Diagnoza gestoze

Diagnozo gestoze lahko postavimo na podlagi kombinacije kliničnih in laboratorijskih meril.

Diagnoza gestoze v predklinični fazi na začetku drugega trimesečja nosečnosti se izvaja na podlagi naslednjih sprememb laboratorijskih parametrov:

• inverzijski test (merjenje krvnega tlaka trikrat v 5-minutnih intervalih, pri čemer ženska leži na boku, na hrbtu in ponovno na boku). Test velja za pozitiven, če se diastolični tlak spremeni za več kot 20 MMHg;
• kršitev uteroplacentalnega pretoka krvi (odsotnost zmanjšanja SDO v materničnih arterijah in spiralnih arterijah miometrija pri 14-16 tednih);
• progresivno zmanjšanje števila trombocitov z napredovanjem nosečnosti (manj kot 160-10 ⁹ / l);
• hiperkoagulacija v celičnih in plazemskih povezavah hemostaze (povečana agregacija trombocitov do 76 %, zmanjšan APTT na manj kot 20 s, hiperfibrinogenemija do 4,5 g/l);
• znižanje ravni antikoagulantov (endogeni heparin na 0,07 enot/ml, antitrombin III na 63 %);
• limfopenija (18 % ali manj);
• aktivacija lipidne peroksidacije;
• zmanjšanje ravni antioksidativne aktivnosti v krvi.

Merila za gestozo vključujejo proteinurijo nad 0,3 g/l, hipertenzijo - s krvnim tlakom nad 135/85 mm Hg in hipotenzijo - zvišanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 30 mm Hg od začetne vrednosti in diastoličnega - za 15 mm Hg; edem je treba upoštevati le, če ne izgine po nočnem spanju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Posebne raziskovalne metode za gestozo

Obvezne metode pregleda vključujejo merjenje telesne teže, krvnega tlaka na obeh rokah, pulza, diureze, kliničnih preiskav krvi in urina, dnevne analize urina za beljakovine, biokemijskih preiskav krvi (skupne beljakovine, albumin, sečnina, glukoza, elektroliti, kreatinin, preostali dušik, holesterol, direktni in indirektni bilirubin, alanin aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza (AST), alkalna fosfataza, trigliceridi).

Uporabljajo se naslednje dodatne metode pregleda:

• 24-urno spremljanje krvnega tlaka, EKG, CTG;
• Dopplerjev ultrazvok materine in fetalne hemodinamike;
• pregled fundusa;
• analiza urina po Nechiporenku, analiza urina po Zimnitskem, Rebergov test, bakterijska kultura urina;
• Ultrazvok vitalnih organov matere in ploda;
• hemostaza [tromboelastografija, aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTT), število in agregacija trombocitov, fibrinogen, njegovi razgradni produkti, koncentracija endogenega heparina, antitrombin III];
• določanje lupusnega antikoagulanta;
• določanje protiteles proti humanemu horionskemu gonadotropinu;
• merjenje centralnega venskega tlaka (CVP).

Diagnoza gestoze v prvem in drugem trimesečju pred pojavom kliničnih znakov se izvaja na podlagi naslednjih sprememb:

• progresivno zmanjšanje števila trombocitov z napredovanjem nosečnosti (do 160 × 10 ⁹ /l ali manj);
• hiperkoagulacija v celičnih in plazemskih povezavah hemostaze:
  • povečanje agregacije trombocitov do 76 %;
  • zmanjšanje APTT na manj kot 20 s;
  • hiperfibrinogenemija do 4,5 g/l;
• znižanje ravni antikoagulantov:
  • endogeni heparin do 0,07 U/ml;
  • antitrombin III do 63 %;
• limfopenija (18 % ali manj);
• aktivacija lipidne peroksidacije (nad normo, odvisno od metode določanja);
• zmanjšana raven antioksidativne aktivnosti v krvi (pod normo, odvisno od metode določanja);
• motnje pretoka krvi v žilah uteroplacentalne plasti. Prisotnost 2-3 od zgoraj navedenih simptomov kaže na veliko verjetnost razvoja gestoze po 20. tednu nosečnosti.

Gestoza se lahko kaže kot zvišanje krvnega tlaka kot monosimptom, pa tudi v kombinaciji s proteinurijo in/ali edemi, ki se pojavijo po 20. tednu nosečnosti.

Vztrajni edem je zgodnji simptom gestoze. Razlikujemo naslednje vrste edema.

