Diagnoza srčnega popuščanja

Diagnoza srčnega popuščanja levega prekata

Klinični pregled. Med fizičnim pregledom srčno-žilnega sistema se odpoved levega prekata kaže s povečanjem levega prekata, pri tolkanju pa z razširitvijo meja relativne srčne otožnosti v levo. Zmanjšanje kontraktilnosti miokarda se kaže tako v pridušenih srčnih tonih, v večji meri v prvem tonu na vrhu srca, kot tudi v pojavu dodatnih tonov: protodiastoličnega tretjega tona (zaradi povečanega tlaka v levih delih srca in zmanjšanega miokardnega tonusa) in presistoličnega četrtega tona. Slednji se pojavi kot posledica povečanega tlaka v levem atriju in, kot kaže, avskultacije atrijske sistole. Tretji in četrti ton se avskultirata na vrhu srca, pogosto se združita in tvorita tako imenovani sumacijski galopni ritem. Pogosto se tretji in četrti ton avskultirata tudi pri zdravih otrocih, zlasti z vagotonično usmerjenostjo vegetativne oskrbe. Z normalnimi mejami srca in odsotnostjo drugih znakov srčnega popuščanja lahko te pojave štejemo za fiziološke.

Instrumentalne metode. Diagnostika odpovedi levega prekata temelji tudi na podatkih instrumentalnih metod pregleda. Tako so v tem pogledu najbolj informativni podatki EKG: velikost levega preddvora, levega prekata in iztisni delež. Pri odpovedi levega prekata se ti kazalniki lahko bistveno spremenijo. Izrazito povečanje votline levega prekata praviloma odraža visoko stopnjo preobremenitve pljučnega krvnega obtoka in sovpada s kliničnimi znaki pljučne hipertenzije. Povečanje levega preddvora je v nekaterih primerih pomembnejše od povečanja votline levega prekata. Nedvomno je treba najbolj informativen ehokardiografski pokazatelj zmanjšanja kontraktilne funkcije levega prekata prepoznati kot spremembo iztisnega deleža, ki v povprečju znaša 65-70 %, kar je derivat končnega sistoličnega in končnega diastoličnega premera levega prekata. Torej, manjša kot je razlika med tema vrednostma, tj. manjša kot je gibljivost sten levega prekata, bolj izraziti so kongestivni pojavi levega prekata.

Bistven in obvezen dodatek k pregledu je Dopplerjeva ehokardiografija, ki omogoča določanje hitrosti pretoka krvi, tlaka v srčnih votlinah, prisotnosti in volumna patološkega pretoka krvi.

Preden se je ehokardiografija široko uporabljala v klinični praksi, so zmanjšanje kontraktilnosti miokarda sodili po zmanjšanju srčnega utripa med srčno fluoroskopijo. In trenutno ne smemo pozabiti na radiološko metodo pregleda, vsaj zato, ker se med rentgenskim slikanjem prsnega koša lahko odkrijejo nepričakovane ugotovitve. Zato bi morala srčna rentgenska slika v treh projekcijah (direktni in dveh poševnih) dopolnjevati druge metode pregleda. Objektivni pokazatelj povečanja velikosti srca je povečanje kardiotorakalnega indeksa, ki ga določa razmerje med premerom srčne sence in premerom prsnega koša. Običajno kardiotorakalni indeks v povprečju ne presega 50 %, čeprav obstajajo določeni standardni kazalniki za vsako starost. Izjema so lahko majhni otroci; včasih je ob ozadju napenjanja možna imitacija povečanja premera srčne sence zaradi visokega položaja diafragme.

Nedvomno je EKG bil in ostaja informativna metoda pregleda, saj je tehnika snemanja EKG objektivna in ni odvisna od spretnosti in kvalifikacij raziskovalca v enaki meri kot ehokardiografija in radiografija.

Ker odpoved levega prekata nujno pomeni povečanje (preobremenitev) levih delov srca, se ustrezne spremembe odkrijejo tudi na EKG.

EKG kaže znake preobremenitve levega atrija: povečanje trajanja vala P, sprememba oblike vala P (dvojni grbi v odvodih I, V1), prisotnost izrazite negativne faze v odvodu V1; razkriti so tudi znaki preobremenitve levega prekata: R v V6 > R v V5 > R v V4 > 25 mm; sekundarne spremembe segmenta ST-T v levih torakalnih odvodih.

Elektrokardiografski znaki povečanja levega preddvora (P-mitrale) se pojavijo že pri dovolj izrazitih kliničnih manifestacijah odpovedi levega prekata, tj. do določene mere je povečanje levega preddvora dokaz povečanega tlaka v pljučnem obtoku. Povečan tlak v pljučnem obtoku vodi do preobremenitve desnih oddelkov, zlasti desnega preddvora.

Nekatere EKG značilnosti lahko nakazujejo morfološki vzrok (osnovo) za odkrite spremembe. Tako je s povečanjem mišične mase levega prekata zaradi hipertrofije njegovih sten možno zmerno povečanje napetosti kompleksa QRS, pa tudi premik segmenta ST pod izolino (depresija), kot znak sočasne subendokardne ishemije miokarda levega prekata.

Poleg znakov povečanja levega preddvora in levega prekata so vidni tudi znaki preobremenitve desnega preddvora v obliki pojava ostre pozitivne faze vala P in znaki subendokardne ishemije levega prekata v obliki depresije segmenta ST v odvodu V6.

