolnikih z nekritično aortno stenozo kaže na prizadetost mitralne zaklopke. Širjenje kalcifikacij iz aortne zaklopke v prevodni sistem srca povzroči različne vrste atrioventrikularnega in intraventrikularnega bloka, ki jih običajno opazimo pri bolnikih s sočasno kalcifikacijo mitralne zaklopke.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rentgenska slika prsnega koša

Običajno se diagnosticira kalcifikacija aortne zaklopke in poststenotična dilatacija aorte. V kasnejših fazah se opazi dilatacija levega prekata in znaki zastoja v pljučih. S sočasno poškodbo mitralne zaklopke se ugotovi dilatacija levega atrija.

Ehokardiografija

Priporočljivo za bolnike z aortno stenozo za naslednje namene (razred I).

• Diagnoza in ocena resnosti aortne stenoze (stopnja dokazov B).
• Ocena resnosti hipertrofije levega prekata, velikosti prekata in funkcije levega prekata (stopnja dokazov B).
• Dinamični pregled bolnikov z ugotovljeno aortno stenozo, ko se spremeni resnost kliničnih znakov ali simptomov (raven dokazov B).
• Ocena resnosti okvare in funkcije levega prekata pri bolnicah z ugotovljeno aortno stenozo med nosečnostjo (raven dokazov B).
• Dinamično spremljanje asimptomatskih bolnikov; letno pri hudi aortni stenozi; vsakih 1-2 leti pri zmerni in vsakih 3-5 let pri blagi aortni stenozi (stopnja dokaza B).

Resnost aortne stenoze se ocenjuje po naslednjih merilih.

Stopnja resnosti aortne stenoze glede na 2D ehokardiografsko študijo

Kazalnik;		Stopnja
	Jaz	Drugi	III.
Površina aortne odprtine, cm2	>1,5	1,0–1,5	<1,0
Povprečni gradient tlaka na aortni zaklopki (normalno <10), mmHg.	<25	25–40	>40
Največja hitrost pretoka krvi pri atrijski zaklopki (normalno 1,0–1,7) m/s	<3,0	3,0–4,0	>4,0
Indeks odpiranja ventila, cm2 / m2	-	-	< 0,6

V nekaterih primerih obstajajo znatne težave pri diferencialni diagnozi med revmatično in kalcificirajočo aortno stenozo, katere dodatni znaki so navedeni v tabeli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Primerjalne značilnosti revmatične in kalcificirajoče aortne stenoze

Znaki	Kalcificirana aortna stenoza	Revmatična aortna stenoza
Starost	20–50 let	Starejši od 60 let
Nadstropje	Pretežno moški	Pretežno ženske
Anamneza	Zgodovina ARF	Brez anamneze ARF
Dinamika simptomov bolezni	Postopni razvoj Robertsove triade (angina pektoris, sinkopa, dispneja)	Simptomi so nejasni, bolezen se začne s pojavom znakov kongestivnega srčnega popuščanja (76–85 %)
Značilnosti sistoličnega hrupa	Grobo izražen hrup, lokaliziran nad aorto in sevajoč v žile vratu	Mehak, pogosto muzikalen šum ("krik galeba") nad aorto s prevladujočim prevajanjem do vrha srca, kjer pogosto doseže svoj maksimum (Gailave-dinov simptom)
II. ton	Oslabljen	Normalno ali okrepljeno
IV ton	Redko	Pogosto
Spremembe v lističih aortne zaklopke	Marginalne adhezije, kalcifikacija. Imobilizacija zaklopk s poznejšo kalcifikacijo vlaknatega obroča aortne zaklopke.	Širjenje, kalcifikacija vlaknatega obroča s poznejšim zmanjšanjem površine odprtine in širjenjem kalcifikacije na konice. Zbijanje in odebelitev konic (aortna skleroza) z dolgotrajno ohranjeno gibljivostjo.
Poststenotična dilatacija aorte	Zelo redko (<10 %)	Pogosto (45–50 %)
Poškodba drugih ventilov	Pogosto	Redko
Sočasne bolezni (arterijska hipertenzija, koronarna srčna bolezen)	Redko (<20 %)	Pogosto (>50 %)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Stresni testi za aortno stenozo

Lahko se izvaja pri asimptomatskih bolnikih z aortno stenozo za odkrivanje simptomov ali nenormalnih sprememb krvnega tlaka (znižanje ali zvišanje sistoličnega krvnega tlaka za manj kot 20 mmHg), ki jih povzroča telesna vadba (raven dokazov B). Testiranje z obremenitvijo ni indicirano v prisotnosti simptomov aortne stenoze (raven dokazov B).

Koronarna angiografija

Indiciran je pri bolnikih z aortno stenozo za preverjanje sočasne koronarne arterijske bolezni, pa tudi pred zamenjavo aortne zaklopke (AVR) za določitev obsega kirurškega posega.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]