• Skriti edem (patološko povečanje telesne mase za 500 g ali več v 1 tednu, simptom pozitivnega obroča, nikturija, zmanjšanje diureze pod 900–1000 ml z obremenitvijo z vodo 1400–1500 ml).
• Očitna (vidna) oteklina:
  • I stopnja - otekanje spodnjih in zgornjih okončin;
  • II stopnja - otekanje spodnjih in zgornjih okončin, trebušne stene;
  • Stopnja III - otekanje spodnjih in zgornjih okončin, trebušne stene in obraza;
  • IV. stopnja - anasarka.

V 88–90 % primerov se edem pri nosečnicah razvije v gestozo.

Organizacija gestoze ocenjuje resnost gestoze podobno kot lestvica.

Za oceno resnosti gestoze se uporablja Goeckejeva lestvica, kot jo je spremenil G. M. Savelyeva in sodelavci.

Glede na resnost se gestoza deli na blago (do 7 točk), zmerno (8–11 točk) in hudo (12 točk ali več).

Točkovna lestvica za oceno resnosti nefropatije je precej priročna. Vendar ne upošteva arterijskega tlaka pred nosečnostjo, kar je zelo pomembno za diagnosticiranje hipertenzivnih stanj. Zato razdelitev 3 stopenj resnosti arterijske hipertenzije temelji na stopnji zvišanja arterijskega tlaka med nosečnostjo v primerjavi s stanjem pred nosečnostjo.

Naslednji znaki veljajo za objektivna merila za resnost gestoze:

• sistolični krvni tlak 160 mmHg in več, diastolični 110 mmHg in več;
• proteinurija do 5 g/dan ali več;
• oligurija (dnevni volumen urina <400 ml);
• hipokinetični tip centralne maternične hemodinamike (CMH) s povečanim skupnim perifernim žilnim uporom, hudimi motnjami ledvičnega pretoka krvi, bilateralnimi motnjami pretoka krvi v materničnih arterijah, povečanim indeksom pulzatilnosti v notranji karotidni arteriji >2,0, retrogradnim pretokom krvi v suprapubičnih arterijah;
• pomanjkanje normalizacije ali poslabšanje hemodinamskih parametrov v ozadju intenzivne terapije za gestozo;
• trombocitopenija (100 × 10 ⁹ /l);
• hipokoagulacija;
• povečana aktivnost jetrnih encimov;
• hiperbilirubinemija.

Glede na resnost zapletov, ki jih arterijska hipertenzija povzroča med nosečnostjo, je izjemno pomembno dnevno spremljanje krvnega tlaka za pravočasno in pravilno diagnozo arterijske hipertenzije pri nosečnicah in napovedovanje gestoze ter določitev indikacij in zdravil za hipotenzivno zdravljenje. 24-urno spremljanje z 20–30-minutnimi intervali med meritvami precej v celoti reproducira dnevno dinamiko krvnega tlaka. Poleg tega dnevno spremljanje krvnega tlaka omogoča prepoznavanje primerov prekomerne diagnoze, kar je izjemno pomembno, saj lahko predpisovanje hipotenzivne terapije povzroči jatrogene zaplete.

Pri preučevanju materine hemodinamike ločimo štiri glavne patogenetske različice sistemskih krvnih motenj.

