Diagnoza megaloblastnih anemij

Pri zbiranju anamneze bolnika je pozornost namenjena:

• dolgotrajna uporaba antibiotikov in antikonvulzivov;
• vrsta prehrane/prehrane;
• prisotnost in trajanje driske;
• kirurški posegi na prebavilih.

Popolna krvna slika razkrije:

• anemija;
• povečanje indeksov eritrocitov (MCV - lahko znaša do 110-140 fl, RDW);
• makrocitoza eritrocitov;
• veliko makroovalocitov;
• izrazita anizopoikilocitoza eritrocitov;
• prisotnost Jollyjevih teles in Cabotovih obročev;
• levkopenija (do 1,5 x 10 ⁹ / l);
• hipersegmentacija nevtrofilnih jeder (5 ali več segmentov);
• trombocitopenija (do 50x109 ^/ l).

Pri pregledu kostnega mozga so odkriti znaki megaloblastne hematopoeze:

• celice so velike;
• jedra so zrnata, progasta;
• citoplazma celic je bolj zrela v primerjavi z jedrom;
• disociacija jedra in citoplazme je bolj izrazita v bolj zrelih celicah;
• najdemo celice, ki vsebujejo jedra s šibko kondenziranim kromatinom;
• večkratne, včasih patološke mitoze;
• jedrski ostanki, Jollyjeva telesa;
• celice, ki vsebujejo 2 ali 3 jedra;
• kvalitativne motnje eritropoeze;
• ogromni (gigantski) metamielociti s podkvastimi jedri;
• hipersegmentacija nevtrofilcev;
• večjedrni megakariociti.

Rezultati analize urina kažejo na perzistentno proteinurijo (znak specifične okvare absorpcije vitamina B12 _v ileumu). Določite:

• _{Raven vitamina B 12} v krvnem serumu: normalne vrednosti - 200-300 pg/ml;
• raven folata v serumu: normalna vrednost - več kot 5-6 ng/ml (nizka - manj kot 3 ng/ml, mejna - 3-5 ng/ml);
• raven folata v eritrocitih: normalna vrednost - 74-640 ng/ml;
• raven izločanja orotične kisline za diagnozo oroturije.

Deoksiuridinski test se izvaja za razlikovanje med pomanjkanjem vitamina B12 _in folata.

Schillingov test se izvaja za določitev aktivnosti interferonskega faktorja in absorpcije vitamina B12 _v črevesju.

Schillingov test s komercialnim IF testom se izvaja v primeru motenega preprostega Schillingovega testa za razlikovanje med patologijo IF in specifično malabsorpcijo vitamina B12 _v ileumu (Imerslund-Gräsbeckov sindrom) ali pomanjkanjem transkobalamina II. V primeru superponirane bakterijske okužbe je treba test ponoviti po končanem antibakterijskem zdravljenju (po zdravljenju s tetraciklinom se test običajno vrne v normalno stanje).

Izvede se študija želodčne kislosti (začetne in po stimulaciji s histaminom), vsebnosti IF v želodčnem soku (vključno s po dodatku klorovodikove kisline za odkrivanje protiteles proti IF v želodčnem soku) in biopsija želodčne sluznice.

V krvnem serumu se določijo protitelesa proti IF in parietalnim celicam.

Poleg tega se določi raven holotranskobalamina II v krvnem serumu: v primeru pomanjkanja vitamina B12 _je koncentracija holotranskobalamina II (kobalamin, povezan s transkobalaminom II) bistveno nižja od normalnih vrednosti, kar predhodi zmanjšanju ravni celotnega kobalamina v krvnem serumu.

Koncentracijo metilmalonske kisline in homocisteina določamo v krvnem serumu in urinu: v primeru pomanjkanja folata je vsebnost metilmalonske kisline v normalnem območju, medtem ko je homocistein povišan.

Za diagnozo prirojene metilmalonske acidurije je mogoče določiti metilmalonat v amnijski tekočini ali v urinu nosečnice.

Izvajajo se testi malabsorpcije.

