Diagnoza disfunkcionalne maternične krvavitve

Razlikujejo se naslednja merila za krvavitev iz maternice med puberteto:

• trajanje vaginalne krvavitve krajše od 2 dni ali več kot 7 dni na ozadju skrajšanja (manj kot 21-24 dni) ali podaljšanja (več kot 35 dni) menstrualnega cikla;
• izguba krvi več kot 80 ml ali subjektivno bolj izrazita v primerjavi z normalno menstruacijo;
• prisotnost intermenstrualne ali postkoitalne krvavitve;
• odsotnost strukturne patologije endometrija;
• potrditev anovulatornega menstrualnega cikla v obdobju krvavitve iz maternice (raven progesterona v venski krvi 21.–25. dan menstrualnega cikla je manjša od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsotnost predovulatornega folikla glede na podatke ehografije).

Diagnoza krvavitve iz maternice med puberteto je diagnoza izključitve:

• spontana prekinitev nosečnosti (pri spolno aktivnih dekletih);
• patologije maternice (miom, endometrijski polipi, endometritis, arteriovenske anastomoze, endometrioza, prisotnost intrauterinega kontracepcijskega sredstva, zelo redko adenokarcinom in sarkom maternice);
• patologije vagine in materničnega vratu (travma, tujek, neoplastični procesi, eksofitni kondilomi, polipi, vaginitis);
• patologije jajčnikov (policistični jajčniki, prezgodnja izčrpanost, tumorji in tumorjem podobne tvorbe);
• krvne bolezni (von Willebrandova bolezen in pomanjkanje drugih faktorjev hemostaze v plazmi, Werlhofova bolezen - idiopatska trombocitopenična purpura, Glanzmannova trombostenija, Bernard-Soulierjeva bolezen, Gaucherjeva bolezen, levkemija, aplastična anemija, anemija zaradi pomanjkanja železa);
• endokrine bolezni (hipotiroidizem, hipertiroidizem, Addisonova bolezen ali Itsenko-Cushingova bolezen, hiperprolaktinemija, postpubertetna oblika prirojene hiperplazije nadledvične skorje, tumorji nadledvične žleze, sindrom praznega turnejskega sedla, mozaična varianta Turnerjevega sindroma):
• sistemske bolezni (bolezni jeter, kronična ledvična odpoved, hipersplenizem);
• jatrogeni vzroki (napake pri jemanju zdravil, ki vsebujejo ženske spolne hormone in glukokortikoide, dolgotrajna uporaba visokih odmerkov nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), antitrombotikov in antikoagulantov, psihotropnih zdravil, antikonvulzivov in varfarina, kemoterapija).

Razlikovati je treba med krvavitvijo iz maternice v puberteti in sindromom krvavitve iz maternice pri mladostnicah. Sindrom krvavitve iz maternice lahko spremljajo praktično enaki klinični in parametrični znaki kot krvavitev iz maternice v puberteti. Vendar pa ima sindrom krvavitve iz maternice v svoji patofiziološki in klinični vsebini zagotovo specifične znake motnje, ki ga je povzročila, kar je treba najprej upoštevati pri predpisovanju zdravljenja in preventivnih ukrepov.

Anamneza

Družinsko anamnezo je treba ugotoviti med pogovorom s sorodniki bolnika, po možnosti z materjo. Ocenijo značilnosti reproduktivne funkcije matere, potek nosečnosti in poroda, potek neonatalnega obdobja, psihomotorični razvoj in stopnje rasti, ugotovijo življenjske razmere, prehranske značilnosti, pretekle bolezni in operacije, podatke o fizičnem in psihičnem stresu, čustvenem stresu.

Klinični pregled

Opravi se splošni pregled, izmeri se višina in telesna teža, določi se porazdelitev podkožne maščobe in opazijo se znaki dednih sindromov. Določi se skladnost individualnega razvoja bolnika s starostnimi standardi, vključno s spolnim razvojem po Tannerju (ob upoštevanju razvoja mlečnih žlez, spolne poraščenosti).

Pri večini bolnic z materničnimi krvavitvami med puberteto je opaziti jasno pospešitev višine in telesne teže, vendar glede na Brayev indeks (kg/m2 ⁾ obstaja relativna nezadostnost telesne teže glede na njihovo višino (z izjemo 11- in 18-letnic).

Prekomerno pospeševanje biološkega zorenja na začetku pubertete se v starejših starostnih skupinah nadomesti z upočasnitvijo razvoja,

Med pregledom je mogoče odkriti simptome akutne ali kronične anemije (bledica kože in vidnih sluznic).

