Metode diagnosticiranja bolečine v hrbtu

Kako razumeti vse vzroke bolečin v hrbtu in pacientu dati dober nasvet? Pri diagnosticiranju bolečin v hrbtu pomagajo: anamneza; prepoznavanje resnih vzrokov za bolečine v hrbtu; prepoznavanje radikulopatije; ugotavljanje tveganja za dolgotrajne bolečine in invalidnost.

Da bi to dosegli, je treba pacientom s težavami s hrbtom zastaviti naslednja vprašanja:

• Povejte nam o svojih težavah v spodnjem delu hrbta (ledvenem delu).
• Kakšni so vaši simptomi?
• Ste občutili šibkost, otrplost ali nenadno ostro bolečino?
• Ali bolečina/otrplost seva kamkoli?
• Ste opazili kakršne koli spremembe pri odvajanju blata in uriniranju?
• Kako težave s hrbtom vplivajo na vaše delo/šolo/gospodinjstvo?
• Kako vaše težave s hrbtom vplivajo na vaše prostočasne/zabavne dejavnosti?
• Kakšno je na splošno tvoje življenje?
• Imate kakšne težave v službi ali doma?
• Povejte nam, kaj veste o težavah s hrbtom; ste že kdaj imeli bolečine v hrbtu, ali imate sorodnika ali prijatelja s težavami s hrbtom?
• Kakšne pomisleke imate glede te težave?
• Katere teste pričakujete, da boste opravili?
• Na kakšno zdravljenje računate?
• Katere spremembe lahko naredite v službi/domu/šoli, da bi zmanjšali začasno nelagodje?

Poleg tega je treba biti pozoren na naslednje znake:

1. Starost. Starejši kot je bolnik, večja je verjetnost, da bo razvil najpogostejše bolezni hrbtenice: osteohondrozo in osteoartrozo. Vendar ne smemo pozabiti, da se poleg teh "starostnih" bolezni pri starejših povečuje tudi tveganje za maligne novotvorbe. Pri mladih bolnikih so najpogostejši vzrok bolečin v hrbtu manjše poškodbe med športom. Od bolezni hrbtenice so najpogostejši vzrok spondiloartropatije. Poleg bolečin v hrbtu imajo ti bolniki nujno tudi druge manifestacije bolezni (luskavica, uveitis, uretritis, driska itd.). Pri otrocih, mlajših od 10 let, se ob pojavu bolečin v spodnjem delu hrbta najprej izključijo bolezni ledvic in organske bolezni hrbtenice (tumor, osteomielitis, tuberkuloza).
2. Povezava bolečine s prejšnjo poškodbo, telesno aktivnostjo. Takšna povezava je prisotna med razvojem poškodb ali manifestacij osteohondroze.
3. Stran bolečine. Enostranska bolečina je značilna za osteohondrozo, dvostranska bolečina pa za osteohondropatijo.
4. Narava bolečine. Nenaden pojav hude bolečine, ki ne popusti s tradicionalnimi analgetiki in jo spremlja kolaps, pareza z zmanjšano občutljivostjo, kaže na prisotnost rupture abdominalne aorte ali krvavitve v retroperitonealno tkivo – situacije, ki zahtevajo nujno medicinsko pomoč.
5. Spremembe bolečine med gibanjem, v mirovanju, v različnih položajih. Pri osteohondrozi se bolečina stopnjuje z gibanjem in v sedečem položaju ter izgine v ležečem položaju. Za spondiloartropatije je značilen ravno nasproten odnos do motorične aktivnosti: bolečina se stopnjuje v mirovanju in izgine z gibanjem.
6. Cirkadijski ritem bolečine. Večina bolezni hrbtenice ima cirkadijski ritem bolečine. Izjeme so maligne neoplazme, osteomielitis in tuberkuloza hrbtenice, ko je bolečina konstantna ves dan.

Testiranje utesnitve ledvenega živca

1. Prosite pacienta, naj se uleže na hrbet in se čim bolj zravna na kavču.	4. Preden se pojavijo težave, bodite pozorni na morebitne gibe medenice. Prava išiasna napetost bi morala povzročiti težave, preden se zadnje stegenske mišice dovolj raztegnejo, da lahko premaknejo medenico.
2. Postavite eno roko nad koleno noge, ki jo testirate, in na koleno izvajajte dovolj pritiska, da ga čim bolj iztegnete. Prosite pacienta, naj se sprosti.	5. Določite raven dviga noge, pri kateri se pojavijo bolnikove težave. Nato določite najbolj oddaljeno mesto nelagodja: hrbet, kolk, koleno, pod kolenom.
3. Z dlanjo ene roke primite peto in počasi dvignite iztegnjen ud. Pacientu povejte: »Če vas to moti, mi sporočite, nehal bom.«	6. Z iztegnjeno in dvignjeno nogo potegnite gleženj naprej. Preverite, ali to povzroča bolečino. Vrtenje uda navznoter lahko poveča tudi pritisk na ishiadične živčne končiče.