Alizerin rdeče se uporablja za diferencialno diagnostiko med pomanjkanjem vitamina B12 _in pomanjkanjem folne kisline. Pri barvanju razmazov kostnega mozga se obarvajo megaloblasti, ki nastanejo zaradi pomanjkanja vitamina B12 _, ne pa zaradi pomanjkanja folne kisline.

Absorpcijo vitamina B12 _ocenimo s Schillingovim testom, pri katerem se uporablja radioaktivni vitamin. Bolnik zaužije majhno količino vitamina B12, _označenega s ^57Co; v telesu se ta veže z intrinzičnim faktorjem želodčne sekrecije in vstopi v terminalni ileum, kjer se absorbira. Ker se absorbirani vitamin veže na beljakovine v krvi in tkivih, se običajno ne izloči z urinom. Nato se parenteralno da velik odmerek (1000 μg intramuskularno) neradioaktivnega vitamina, da se nasičijo beljakovine, ki vežejo kobalamin v krvnem obtoku (transkobalamini I in II), in se zagotovi maksimalno izločanje radioaktivnega vitamina, absorbiranega iz črevesja, z urinom. Običajno se v dnevnem deležu urina pojavi 10–35 % predhodno absorbiranega vitamina; pri bolnikih s pomanjkanjem kobalamina se izloči manj kot 3 % danega odmerka. Povezavo med malabsorpcijo vitamina in odsotnostjo intrinzičnega faktorja lahko potrdimo s spremenjenim Schillingovim testom: radioaktivni vitamin se da skupaj s 30 mg intrinzičnega faktorja. Če je malabsorpcija vitamina B12 _posledica odsotnosti intrinzičnega faktorja, se radioaktivni vitamin absorbira v zadostnih količinah in izloči z urinom. Če pa je malabsorpcija vitamina posledica nepravilnosti receptorskih con v ileumu ali drugih vzrokov, povezanih s črevesjem, se procesi absorpcije vitamina po uvedbi intrinzičnega faktorja ne normalizirajo. Če motnja absorpcije ni kompenzirana, se lahko test ponovi po zdravljenju s širokospektralnimi antibiotiki (zaviranje prekomerne rasti bakterij) in poznejši uporabi trebušnih encimov (korekcija insuficience trebušne slinavke). Schillingov test je indikativen le ob skrbnem odvzemu urina. Schillingov test za odkrivanje malabsorpcije vitamina B12 _se pri otrocih ne uporablja, saj vključuje vnos radioaktivnega zdravila v telo.

Za izključitev malabsorpcije folata se izvede naslednji test: bolnik peroralno prejme 5 mg pteroilglutaminske kisline, kar v eni uri povzroči zvišanje ravni folata na 100 ng/ml. Če se raven folata v krvnem serumu ne zviša, se malabsorpcija folata šteje za dokazano.

Načrt pregleda za bolnika z megaloblastno anemijo

1. Testi, ki potrjujejo prisotnost megaloblastne anemije.
   1. Klinični krvni test z določitvijo števila retikulocitov in morfoloških značilnosti eritrocitov.
   2. Biokemični krvni test, vključno z določitvijo bilirubina in njegovih frakcij, serumskega železa.
   3. Mielogram.
2. Testi za razjasnitev variant megaloblastne anemije.
   1. Morfološki pregled razmazov kostnega mozga, obarvanih z aliserin rdečim.
   2. Posebne metode:
      1. določanje koncentracije vitamina B12 _v krvnem serumu;
      2. določanje koncentracije folne kisline v krvnem serumu in eritrocitih;
      3. raven izločanja metilmalonske kisline z urinom;
      4. raven formi-glutaminske kisline, izločene z urinom.
3. Splošni klinični pregled za razjasnitev vzroka anemije: preiskave urina in blata, endoskopski pregled, določanje izločanja želodčnega soka, rentgenski in morfološki (po indikacijah) pregled prebavil, specialistični pregledi, vsi pregledi po individualnih indikacijah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]