Diagnoza holangiokarcinoma

Serumska biokemija je skladna s holestatsko zlatenico. Ravni bilirubina, alkalne fosfataze in GGT so lahko zelo visoke. Njihova nihanja lahko odražajo nepopolno obstrukcijo ali začetno prizadetost le enega jetrnega kanala.

V serumu niso zaznana antimitohondrijska protitelesa, raven a-FP ni povišana.

Blato je obarvano, mastno in pogosto vsebuje okultno kri.Glukozurije ni.

Anemija je bolj izrazita kot pri ampularnem karcinomu, vendar ni posledica izgube krvi; razlogi za to niso jasni. Število belih krvničk je na zgornji meji normale, s povišanim odstotkom polimorfonuklearnih levkocitov.

Biopsija jeter razkrije znake obstrukcije velikih žolčnih vodov. Tumorskega tkiva ni mogoče pridobiti. Malignost procesa je histološko zelo težko potrditi.

Pomembno je opraviti citološki pregled tkiv na območju zožitve žolčevoda. Najbolje je opraviti biopsijo s čopičem med endoskopskimi ali perkutannimi posegi ali punkcijsko biopsijo pod nadzorom ultrazvoka ali rentgena. Tumorske celice odkrijemo v 60–70 % primerov. Pregled žolča, aspiriranega neposredno med holangiografijo, je veliko manj pomemben.

V nekaterih primerih se raven tumorskega markerja CA19/9 poveča pri holangiokarcinomu, vendar obstajajo poročila o visokih ravneh tega markerja tudi pri benignih boleznih, kar zmanjšuje njegov pomen za presejalne študije. Sočasna določitev CA19/9 in karcinoembrionalnega antigena je lahko natančnejša.

Skeniranje

Ultrazvok je še posebej pomemben, saj omogoča odkrivanje razširitve intrahepatičnih vodov. Tumor je mogoče odkriti v 40 % primerov. Ultrazvok (v realnem času, v kombinaciji z Dopplerjevo preiskavo) natančno zazna prizadetost portalne vene s tumorjem, tako okluzijo kot infiltracijo stene, vendar je manj primeren za odkrivanje prizadetosti jetrne arterije. Endoskopski intraduktalni ultrazvok ostaja eksperimentalna metoda, vendar lahko zagotovi pomembne informacije o širjenju tumorja znotraj in okoli žolčevoda.

CT razkrije dilatacijo intrahepatičnih žolčnih vodov, vendar je tumor, katerega gostota se ne razlikuje od gostote jeter, težje vizualizirati. CT omogoča prepoznavanje lobarne atrofije in relativnega položaja repnega režnja ter tumorja v območju porta hepatis. Sodobna metoda spiralnega CT z računalniško rekonstrukcijo omogoča natančno določitev anatomskih odnosov žil in žolčnih vodov v porta hepatis.

Z magnetno resonanco (MRI) je mogoče odkriti večje intrahepatične (holangiocelularne) karcinome, pri ekstrahepatičnih tumorjih pa MRI nima dodatne prednosti pred ultrazvokom ali CT. Nekateri centri izvajajo magnetno resonančno holangiografijo z rekonstrukcijo žolčevoda (in trebušne slinavke), kar je lahko zelo dragoceno diagnostično orodje.

Holangiografija

Endoskopska ali perkutana holangiografija ali kombinacija obeh ima veliko diagnostično vrednost in jo je treba opraviti pri vseh bolnikih s kliničnimi znaki holestaze in znaki razširitve intrahepatičnega žolčevoda, odkritimi z ultrazvokom ali CT.

Tumor lahko odkrijemo s citološkim pregledom ali biopsijo s transpapilarno kleščo med ERCP.

Endoskopska retrogradna holangiografija razkrije normalen skupni žolčevod in žolčnik, pa tudi obstrukcijo v predelu porta hepatis.

Perkutana holangiografija. Obstrukcija se kaže kot ostra ruptura kanala ali kot bradavička. Intrahepatični žolčni kanali so v vseh primerih razširjeni. Če se obstrukcija razvije le v desnem ali levem jetrnem kanalu, je za njeno natančno lokalizacijo morda potrebna punkcija obeh kanalov.