Fizični pregled - splošni pregled, pregled hrbta: testiranje na stisnjene živčne končiče; senzorično testiranje (bolečina, odrevenelost) in motorično testiranje.

Rad bi poudaril, da so vzroki za bolečine v hrbtu lahko zelo različni, bolečine v hrbtu pogosto služijo kot signal za resne bolezni notranjih organov, zato se je treba ob pojavu akutnih bolečin v hrbtu izogibati samozdravljenju in opraviti številne študije za postavitev pravilne diagnoze.

Dodatni testi in diferencialna diagnostika pomagajo postaviti pravilno diagnozo.

Testiranje utesnitve ledvenega živca

Testiranje	Živčni končiči
	L4	L5	S1
Motorična šibkost	Napenjanje kvadricepsa	Dorzalna fleksija palca na nogi in stopala	Fleksija stopala in palca na nogi
Pregled-presejalni pregled	Počepnite in vstanite	Hodite po petah	Hoja po prstih
Refleksi	Zmanjšan refleks sunkov kolena	Ni zanesljive metode	Zmanjšan refleks gležnja

Raziskave za diagnozo sindroma bolečine v hrbtu

Vzrok sindroma bolečine	Raziskave
Neradikularna bolečina: - brez anamneze travm ali dejavnikov tveganja - sum na latentno okužbo ali neoplastični proces - spondilolisteza, ki ni primerna za konzervativno zdravljenje ali jo spremljajo hudi nevrološki simptomi	Radiografija v anteroposteriorni in lateralni projekciji. Osteoscintigrafija, MRI Rentgensko slikanje v fleksijsko-ekstenzijskih položajih, CT, MRI, scintigrafija kosti
Radikularna bolečina: - vztrajni simptomi išiasa z očitno poškodbo živčne korenine - išias z nedoločeno stopnjo poškodbe živčnih korenin	MRI EMG, CT, MRI
Poškodba: - poškodba motoričnega živčnega debla z minimalno travmo pri bolniku z možnimi strukturnimi spremembami kostnega tkiva	Rentgenska slika po ugotovitvi mehanizma poškodbe
Sum na osteomielitis - nad vretencem je identificirana točka, ki je boleča pri palpaciji.	MRI
Anamneza neoplastičnih procesov, klinične manifestacije, skladne z metastatskimi lezijami	Osteoscintigrafija, MRI

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Posebnosti intervjuja s pacientom

Znano je, da je najpogostejši razlog za obisk ortopeda bolečina v hrbtu. Pri zbiranju anamneze je treba posebno pozornost nameniti razjasnitvi strukture bolečine: njene narave, kaj jo stopnjuje, kaj jo lajša in zakaj je nastala. Pomembno je tudi razjasniti, ali obstajajo kakršne koli motnje črevesja ali mehurja. Pri bolečinah v spodnjem delu hrbta se bolečina pogosto širi po nogi (išias): takšno bolečino lahko spremljajo radikularni simptomi (glejte spodaj).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pregled pacienta, ki se pritožuje nad bolečinami v hrbtu

Bolnik lahko ostane v hlačah z naramnicami – to ne moti pregleda in palpacije hrbta, določanja temperature kože in odkrivanja lokalne bolečine. Zdravnik oceni naslednje gibe: fleksijo (bolnik se nagne naprej in se s prsti z iztegnjenimi kolenskimi sklepi dotakne konic prstov na nogah; pomembno je upoštevati, kateri del tega gibanja se zgodi zaradi hrbta in kateri del zaradi fleksije v bokih: ko je hrbet upognjen, ima gladko zaobljen obris), ekstenzijo (lokasto odstopanje hrbtenice nazaj), lateralno fleksijo (bolnik se nagne v stran, roka pa se premakne po ustreznem stegnu) in rotacijo (stopala so fiksna, ramena pa izmenično izvajajo krožne gibe v vsako smer). Gibe v kostovertebralnih sklepih ocenjujemo z razliko v volumnu prsnega koša v trenutku največjega vdiha in največjega izdiha (običajno 5 cm). Za oceno stanja sakroiliakalnih sklepov zdravnik položi roke na iliakalne grebene (bolnik leži na hrbtu) in pritisne nanje, da premakne kosti v teh sklepih. Če je kaj narobe, bodo čutili bolečino. Ne pozabite: ko je trup popolnoma upognjen naprej, se mora črta, ki povezuje točki, ki se nahajata 10 cm nad in 5 cm pod L1, podaljšati za vsaj 5 cm. Če je podaljšek manjši, to zanesljivo kaže na omejitev upogiba. Nato se primerjajo mišice na obeh nogah (potrebno je izmeriti obseg bokov), oceni se mišična moč, izguba občutljivosti in resnost refleksov (kolenski refleks je odvisen predvsem od L4, Ahilov refleks pa od S1; pri pregledu plantarnega refleksa se mora stopalo spustiti).

