Diagnoza raztrgane anevrizme

Diagnoza rupture anevrizme temelji na zgoraj opisani klinični sliki in dodatnih raziskovalnih metodah. Vedno se upoštevajo starost in podatki o sočasnih boleznih (vaskulitis, sladkorna bolezen, krvne bolezni, ledvična hipertenzija, hipertenzija).

Najpogosteje anevrizme počijo pri mladih in srednjih letih, ki nimajo anamneze arterijske hipertenzije, čeprav prisotnost slednje ne izključuje možnosti rupture anevrizme. Če so se v preteklosti pojavili podobni napadi nenadnega glavobola z moteno zavestjo in žariščnimi nevrološkimi simptomi, je zelo verjetno, da gre za krvavitev iz anevrizme. Hkrati pa, če je bilo več kot tri take napade in je bolnik funkcionalno ohranjen, velja razmisliti o rupturi arteriovenske malformacije, saj je njihov potek manj hud.

Pomembna metoda je merjenje krvnega tlaka v obeh brahialnih arterijah. Arterijska hipertenzija pri posameznikih, ki je prej niso imeli, potrjuje domnevo o morebitni krvavitvi iz anevrizme.

Preprosta, dostopna in diagnostično dragocena metoda za preverjanje subarahnoidne krvavitve je lumbalna punkcija. Izvede se lahko v naslednjih nekaj urah po rupturi in je absolutno indicirana ob prisotnosti meningealnega sindroma.

Kontraindikacije za lumbalno punkcijo so:

• sindrom dislokacije;
• okluzija poti cerebrospinalne tekočine;
• hude motnje vitalnih funkcij: respiratorne motnje tipa Cheyne-Stokes, Biot in terminal; nestabilen krvni tlak s težnjo po znižanju (sistolični tlak 100 mm in manj);
• prisotnost intrakranialnega hematoma v hrbtu
• lobanjska jama.

Ni priporočljivo odstraniti veliko cerebrospinalne tekočine, saj lahko to izzove ponovno krvavitev. Potrebno je le izmeriti tlak cerebrospinalne tekočine in vzeti 2-3 ml za analizo, da se prepričamo, da primesi krvi v cerebrospinalni tekočini niso posledica tehnično nepravilno izvedene manipulacije. Kot je znano, je patognomonična značilnost nastale krvavitve znatna primesi krvi v cerebrospinalni tekočini. Pogosto je težko vizualno razumeti, ali gre za čisto kri ali cerebrospinalno tekočino, intenzivno obarvano s krvjo. Potrditev slednjega je visok tlak cerebrospinalne tekočine, izmerjen z manometrom, in preprost test, ki ga sestavlja nanos kapljice na gazno krpo (kapljica krvi ima enakomerno rdečo barvo, medtem ko cerebrospinalna tekočina, obarvana s krvjo, pusti dvobarvno kapljico: v sredini je intenzivno obarvana lisa, obdana z oranžnim ali rožnatim halojem). Če gre za kri, ki je pritekla iz možganskih subarahnoidnih prostorov, bo med centrifugiranjem v usedlini veliko hemoliziranih eritrocitov, v supernatantu pa prost hemoglobin, zaradi česar bo njegova barva rožnata ali škrlatna. Pri izvajanju študije v poznem obdobju, ko je proces sanacije cerebrospinalne tekočine že v teku, bo slednja imela ksantokromno barvo. Tudi v primeru pozne hospitalizacije je mogoče ugotoviti prisotnost krvi v cerebrospinalni tekočini s spektrofotometrično analizo cerebrospinalne tekočine, ki omogoča odkrivanje produktov razgradnje hemoglobina po 4 tednih.

Pomembna sodobna metoda za diagnosticiranje rupture anevrizme in spremljanje konstriktivno-stenotične arteriopatije je transkranialni Dopplerjev ultrazvok, katerega pomen pri diagnostiki in izbiri taktike zdravljenja je zelo pomemben. Metoda temelji na znanem Dopplerjevem učinku: ultrazvočni signal, ki se odbija od premikajočih se krvnih celic, spremeni svojo frekvenco, stopnja katere določa linearno hitrost pretoka krvi. Njegovo pospeševanje kaže (po Bernoullijevem zakonu) zoženje lumna preiskovane žile - angiospazem ali arteriopatijo. Za rupturo anevrizme je značilna multisegmentna in difuzna arteriopatija, pri čemer bolj izrazito kot je zoženje lumna, večja je sistolična hitrost pretoka krvi in višji je indeks pulzacije (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kjer je LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Glede na to ločimo zmerno, hudo in kritično arteriopatijo. Ti podatki omogočajo izbiro pravilne taktike zdravljenja. Če ima bolnik kritično arteriopatijo, je kirurško zdravljenje kontraindicirano. Transkranialna dopplerografija v dinamiki omogoča oceno stanja možganskega pretoka krvi, na podlagi česar izberemo optimalen čas za kirurški poseg z minimalno stopnjo poslabšanja individualne prognoze. Kot smo že omenili, se takšno obdobje najpogosteje pojavi 12-14 dni po rupturi anevrizme. Uporaba Nimotopa od prvega dne krvavitve omogoča izvedbo operacije v zgodnejšem času. Dinamika zoženja žilnega lumna je povezana s klinično sliko: poglabljanje ishemije spremlja poslabšanje bolnikovega stanja, povečanje žariščnih nevroloških simptomov in progresivna okvara zavesti.

