Diagnoza okužb sečil

Pri pregledu otrok s sumom na okužbo sečil se daje prednost minimalno invazivnim metodam z visoko občutljivostjo. Težave pri diagnosticiranju okužbe sečil so predvsem opažene pri majhnih otrocih (novorojenčki in prvi 2 leti življenja) in za to obstaja več razlogov.

• Znaki okužbe sečil pri majhnih otrocih so nespecifični, okužbo sečil brez vročine lahko spregledamo ali odkrijemo naključno; pri novorojenčkih je okužba sečil lahko povezana z bakteriemijo in meningitisom.
• Popolnoma čist urin pri novorojenčkih in majhnih otrocih je mogoče dobiti le z invazivnimi metodami: transuretralno kateterizacijo mehurja ali suprapubično punkcijo mehurja, ki ji sledi aspiracija vzorca urina.

Diagnostična vrednost simptomov in metod pregleda

Vročina

Številne študije so pokazale, da pljučnica, bakteriemija, meningitis in okužba sečil predstavljajo do 20 % vzrokov za akutno vročino pri otrocih, starih 3 leta. Posebno pozornost je treba nameniti otrokom z vročino do 39 °C in več. R. Bachur in MB Harper (2001) sta pri pregledu 37.450 otrok prvih 2 let življenja z vročino ugotovila bakteriurijo pri 30 % bolnikov, medtem ko pogostost lažno pozitivnih rezultatov ni presegla 1:250. Vročina je klinični znak prizadetosti ledvičnega parenhima, torej razvoja pielonefritisa.

Pri vsakem otroku z nepojasnjeno boleznijo je treba pomisliti na okužbo sečil, pri vseh otrocih z vročino pa je treba pregledati urin.

Bakteriurija

Diagnoza okužbe sečil mora temeljiti na izolaciji kulture iz posebej zbranega urina. Idealna metoda je aspiracijska punkcija mehurja. Odkrivanje bakterijske rasti iz urina, pridobljenega s punkcijo, potrdi okužbo sečil v 100 % primerov (ta metoda ima 100-odstotno občutljivost in specifičnost). Vendar pa aspiracijska punkcija zahteva dobro usposobljeno osebje, je za otroka precej neprijetna in je ni mogoče uporabiti večkrat.

Dokazano je, da je treba za izolacijo bakterij urin zbrati s prostim uriniranjem v čisto posodo po temeljiti higieni presredka. Odsotnost rasti kulture iz urina, pridobljenega s prostim uriniranjem, jasno izključuje diagnozo okužbe sečil. Ramage in sodelavci (1999) so pokazali, da s temeljitim čiščenjem otrokovega presredka občutljivost študije vzorcev urina, pridobljenih s prostim uriniranjem, doseže 88,9 %, specifičnost pa 95 %. Pomanjkljivost metode prostega uriniranja je veliko tveganje kontaminacije, zlasti pri otrocih v prvih mesecih življenja. Ne smemo pozabiti, da so tipični kontaminanti ne-zlati stafilokok, viridans streptokok, mikrokoki, korinebakterije in laktobacili.

Diagnostična merila za bakteriurijo pri pielonefritisu

Bakteriurijo je treba šteti za diagnostično pomembno:

• 100.000 ali več mikrobnih teles/ml (enot, ki tvorijo kolonije/ml) v urinu, zbranem v sterilni posodi med prostim uriniranjem;
• 10.000 ali več mikrobnih teles/ml urina, zbranega s katetrom; Heldrich F. in sodelavci (2001) menijo, da je vsaj 1000 kolonijskih enot/ml urina, pridobljenega s kateterizacijo mehurja, diagnostično pomembnih;
• poljubno število kolonij v 1 ml urina, pridobljenega s suprapubično punkcijo mehurja;
• Pri otrocih v prvem letu življenja, ki niso prejemali antibiotikov, je pri pregledu urina, zbranega med prostim uriniranjem, bakteriurija diagnostično pomembna: 50.000 mikrobnih teles/ml urina E. coli 10.000 mikrobnih teles Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Analiza urina

Diagnozo bakterijskega vnetja v genitourinarnem sistemu pri otrocih lahko postavimo s presejalnimi testi (testnimi lističi), ki določajo levkocitno esterazo in nitrit v urinu. Odsotnost esteraze in nitrita hkrati nam omogoča, da izključimo bakterijsko okužbo genitourinarnega sistema.