Hirzutizem, galaktoreja in povečanje ščitnice so znaki endokrine patologije. Prisotnost pomembnih odstopanj v endokrinem sistemu, pa tudi v imunskem stanju pri bolnicah z materničnimi krvavitvami med puberteto, lahko kaže na splošno kršitev samoregulacije homeostaze, vendar bi morali v primerih funkcionalnih motenj v reproduktivnem sistemu mladostnikov ti znaki opozoriti zdravnika in nakazati potrebo po diferencialni diagnostiki.

Vrednotenje menstrualnega koledarja (menociklogram)

Na podlagi podatkov iz grafikona menstrualnega cikla je mogoče presoditi o razvoju menstrualne funkcije, naravi menstrualnega cikla pred prvo krvavitvijo ter intenzivnosti in trajanju krvavitve.

Prvenec bolezni z menarho se pogosteje opazi v mlajši starostni skupini (do 10 let), v starostni skupini 11-12 let po menarhi pred krvavitvijo iz maternice pa se pogosteje pojavljajo neredne menstruacije, pri deklicah, starejših od 13 let, pa se najpogosteje pojavljajo redni menstrualni cikli. Zgodnja menarha poveča verjetnost krvavitve iz maternice v puberteti. Klinična slika krvavitve iz maternice v puberteti je izjemno značilna za atrezijo in perzistencijo foliklov. Pri perzistenci foliklov se po 1-3 tednih zamude naslednje menstruacije pojavi menstrualni ali nekoliko obilnejši krvav izcedek od menstruacije, pri atreziji foliklov pa je zamuda od 2 do 6 mesecev, krvavitev pa je redka in dolgotrajna. Hkrati se lahko različne ginekološke bolezni kažejo s krvavitvami enake narave in enako vrsto motenj menstrualnega cikla. Pikanje krvi iz genitalnega trakta tik pred in takoj po menstruaciji je lahko simptom endometrioze, polipov endometrija, kroničnega endometritisa ali hiperplazije endometrija.

Pojasnitev psiholoških značilnosti pacienta

Psihološke značilnosti pacientke se razjasnijo s pomočjo psihološkega testiranja in posvetovanja s psihoterapevtom. Dokazano je, da v klinični sliki tipičnih oblik krvavitev iz maternice v puberteti pomembno vlogo igrajo znaki depresivnih motenj in socialne disfunkcije, ki jih poslabšujejo subjektivne izkušnje, povezava med stisko in hormonskim metabolizmom pacientk pa bi morala v vsakem konkretnem primeru sprožiti vprašanje o verjetni primarnosti motenj v nevropsihični sferi.

Ginekološki pregled

Pri pregledu zunanjih spolovil se ocenijo: linije rasti sramnih dlak, oblika in velikost klitorisa, velikih in malih sramnih ustnic, zunanja odprtina sečnice, značilnosti himena, barva sluznice vaginalnega preddvorja in narava izcedka iz genitalnega trakta. Vaginoskopija omogoča oceno stanja vaginalne sluznice, nasičenosti z estrogenom in izključitev prisotnosti tujka v nožnici, kondilomov, lichen planusa, neoplazm nožnice in materničnega vratu.

Znaki hiperestrogenemije: izrazito gubanje vaginalne sluznice, sočen himen, valjast maternični vrat, pozitiven simptom "zenice", obilne proge sluzi v krvavem izcedku.

Znaki hipoestrogenemije: vaginalna sluznica je bledo rožnata, gube so šibko izražene, himen je tanek, maternični vrat je subkonične ali stožčaste oblike, krvav izcedek brez sluzi.

Laboratorijska diagnostika

• Pri vseh bolnicah z materničnimi krvavitvami med puberteto se opravi popolna krvna slika za določitev ravni hemoglobina, števila trombocitov in retikulocitov.
• Ocena hemostaze (aktivirani parcialni tromboplastinski čas, protrombinski indeks, aktivirani rekalcitracijski čas) in časa krvavitve bosta pomagali izključiti hudo patologijo sistema strjevanja krvi.
• Določanje beta-podenote humanega horionskega gonadotropina v krvnem serumu spolno aktivnih deklet.
• Mikroskopija razmaza (obarvanje po Gramu), bakteriološki pregled in PCR diagnostika klamidije, gonoreje, mikoplazmoze, ureaplazmoze v strganju vaginalnih sten.
• Biokemični krvni test (koncentracije glukoze, beljakovin, bilirubina, holesterola, kreatinina, sečnine, serumskega železa, transferina, kalcija, kalija, magnezija, aktivnost alkalne fosfataze, alanin in aspartat aminotransferaz).
• Test tolerance na ogljikove hidrate za sindrom policističnih jajčnikov in prekomerno telesno težo (ITM 25 in več).
• Določanje ravni ščitničnih hormonov (TSH, prosti tiroksin, protitelesa proti TPO) za razjasnitev delovanja ščitnice; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za izključitev sindroma policističnih jajčnikov; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat. Dnevni ritem kortizola za izključitev prirojene hiperplazije nadledvične žleze; prolaktin (vsaj 3-krat) za izključitev hiperprolaktinemije; progesteron v krvnem serumu 21. dan cikla (z 28-dnevnim menstrualnim ciklom) ali 25. dan (z 32-dnevnim menstrualnim ciklom) za potrditev anovulacijske narave krvavitve iz maternice.