Angiografija

Digitalna subtrakcijska angiografija lahko vizualizira jetrno arterijo in portalno veno ter njune intrahepatične veje. Ta metoda ostaja zelo pomembna za predoperativno oceno resektabilnosti tumorja.

Z naraščajočo holestatsko zlatenico je najverjetnejša klinična diagnoza periampularni karcinom. Poleg tega so možni tudi z zdravili povzročena zlatenica, primarni sklerozirajoči holangitis in primarna biliarna ciroza. Čeprav takšen potek ni značilen za holangiokarcinom, ga je treba pri sistematičnem diagnostičnem iskanju izključiti. Podatki iz anamneze in objektivnega pregleda običajno niso v veliko pomoč pri diagnozi.

Prva faza pregleda za holestazo je ultrazvok. Pri holangiokarcinomu se ugotovi razširitev intrahepatičnih žolčnih vodov. Skupni žolčevod je lahko nespremenjen, spremembe so lahko vprašljive ali pa je možna razširitev voda pod ekstrahepatičnim tumorjem. Za ugotovitev ravni in parametrov strikture se izvede perkutana ali endoskopska holangiografija, citološki pregled in biopsija.

Včasih so bolniki s holestazo napoteni na operacijo brez holangiografije, ker vzrok obstrukcije, karcinom trebušne slinavke ali kamni, ugotovijo druge slikovne tehnike. Če je skupni žolčevod normalen, palpacija območja porta hepatis ne pokaže nobenih nepravilnosti in je holangiogram (brez polnjenja intrahepatičnih žolčnih vodov) normalen, je diagnoza vprašljiva. Masa v območju porta hepatis je prevelika in premajhna, da bi jo zaznali. Znake, kot so povečana zelena jetra in kolaps žolčnika, je treba ustrezno upoštevati.

Če ultrazvočni pregled bolnika s holestazo ne pokaže razširitve žolčevoda, je treba upoštevati druge možne vzroke holestaze, vključno z zlatenico, povzročeno z zdravili (anamneza), in primarno biliarno cirozo (protitelesa proti mitohondrijem). Histološki pregled jetrnega tkiva je koristen. Če obstaja sum na primarni sklerozirajoči holangitis, je holangiografija glavna diagnostična metoda. Pri vseh bolnikih s holestazo brez razširitve žolčevoda, pri katerih diagnoza ni jasna, je treba opraviti ERCP.

S skeniranjem in holangiografijo je mogoče diagnosticirati strikturo žolčevoda zaradi holangiokarcinoma. V primerih hilusnih lezij se diferencialna diagnoza izvaja med metastazami bezgavk, karcinomom cističnega kanala in periampularnim karcinomom trebušne slinavke, pri čemer se upoštevajo anamneza in druge slikovne ugotovitve.

Določanje stadija tumorja

Če bolnikovo stanje dopušča operacijo, je treba oceniti resektabilnost in velikost tumorja. Treba je identificirati metastaze, ki so običajno pozne.

Lezije spodnjega in srednjega dela skupnega žolčevoda so običajno primerne za resekcijo, čeprav je treba opraviti angiografijo in venografijo, da se izključi vaskularna invazija.

Pogostejši holangiokarcinom portalnega dela jeter je bolj problematičen. Če holangiografija pokaže prizadetost jetrnih vodov drugega reda obeh režnjev jeter (tip IV) ali če angiografija pokaže razširitev tumorja okoli glavnega debla portalne vene ali jetrne arterije, je tumor neoperabilen. V teh primerih je indiciran paliativni poseg.

Če je tumor omejen na bifurkacijo žolčevoda, prizadene le en reženj jeter ali stisne vejo portalne vene ali jetrne arterije na isti strani, je možna resekcija. Predoperativne slikovne preiskave so potrebne za ugotovitev, ali bodo jetra po resekciji ostala sposobna preživetja. Preostali segment jeter mora imeti dovolj velik žolčevod, ki ga je mogoče anastomozirati s črevesjem, ter nepoškodovano vejo portalne vene in jetrno arterijo. Med operacijo se opravi dodaten ultrazvok in pregled, da se izključi prizadetost bezgavk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]