Občutljivost in specifičnost presejalnih testov za okužbe sečil (Stephen M. Downs, 1999)

Presejalni test	Občutljivost	Specifičnost
Levkocitna esteraza	+++ (do 94 %)	++ (63–92 %)
Nitrit	+ (16–82 %)	+++ (90–100 %)
Opredelitev bakteriurije (dipslide)	++ (do 87 %)	+++ (do 98 %)
Proteinurija	+++	-
Hematurija	+++	-

Mikroskopija urina

Pravilno zbiranje urina in skrbna mikroskopija (število belih krvničk) imata lahko občutljivost do 100 % in specifičnost do 97 %. Kazalniki so odvisni od usposobljenosti osebja in časa analize vzorca urina. Ugotovljeno je bilo, da triurna zamuda pri analizi urina po njegovem odvzemu zmanjša kakovost rezultatov za več kot 35 %. Če urina ni mogoče analizirati v naslednji uri, je treba vzorce urina shraniti v hladilniku!

Večina pediatričnih nefrologov meni, da je za odkrivanje levkociturije zadosten splošni test urina s številom levkocitov v vidnem polju.

Merila za levkociturijo: v splošni analizi urina je v vidnem polju vsaj 5 levkocitov. V dvomljivih primerih je priporočljivo opraviti test urina po Nechiporenku (običajno je število levkocitov 2000/ml urina oziroma 2x106 ^/ l urina).

Instrumentalne diagnostične metode

Ultrazvočni pregled sečil

UZA velja za neinvazivno in varno metodo instrumentalnega pregleda pri otrocih z okužbo sečil. Ultrazvok se lahko izvede kadar koli, kar ustreza pacientu in zdravniku. Uporaba barvne in pulzne dopplerografije je razširila diagnostični pomen ultrazvočne metode pregleda, ki omogoča prepoznavanje hidronefroze, razširitve ledvične medenice in distalnih ureterjev, hipertrofije sten mehurja, urolitiaze, znakov akutnega vnetja ledvic in krčenja ledvic.

Cistoureterografija

Cistouretrografija je indicirana pri vseh otrocih, mlajših od 2 let, z okužbo sečil. Potreba po tako strogem pristopu je posledica visoke incidence vezikoureteralnega refluksa (VUR), ki ga v prvem letu življenja odkrijemo pri 50 % otrok z okužbo sečil. Otroci z visoko stopnjo refluksa (IV in V) imajo 4–6-krat večjo verjetnost za brazgotinjenje ledvic kot otroci z nizko stopnjo VUR (I, II, III) in 8–10-krat večjo verjetnost kot otroci brez VUR. Prej ko je VUR odkrit, večja je verjetnost pravilne izbire zdravljenja in preprečevanja ponavljajoče se okužbe sečil. Cistografija se optimalno izvaja ne le pri tesnem polnjenju mehurja, temveč tudi med uriniranjem.

Scintigrafija (renoscintigrafija)

Statična ledvična scintigrafija s tehnecijem-99m-dimerkaptosukcinsko kislino (DMSA) omogoča odkrivanje stopnje in razširjenosti motenj v ledvičnem parenhimu pri pielonefritisu, stopnje brazgotinjenja ledvic. Trenutno ledvična scintigrafija velja za najnatančnejšo metodo za odkrivanje brazgotinjenja ledvic pri otrocih.

Pogostost parenhimskih sprememb v DMSA pri otrocih z okužbo sečil in refluksom

Pogoji študije	Rezultati študije z DMSA, %
	Normalno	Dvomljivo	Patološko
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
IMS brez PMR (Ajdinović B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinović B. et al., 2006)	37	10	53

Občutljivost ledvične scintigrafije doseže 84 %, specifičnost pa 92 %. Posebno pozornost je treba nameniti otrokom, mlajšim od 4 let, z izraženo okužbo sečil, vročino in simptomi zastrupitve (bruhanje, izguba apetita ali anoreksija). Med bolniki z zmanjšanjem ledvic ima več kot 50 % več področij parenhimske poškodbe.

Statična renoscintigrafija je omejena na določanje parenhimskih defektov. Dinamična renoscintigrafija s tehnecijem omogoča ugotavljanje narave ledvične hemodinamike, motenj sekretorne in izločilne funkcije ledvic ter izključitev obstrukcije sečil.

Izločevalna urografija

Dolgo časa je bila izločevalna (intravenska) urografija edina metoda za diagnosticiranje urogenitalnih anomalij. Vendar pa je ultrazvok omogočil varnejše in manj invazivno odkrivanje številnih anomalij. Posledično so indikacije za izločevalno urografijo omejene. Trenutno se za izločevalno urografijo uporabljata jogeksol ali jodiksanol, ki nimata negativnega vpliva na delovanje ledvic.

Cistoskopija

Cistoskopija velja za metodo instrumentalnega pregleda otrok z okužbo sečil za diagnozo cistitisa, uretritisa ter nepravilnosti mehurja in sečnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]