Podobna korelacija je opažena s podatki aksialne računalniške tomografije (ACT). Slednja nima le diagnostične, temveč tudi prognostične vrednosti, saj omogoča izbiro pravilne taktike zdravljenja in napovedovanje izida. Podatki ACT lahko razkrijejo SAH, v nekaterih primerih pa lahko lokalno kopičenje krvi v bazalnih cisternah zagotovi informacije o lokalizaciji rupturirane anevrizme. Pri 15–18 % bolnikov ACT razkrije intracerebralne hematome različnih volumnov, intraventrikularne krvavitve. Zelo pomembna je resnost dislokacijskega sindroma: deformacija in premik možganskih prekatov, vizualizacija in stanje pontinske cisterne, ki jo obdaja. V primeru temporotentorialne herniacije je omenjena cisterna deformirana ali sploh ni vidna, kar ima slabo prognostično vrednost. Poleg tega ACT omogoča vizualizacijo območja ishemičnega edema možganov s podrobnostmi o njegovi velikosti in lokalizaciji.

Glede na resnost stanja, klinično sliko, transkranialno Dopplerjevo sonografijo, ACT, elektroencefalografijo (EEG) ločimo tri stopnje resnosti možganske ishemije, ki jo povzroča angiospazem - arteriopatija: kompenzirano, subkompenzirano in dekompenzirano.

1. Za kompenzirano ishemijo so značilni: stanje bolnikov, ki ustreza I-II stopnji po HN; šibko izraženi žariščni simptomi; CSA z vključenostjo 2-3 segmentov arterij možganske baze; ishemija po aksialni računalniški tomografiji, ki zajema 1-2 možganska režnja; EEG tipa II (po V. V. Lebedevu, 1988 - zmerna motnja bioelektrične aktivnosti možganov, ohranjene so conske spremembe. V okcipitalnih odvodih je zabeležen polimorfni alfa ritem, v anteriorno-centralnih odvodih - blago izražena aktivnost a-0).
2. Subkompenzirana ishemija: stanje bolnikov, ki ustreza III. stopnji po HH; izrazit simptomski kompleks, ki ustreza območju arterijskega spazma in ishemije; širjenje CSA na 4-5 segmentov arterij; širjenje ishemičnega procesa po ACT na 2-3 režnja; EEG tipa III (izrazite motnje električne aktivnosti, motnje a-ritma na ozadju polimorfne aktivnosti območja a-0 z registracijo izbruhov visokoamplitudne bilateralno sinhrone aktivnosti počasnih valov, ki trajajo več kot 1 ms).
3. Dekompenzirana ishemija: resnost stanja po HN stopnje IV-V; hudi fokalni nevrološki simptomi, do popolne izgube funkcij; CSA se razteza na 7 ali več segmentov bazalnih arterij; prevalenca ishemije po ACT je 4 ali več režnjev; spremembe EEG tipa IV (hude motnje bioelektrične aktivnosti možganov, v vseh odvodih prevladuje aktivnost bilateralno sinhrone narave območja A).

Resnost bolnikovega stanja v prvem dnevu od trenutka rupture anevrizme ni toliko odvisna od arteriopatije (ki se še ni uspela razviti in je zoženje arterij posledica miogenih mehanizmov in ga lahko uvrstimo med arteriospazem), temveč od obsežnosti SAK, preboja krvi v možganske ventrikle, prisotnosti in lokalizacije intracerebralnega hematoma, medtem ko je 4. do 7. dan, zlasti pa v 2. tednu, resnost stanja v glavnem odvisna od resnosti arteriopatije. Glede na ta vzorec zgornja gradacija ni povsem sprejemljiva za vsa obdobja krvavitve in omogoča določitev kirurškega tveganja zaradi razvite ishemije s poznim sprejemom bolnikov z uporabo multifaktorske analize. Tako se lahko v primeru kompenzacije možganske ishemije kirurški poseg izvede takoj, v subkompenziranem stanju pa se o vprašanju posega odloča individualno. Dekompenzirana ishemija je kontraindikacija za kirurško zdravljenje in takšni bolniki so podvrženi aktivni konzervativni terapiji, dokler se njihovo stanje ne izboljša (praviloma je to pri preživelih bolnikih mogoče po 3-4 tednih).