• Hiperkinetični tip CMG ne glede na vrednosti OPSS in evkinetični tip z normalnimi vrednostmi OPSS. Pri tem tipu so zabeležene zmerne motnje možganskega (pri 9 %), ledvičnega (pri 9 %), uteroplacentalno-fetalnega (pri 7,2 %) in intraplacentalnega (pri 69,4 %) krvnega obtoka. Intrauterina zaostalost v rasti ploda je opažena pri 11 %. V 91 % je klinično odkrita blaga gestoza. Izvedeno zdravljenje gestoze je v večini primerov učinkovito. Prognoza za mater in plod je ugodna.
• Evkinetični tip CMG s povišanimi vrednostmi OPSS in hipokinetični tip CMG z normalnimi vrednostmi OPSS. Za ta tip so značilne motnje pretoka krvi predvsem druge stopnje v sistemu ledvičnih arterij, uteroplacentalno-fetalni in intraplacentalni pretok krvi. Prevladujejo zmerne oblike gestoze. Intrauterina zaostalost v rasti ploda se odkrije pri 30 %, dekompenzirana placentna insuficienca pri 4,3 %, preeklampsija pa pri 1,8 %. Izvedeno zdravljenje gestoze je učinkovito pri 36 %.
• Hipokinetični tip CMG s povečanim OPSS. Motnje ledvičnega, uteroplacentalnega in intraplacentalnega pretoka krvi, predvsem II. in III. stopnje, so odkrite pri 100 %. Dvostranske motnje pretoka krvi v materničnih arterijah so odkrite pri 42 %. Za ta tip so značilne zmerne in hude oblike gestoze, intrauterini zaostanek v rasti pri 56 %, dekompenzirana fetoplacentalna insuficienca pri 7 % in preeklampsija pri 9,4 %. Med zdravljenjem ni opaziti izboljšanja hemodinamskih in kliničnih parametrov, poslabšanje pa je opaženo pri polovici nosečnic. Prognoza za mater in plod je neugodna, saj je za to vrsto hemodinamike značilno največje število hudih oblik gestoze, dekompenzirana placentalna insuficienca, pa tudi prezgodnji porod in perinatalne izgube.
• Hude možganske hemodinamske motnje (povečan pulzacijski indeks v notranji karotidni arteriji nad 2,0 in/ali retrogradni pretok krvi v suprapubičnih arterijah). Za to vrsto so značilne oblike gestoze s hitrim naraščanjem klinične slike (v 2–3 dneh). Ne glede na centralne, ledvične, uteroplacentalne in intraplacentalne hemodinamske parametre se preeklampsija pri tej vrsti razvije v 100 % primerov. Najdaljše obdobje od beleženja patoloških vrednosti pretoka krvi v notranjih karotidnih arterijah do razvoja klinične slike preeklampsije ne presega 48 ur.

Diferencialna diagnoza gestoze

Povišan krvni tlak med nosečnostjo je lahko posledica arterijske hipertenzije, ki je nastala pred nosečnostjo (običajno esencialna hipertenzija), sladkorne bolezni, bolezni ledvic, hipotiroidizma, debelosti, arterijske hipertenzije, ki se pojavi med nosečnostjo (arterijska hipertenzija nosečnosti), in preeklampsije. Kljub podobnosti manifestacij gre za različne bolezni. Njihova patogeneza, zdravljenje in prognoza za mater in plod se razlikujejo. Vendar je pomembno vedeti, da se te bolezni lahko kombinirajo.

Klasični zapleti gestoze:

• akutna odpoved ledvic;
• kardiopulmonalna odpoved;
• HELLP sindrom in akutna maščobna hepatoza nosečnosti (AFGP);
• možganski edem in krvavitev;
• možganska koma.
• odstop mrežnice;
• prezgodnja odstopitev normalno locirane posteljice.

Trenutno postajata sindrom HELLP in AFGB vse pomembnejša.

Vprašanje, ali naj se HELLP sindrom obravnava kot samostojna bolezen ali kot eden od zapletov nosečnosti, je dolgo časa ostalo sporno. HELLP sindrom je prvi opisal J. A. Pritchard leta 1954. Leta 1982 je Weinstein predlagal izraz "HELLP sindrom" za opredelitev posebne skupine nosečnic s preeklampsijo, ki so imele hemolizo, hiperfermentemijo in znižano raven trombocitov. Mnogi zdravniki menijo, da je HELLP sindrom zaplet gestoze.

HELLP sindrom: hemoliza H (hemoliza), povišani jetrni encimi EL (povišani jetrni encimi), nizko število trombocitov LP (nizko število trombocitov). Pri hudi gestozi in eklampsiji se razvije v 4–12 % primerov in je značilen po visoki materinski (do 75 %) in perinatalni umrljivosti. HELLP sindrom se razvije v tretjem trimesečju nosečnosti od 33. do 39. tedna, pogosteje pri 35. tednu. HELLP sindrom se v poporodnem obdobju odkrije v 30 % primerov. Klinično sliko zaznamuje agresiven potek in hitro naraščanje simptomov. Začetne manifestacije so nespecifični in vključujejo glavobol, utrujenost, bruhanje, bolečine v trebuhu, pogosto lokalizirane v desnem hipohondriju ali difuzne. Nato se pojavijo bruhanje, obarvano s krvjo, krvavitve na mestih injiciranja, naraščajoča zlatenica in odpoved jeter, krči in huda koma. Pogosto opazimo rupturo jeter s krvavitvijo v trebušno votlino. V poporodnem obdobju se lahko zaradi motnje koagulacijskega sistema pojavi obilna krvavitev iz maternice. HELLP sindrom se lahko kaže kot klinična slika popolne prezgodnje odstopitve normalno locirane posteljice, ki jo spremljata obsežna koagulopatna krvavitev in hiter razvoj hepatorenalne odpovedi.