V prvi fazi bolezni (MCPP), v zgodnji puberteti, aktivacija hipotalamično-hipofiznega sistema povzroči periodično sproščanje LH (predvsem) in FSH, katerih koncentracija v krvni plazmi presega normalne ravni. V pozni puberteti, zlasti pri recidivih krvavitev iz maternice, se izločanje gonadotropinov zmanjša. Glavni napovedovalci krvavitev iz maternice v puberteti so LH, estradiol in kortizol.

Instrumentalne metode

Rentgensko slikanje leve roke in zapestja za določitev starosti kosti in prognoze rasti.

Večina bolnic z materničnimi krvavitvami med puberteto ima napredovanje biološke starosti v primerjavi s kronološko starostjo, zlasti v mlajših starostnih skupinah. Biološka starost je temeljni in večplasten kazalnik stopnje razvoja, ki odraža raven morfofunkcionalnega stanja telesa glede na populacijski standard, glavne značilnosti ontogenetskega razvoja in predvsem heterokroničnost rasti, zorenja in staranja na različnih stopnjah organizacije.

Rentgenska slika lobanje je informativna metoda za diagnosticiranje tumorjev hipotalamično-hipofizne regije, ki deformirajo turško sedlo, sprememb v dinamiki cerebrospinalne tekočine, intrakranialne hemodinamike, motenj osteosinteze zaradi hormonskega neravnovesja in predhodnih intrakranialnih vnetnih procesov.

Ultrazvok medeničnih organov omogoča določitev velikosti maternice in endometrija, da se izključi nosečnost, malformacije maternice (dvoroga, sedlasta maternica), patologije telesa maternice in endometrija (adenomioza, miom maternice, polipi ali hiperplazija, adenomatoza in rak endometrija, endometritis, intrauterine adhezije), ocena velikosti, strukture in volumna jajčnikov ter izključitev funkcionalnih cist in volumetričnih tvorb v materničnih prilogah.

Diagnostična histeroskopija in kiretaža maternične votline pri mladostnicah se redko uporabljata (za razjasnitev stanja endometrija, ko se z ultrazvokom odkrijejo znaki polipov endometrija ali cervikalnega kanala).

Ultrazvok ščitnice in notranjih organov (po indikacijah) pri bolnikih s kroničnimi boleznimi in patologijami endokrinega sistema.

Diferencialna diagnostika

Glavni cilj diferencialne diagnostike krvavitev iz maternice v puberteti je razjasniti glavne etiološke dejavnike, ki izzovejo razvoj krvavitev iz maternice v puberteti. Diferencialno diagnostiko je treba izvesti s spodaj navedenimi stanji in boleznimi.

Zaplet nosečnosti pri spolno aktivnih mladostnicah. Najprej so navedene pritožbe in anamneza, ki omogočajo izključitev prekinjene nosečnosti ali krvavitve po splavu, tudi pri dekletih, ki zanikajo spolne stike. Krvavitev se pogosteje pojavi po kratki zamudi, daljši od 35 dni, redkeje - ko se menstrualni cikel skrajša na manj kot 21 dni ali v času blizu pričakovane menstruacije. Anamneza praviloma kaže na spolne stike v prejšnjem menstrualnem ciklu. Bolnice se pritožujejo nad otekanjem mlečnih žlez, slabostjo. Krvavi izcedek je praviloma obilen s strdki, koščki tkiva, pogosto boleč. Test nosečnosti je pozitiven (določitev beta podenote humanega horionskega gonadotropina v krvnem serumu bolnice).

Okvare sistema strjevanja krvi. Za izključitev okvar sistema strjevanja krvi se razjasnijo podatki o družinski anamnezi (nagnjenost k krvavitvam pri starših) in življenjski anamnezi (krvavitve iz nosu, podaljšan čas krvavitve med kirurškimi posegi, pogost in brezvzročen pojav petehij in hematomov). Krvavitev iz maternice, ki se razvije v ozadju bolezni sistema hemostaze, ima praviloma značaj menoragije z menarho.