»Zlati standard« pri diagnozi arterijskih anevrizem možganskih žil je možganska angiografija. Omogoča identifikacijo anevrizmalne vrečke, arterije, ki jo nosi, resnosti vratne in včasih hčerinske vrečke (mesto rupture), prisotnosti trombov znotraj anevrizme, resnosti in razširjenosti arteriopatije. Informacijska vsebina angiografije je odvisna od raziskovalne metode in ločljivosti diagnostične sposobnosti angiografskega aparata. Sodobni angiografi so opremljeni s sistemom računalniške matematične obdelave angiografske slike, ki omogoča povečanje kontrasta zahtevanega odseka arterije, povečanje njene velikosti, odpravo slike kostnih struktur in sekundarnih žil, ki se prekrivajo s preiskovanim območjem (digitalna subtrakcijska angiografija). Ta metoda ima prednosti pred konvencionalno večserijsko metodo zaradi naslednjih zmogljivosti: kontrastiranje vseh bazenov v eni študiji z minimalno uporabo kontrastnega sredstva, neprekinjeno prikazovanje gibanja kontrastnega sredstva skozi žilno strugo (video nadzor) z možnostjo izračuna linearne hitrosti pretoka krvi; izvajanje večosne angiografije pod poljubnim zahtevanim kotom.

Diagnostična natančnost s to tehniko doseže 95 %. Vendar pa je lahko angiografska študija, opravljena v akutnem obdobju, lažno negativna. V nekaterih primerih (2 %) je to mogoče zaradi polnjenja anevrizmalne vrečke s trombotičnimi masami ali hudega spazma sosednjega arterijskega segmenta brez kontrastiranja strukture. Ponavljajoče se študije se izvedejo po 10–14 dneh in omogočajo odkrivanje anevrizme. Po svetovni literaturi se te patološke strukture odkrijejo pri 49–61 % bolnikov s SAH. Druge krvavitve povzročajo drugi razlogi (mikroanevrizme, ki se angiografsko ne vidijo, arterijska hipertenzija, neoplazme, amiloidna angiopatija, koagulopatija, aterosklerotične lezije žilne stene, vaskulitis, dedna hemoragična telangiektazija).

Kontraindikacije za študijo so:

• hude centralne respiratorne motnje (tahipneja, nenormalno dihanje, spontani zastoj dihanja), huda tahiaritmija;
• nestabilen sistemski arterijski tlak z nagnjenostjo k hipotenziji, vključno z zdravili, ki se vzdržuje na ravni 100 mm (pri tlaku pod 60 mm se med angiografijo opazi pojav "stop-kontrasta" ali psevdokarotidotromboze, ki jo povzroča presežek tlaka v lobanjski votlini nad tlakom v notranji karotidni arteriji, pri katerem kri s kontrastom ne prodre v intrakranialne žile in je diagnoza anevrizme nemogoča);
• motnje dihanja zaradi okluzije dihalnih poti (dokler se ne odpravi).

Če je bolnikovo stanje po HH IV-V, se pregled lahko opravi le, če je potreben nujen kirurški poseg; v nasprotnem primeru ga je priporočljivo odložiti, dokler se bolnikovo stanje ne izboljša.

Metode izvajanja angiografije so različne, vendar jih lahko vse razdelimo v dve skupini: punkcijske in kateterizacijske. Punkcijske metode se izvajajo po Seldingerju in se razlikujejo le po tem, katera od arterij se punktira za vnos kontrastnega sredstva. Najpogosteje se izvajata karotidna angiografija (vnos kontrasta v skupno karotidno arterijo) in aksilarna angiografija (vnos kontrasta v aksilarno arterijo). Slednja omogoča kontrastiranje vertebralne arterije, in če se izvaja na desni, se hkrati kontrastirata tudi kotlini desne vertebralne in desne karotidne arterije.

Metoda punkcije omogoča dobro kontrastiranje arterij, jo bolniki bolje prenašajo in ima manj zapletov, saj zahteva vnos manjše količine kontrastnega sredstva. Njena pomanjkljivost je nezmožnost pridobitve informacij o vseh arterijskih porečjih možganov v eni študiji. Zato se pri diagnozi anevrizem pogosto uporablja metoda kateterizacije ali selektivne angiografije. Običajno se kateter vstavi skozi femoralno arterijo v aortni lok, od tam pa se zaporedno prenese v vse arterije, ki oskrbujejo možgane s krvjo. Tako je mogoče v eni študiji pridobiti informacije o vseh arterijskih porečjih možganov. To je še posebej pomembno, kadar klinična slika in podatki dodatnih raziskovalnih metod ne morejo ugotoviti lokalizacije anevrizme. Poleg tega so potrebne tudi informacije o vseh porečjih, saj ima, kot že omenjeno, 10–15 % bolnikov več anevrizem različnih arterij. Pomanjkljivost metode je njena delovna intenzivnost. Trajanje študije in potreba po uporabi velike količine kontrastnega sredstva, kar lahko v nekaterih primerih povzroči zaplete v obliki poglabljanja angiospazma in naraščajoče možganske ishemije. Praviloma so ti pojavi reverzibilni in jih je mogoče uspešno odpraviti z zdravili.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]