Dvigovanje ravnih nog

V primeru pritožb zaradi išiasa mora zdravnik prositi pacienta, naj se uleže na kavč in dvigne iztegnjeno nogo (največja ekstenzija v kolenskem sklepu). V tem primeru se išiasni živec raztegne in na območju mehanske poškodbe se pojavi radikularna bolečina značilne streljajoče narave, ki seva v skladu z dermatomom in se stopnjuje s kašljanjem in kihanjem. Treba je upoštevati kot, pod katerim se lahko dvigne iztegnjena noga, preden se pojavi bolečina. Če je manjši od 45°, govorijo o pozitivnem Lasegueovem simptomu.

Drugi deli telesa, ki se lahko pregledajo

To so iliakalne jame (kar je bilo še posebej pomembno v času, ko je bil tuberkulozni psoas absces pogost), trebuh, medenica, danka in velike arterije. Ne smemo pozabiti, da tumorji iz mlečne žleze, bronhijev, ledvic, ščitnice in prostate običajno metastazirajo v kosti. Zato so to organi, ki jih je treba pregledati.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika bolečin v hrbtu

Najprej se določi raven hemoglobina, ESR (če je znatno povišana, je treba upoštevati možnost mielomske bolezni), aktivnost alkalne fosfataze v serumu (praviloma je močno povišana pri kostnih tumorjih in Pagetovi bolezni) in vsebnost kalcija v krvi. Rentgenske slike hrbta se posnamejo v anteroposteriorni, lateralni in poševni projekciji (medenica, ledvena hrbtenica). Nato se izvedeta mielografija in magnetna jedrska tomografija, ki lahko vizualizirata konjski rep. V tem primeru je treba izključiti protruzijo medvretenčne ploščice, tumor in stenozo hrbtenjačnega kanala. Določiti je treba vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini, pridobljeni med mielografijo (povišana je v cerebrospinalni tekočini, odvzeti pod nivojem lokalizacije tumorja hrbtenjače). Hrbtenični kanal je dobro viden z ultrazvokom in CT (računalniško tomografijo). Radioizotopsko skeniranje lahko razkrije "vroče točke" tumorja ali gnojne okužbe. Elektromiografija (EMG) se uporablja za potrditev motenj inervacije vzdolž ledvenih ali sakralnih živcev.

Naslednja faza diagnostike je usmerjena v ugotavljanje znakov stiskanja živčnih korenin (hernija diska, stenoza hrbteničnega kanala). Temeljit nevrološki pregled je bistvenega pomena (prepoznavanje simptomov motenj občutljivosti v ustreznih dermatomih, refleksov itd.). Dodatne metode pregleda bolečin v hrbtu vključujejo radiografijo, CT in MRI.

• Radiološke manifestacije degenerativno-distrofičnih sprememb v ledveno-križnični regiji:
  • zmanjšanje višine diska;
  • subhondralna skleroza;
  • nastanek osteofitov;
  • kalcifikacija nucleus pulposus ali annulus fibrosus;
  • artroza fasetnih sklepov;
  • poševna telesa vretenc;
  • premik vretenc.
• Znaki degenerativno-distrofičnih sprememb v ledveno-križnični hrbtenici po podatkih CT:
  • izboklina, kalcifikacija diska;
  • pojav vakuuma;
  • sprednji, zadnji, stranski osteofiti;
  • centralna in lateralna stenoza hrbteničnega kanala.
• Znaki degenerativno-distrofičnih sprememb v ledveno-križnični hrbtenici glede na podatke MRI:
  • izbočena medvretenčna ploščica;
  • zmanjšanje intenzivnosti signala iz medvretenčne ploščice;
  • zvijanje vlaknatega obroča, sprememba signala s končnih plošč;
  • pojav vakuuma;
  • kalcifikacija, spinalna stenoza.

Še enkrat je treba poudariti, da ni neposredne povezave med resnostjo degenerativnih sprememb in resnostjo sindroma bolečine. Nekateri znaki degenerativno-distrofičnih sprememb v ledveno-križnični hrbtenici (vključno s hernijo medvretenčnih ploščic) so prisotni pri skoraj vseh odraslih, zlasti starejših ljudeh, vključno s tistimi, ki še nikoli niso trpeli zaradi bolečin v hrbtu. Posledično samo odkrivanje sprememb na rentgenskih slikah, CT ali MRI ne more biti podlaga za kakršne koli sklepe o etiologiji sindroma bolečine.