Laboratorijski znaki HELLP sindroma so:

• povišane ravni transaminaz (AST>200 U/l, ALT>70 U/l, LDH>600 U/l);
• trombocitopenija (<100×109 ^/ l); znižanje ravni antitrombina III pod 70 %;
• intravaskularna hemoliza in povečane ravni bilirubina, povečan protrombinski čas in APTT;
• zmanjšane ravni fibrinogena - med nosečnostjo postanejo nižje, kot je potrebno;
• povečane ravni dušikovih odpadkov v krvi;
• znižanje ravni sladkorja v krvi do točke hipoglikemije.

Vsi znaki HELLP sindroma niso vedno opazni. Če hemolitičnega sindroma ni, se simptomski kompleks imenuje HELLP sindrom. Če trombocitopenija ni prisotna ali je rahlo izražena, se bolezen imenuje HEL sindrom.

Akutna maščobna hepatoza nosečnosti (AFGP) je redek, pojavlja se s pogostostjo 1 na 13 tisoč rojstev, vendar nevaren zaplet nosečnosti, ki se pogosteje razvije pri prvorojenkah. Materinska umrljivost je v tem primeru 60–85 %, plod umre še pogosteje. V kliničnem poteku bolezni ločimo 3 stopnje.

• Prva je predikterična, običajno se začne v 30.–34. tednu nosečnosti. Pojavijo se blagi znaki gestoze. Tipične težave vključujejo slabost, bruhanje, izgubo apetita, bolečine v trebuhu, šibkost, letargijo, srbenje, zgago, ki je sprva kratkotrajna, občasna, nato pa postane boleča, neozdravljiva in se konča z bruhanjem »kavne usedline«. Patomorfološka osnova tega simptoma je erozija ali razjeda sluznice požiralnika med razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom).
• Drugo obdobje (1-2 tedna po začetku bolezni) je ikterično. Zlatenica je običajno intenzivna, lahko pa tudi zmerna. V tem času se poveča šibkost, zgaga, slabost in bruhanje (običajno krvavo), tahikardija 120-140 na minuto, pekoč občutek za prsnico, bolečine v trebuhu, vročina, oligurija, periferni edem, kopičenje tekočine v seroznih votlinah in simptomi odpovedi jeter. Zaradi okvare ledvic se razvije odpoved ledvic različnih stopenj resnosti. Klinični znaki so kombinirani s hitrim zmanjšanjem jeter.
• Tretji (1–2 tedna po pojavu zlatenice) je značilen po hudi fulminantni odpovedi jeter in akutni odpovedi ledvic. Bolniki ostanejo pri zavesti dolgo časa, vse do terminalne faze bolezni. Hud DIC sindrom se razvije s hudimi krvavitvami iz maternice, drugih organov in tkiv. AFGB je pogosto zapleten z razjedami sluznice požiralnika, želodca in črevesja. Pojavijo se obsežne krvavitve v možganih in trebušni slinavki, kar pospeši smrtni izid bolezni. Pri AFGB se pogosto razvije jetrna koma z okvarjenim delovanjem možganov, od manjših motenj zavesti do njene globoke izgube z zaviranjem refleksov. Za razliko od običajne jetrne kome se pri tej patologiji ne razvije alkaloza, temveč presnovna acidoza. Trajanje bolezni se giblje od nekaj dni do 7–8 tednov.

Biokemični krvni test razkrije:

• hiperbilirubinemija zaradi direktne frakcije;
• hipoproteinemija (<60 g/l); hipofibrinogenemija (<2 g/l);
• blaga trombocitopenija; rahlo zvišanje ravni transaminaz, močno znižanje ravni antitrombina III;
• povečane ravni sečne kisline v krvnem serumu, levkocitoza (do 20.000–30.000), metabolična acidoza.

Ultrazvok jeter razkrije povečano ehogenost, računalniška tomografija pa zmanjšano radiografsko gostoto.

Morfološki znaki AFGB so zelo specifični in so značilni po tem, da se v centrolobularnem delu organa v odsotnosti nekroze pojavi izrazita maščobna degeneracija hepatocitov. Jetrne celice v osrednjih režnjih organa so zaradi kopičenja drobnih kapljic maščobe v citoplazmi videti otekle in imajo penast videz.

Biopsija jeter je običajno nemogoča zaradi hudih motenj strjevanja krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]