V teh odvodih je možno (vendar ni nujno), da se zaradi relativnega primanjkljaja v koronarnem pretoku krvi pojavi tudi poglobljen val O.

V primerih kardioskleroze, na primer pri kongestivni kardiomiopatiji ali kroničnem miokarditisu, ki povzroči kardiosklerozo, se lahko napetost kompleksov QRS v standardnih odvodih zmanjša, pojav oblikeQS pa je možen v odvodih V1-V3-4.

Diagnoza srčnega popuščanja desnega prekata

Klinični pregled. Med fizičnim pregledom srčno-žilnega sistema lahko perkusija razširi meje relativne srčne otožnosti v desno, vendar je tudi pri velikem povečanju votline desnega prekata bistinalna srčna grba bolj izrazita. S palpacijo se določi epigastrična pulzacija, povezana s povečanjem in volumsko preobremenitvijo desnega prekata (srčni impulz).

Avskultatorne spremembe v srcu so odvisne od narave osnovne bolezni. Ob prisotnosti pljučne hipertenzije se v drugem medrebrnem prostoru na levi pojavijo nekatere značilne spremembe drugega tona. Takšen znak je lahko cepitev drugega tona, ki jo pri zdravih posameznikih običajno ugotovimo med vdihom, saj se med vdihom zapiranje zaklopke pljučne arterije zakasni. Takšna "normalna" cepitev drugega tona med vdihom se sliši le v drugem medrebrnem prostoru na levi v ležečem položaju. Če se cepitev drugega tona sliši tudi na vrhu, potem ima bolnik pljučno hipertenzijo. Z nadaljnjim povečanjem pljučne hipertenzije se aortna in pljučna komponenta drugega tona združita, drugi ton postane bolj poudarjen in pri visoki pljučni hipertenziji dobi kovinski odtenek, kar je značilno za primarno pljučno hipertenzijo, pa tudi za sekundarno, zlasti Eisenmengerjev sindrom.

Zanimiv avskultatorni simptom je šum vzdolž levega roba prsnice, s točko največjega poslušanja v spodnji tretjini prsnice, ki nastane kot posledica trikuspidalne regurgitacije zaradi relativne insuficience trikuspidalne zaklopke. Če je bil vzrok za odpoved desnega prekata bleda okvara, zlasti okvara interventrikularnega septuma, se ta šum združi z glavnim šumom (šum zaustavitve) in se ne razlikuje. Če je odpoved desnega prekata nastala iz drugih razlogov, na primer zaradi hipertrofične kardiomiopatije, se šum trikuspidalne regurgitacije sliši, vendar se znatno zmanjša z zmanjšanjem stopnje srčnega popuščanja vzporedno z zmanjšanjem velikosti jeter (običajno na ozadju zdravljenja z zdravili).

Instrumentalne metode.

Ehokardiografski in radiološki znaki odpovedi desnega prekata se odražajo v povečanju votline desnega prekata in desnega atrija.

Pri ocenjevanju resnosti srčnega popuščanja ne smemo pozabiti na splošne metode fizičnega pregleda, zlasti na značilnosti krvnega tlaka. Kazalniki krvnega tlaka pri srčnem popuščanju lahko kažejo na resnost bolnikovega stanja. Tako zmanjšanje srčnega iztisa vodi do zmanjšanja sistoličnega tlaka. Vendar pa je lahko pri dobrih kazalnikih pulznega tlaka (40–50 mm Hg) bolnikovo počutje (ne stanje – kot kazalnik neposredne prognoze, odvisno od osnovne bolezni) zadovoljivo ali celo dobro. S povečanjem skupnega perifernega žilnega upora (TPVR) zaradi upočasnitve pretoka krvi, povečanja volumna krvi v krvnem obtoku in drugih dejavnikov, ki določajo nastanek srčnega popuščanja, se diastolični tlak poveča, kar zagotovo vpliva na bolnikovo počutje, saj se srčni iztis zmanjša. Možni so slabost ali bruhanje, bolečine v trebuhu (odpoved desnega prekata), pojav ali povečanje resnosti mokrega kašlja (odpoved levega prekata).

Diferencialna diagnoza srčnega popuščanja

Diferencialna diagnoza sindroma srčnega popuščanja je težka le ob nepozornem pregledu in podcenjevanju posameznih simptomov stanja. Tako se v praksi pogosto soočamo s situacijo, ko dolgotrajne pritožbe zaradi bolečin v trebuhu in bruhanja, ki se običajno pojavijo po fizičnem naporu, veljajo za znake gastroenterološke patologije, čeprav je za ustrezno oceno stanja potreben le kompetenten in popoln fizični pregled bolnika.

Obstaja pa tudi druga skrajnost: pritožbe zaradi povečane utrujenosti, morebiti kratke sape ob ustrezni telesni aktivnosti pri neutreniranih otrocih in mladostnikih veljajo za znak srčne dekompenzacije.

V nekaterih primerih (hud potek nekaterih otroških okužb, zapletena pljučnica, sepsa itd.) je srčno popuščanje zaplet osnovne bolezni. Simptomi srčnega popuščanja se v ozadju okrevanja po osnovni bolezni razvijajo v obratnem smeri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]