Podatki pregleda (bleda koža, modrice, petehije, porumenelost dlani in zgornjega neba, hirzutizem, strije, akne, vitiligo, več rojstnih znamenj itd.) in laboratorijske raziskovalne metode (hemostaza, splošni krvni test, tromboelastogram, določanje glavnih koagulacijskih faktorjev) nam omogočajo potrditev prisotnosti patologije sistema hemostaze.

Polipi materničnega vratu in telesa maternice. Krvavitev iz maternice je običajno aciklična s kratkimi svetlimi intervali, izcedek je zmeren, pogosto s prameni sluzi. Med ehografskim pregledom se pogosto ugotovi hiperplazija endometrija (debelina endometrija na ozadju krvavitve je 10-15 mm) s hiperehogenimi formacijami različnih velikosti. Diagnozo potrdimo s histeroskopijo in naknadnim histološkim pregledom odstranjene endometrijske tvorbe.

Adenomioza. Za krvavitev iz maternice med puberteto na ozadju adenomioze je značilna huda dismenoreja. Dolgotrajni madeži krvavega izcedka z značilnim rjavim odtenkom pred in po menstruaciji. Diagnozo potrdijo ehografi v 1. in 2. fazi menstrualnega cikla ter histeroskopija (pri bolnicah s hudim bolečinskim sindromom in brez učinka zdravljenja z zdravili).

Vnetne bolezni medeničnih organov. Krvavitev iz maternice je praviloma aciklična, pojavi se po hipotermiji, nezaščitenem, zlasti naključnem ali promiskuitetnem (promiskuitetnem) spolnem odnosu pri spolno aktivnih mladostnicah, ob ozadju poslabšanja kronične bolečine v medenici, izcedka. Pojavijo se bolečine v spodnjem delu trebuha, disurija, hipertermija, obilna patološka levkoreja zunaj menstruacije, ki ob ozadju krvavitve pridobi oster neprijeten vonj. Med rektoabdominalnim pregledom se palpira povečana, zmehčana maternica, razkrije se pastoznost tkiv v predelu materničnih okončin, pregled je običajno boleč. Podatki mikroskopije brisov po Gramu, PCR diagnostika vaginalnega izcedka za prisotnost spolno prenosljivih okužb, bakteriološka kultura iz zadnjega vaginalnega forniksa pomagajo razjasniti diagnozo.

Travma zunanjih spolovil ali tujek v nožnici. Za diagnozo je potrebno pridobiti anamnestične podatke in opraviti vulvovaginoskopijo.

Sindrom policističnih jajčnikov. Pri dekletih s sindromom policističnih jajčnikov, krvavitvami iz maternice med puberteto, skupaj s pritožbami zaradi zapoznele menstruacije, prekomerne rasti las, preprostih aken na obrazu, prsih, ramenih, hrbtu, zadnjici in stegnih, obstajajo znaki pozne menarhe s progresivnimi motnjami menstrualnega cikla, kot je oligomenoreja.

Hormonsko proizvajajoče formacije. Krvavitev iz maternice med puberteto je lahko prvi simptom tumorjev, ki proizvajajo estrogen, ali tumorjem podobnih tvorb jajčnikov. Natančnejša diagnoza je možna po ultrazvočnem pregledu genitalij z oceno volumna in strukture jajčnikov ter določitvijo ravni estrogenov v venski krvi.

Disfunkcija ščitnice. Krvavitev iz maternice med puberteto se običajno pojavi pri bolnicah s subkliničnim ali kliničnim hipotiroidizmom. Bolnice s krvavitvijo iz maternice med puberteto na ozadju hipotiroidizma se običajno pritožujejo nad mrzlico, edemi, povečanjem telesne teže, izgubo spomina, zaspanostjo in depresijo. Pri hipotiroidizmu palpacija in ultrazvok z določitvijo volumna in strukturnih značilnosti ščitnice omogočata odkrivanje njenega povečanja, pregled bolnic pa prisotnost suhe subikterične kože, pastoznosti tkiv, otekline obraza, glosomegalije, bradikardije in povečanega časa sprostitve globokih tetivnih refleksov. Določanje koncentracije TSH in prostega tiroksina v venski krvi omogoča razjasnitev funkcionalnega stanja ščitnice.

Hiperprolaktinemija. Za izključitev funkcionalne ali tumorske hiperprolaktinemije (kot vzroka za krvavitev iz maternice med puberteto) je indiciran pregled in palpacija mlečnih žlez z razjasnitvijo narave izcedka iz bradavic, določitev vsebnosti prolaktina v venski krvi, rentgensko slikanje lobanjskih kosti s ciljno preučitvijo velikosti in konfiguracije turškega sedla ali MRI možganov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]