Zdravljenje srčnega popuščanja

Zdravljenje srčnega popuščanja je namenjeno povečanju kontraktilnosti miokarda, odpravljanju zastojev (zastajanja tekočine), normalizaciji funkcij notranjih organov in homeostaze. Seveda je obvezen pogoj zdravljenje osnovne bolezni, ki je povzročila srčno popuščanje.

Splošne taktike in načela zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja

Cilji zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja so:

• odprava simptomov bolezni - zasoplost, palpitacije, povečana utrujenost, zadrževanje tekočine v telesu;
• zaščita ciljnih organov (srce, ledvice, možgani, krvne žile, mišice) pred poškodbami:
• izboljšanje kakovosti življenja;
• zmanjšanje števila hospitalizacij:
• izboljšanje prognoze (podaljšanje življenja).

V praksi se najpogosteje upošteva le prvo od teh načel, kar vodi do hitre vrnitve dekompenzacije in ponovne hospitalizacije. Pojem "kakovosti življenja" je treba opredeliti ločeno. To je bolnikova sposobnost, da živi enako polno življenje kot njegovi zdravi vrstniki, ki so v podobnih socialnih, ekonomskih in podnebnih razmerah. Spremembe kakovosti življenja niso vedno vzporedne s kliničnim izboljšanjem. Tako predpisovanje diuretikov spremlja klinično izboljšanje, vendar potreba po "privezanosti" na stranišče, stranski učinki zdravil poslabšajo kakovost življenja.

Fizična rehabilitacija bolnikov igra pomembno vlogo pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem. Ostra omejitev telesne dejavnosti je upravičena le med razvojem odpovedi levega prekata. Zunaj akutne situacije pomanjkanje aktivnosti vodi do strukturnih sprememb v skeletnih mišicah, ki se same spremenijo pri kroničnem srčnem popuščanju, sindromu detreninga in posledično do nezmožnosti izvajanja telesne dejavnosti. Zmerna telesna vadba (hoja, tekalna steza, kolesarjenje - za starejše otroke), seveda v ozadju terapije, omogoča zmanjšanje vsebnosti nevrohormonov, povečanje občutljivosti na zdravljenje z zdravili in tolerance obremenitev ter posledično izboljšanje čustvenega tonusa in kakovosti življenja.

Pri srčnem popuščanju stopnje II B-III je indiciran strog počitek v postelji: otrok vse gibe v postelji izvaja s pomočjo zdravstvenega osebja ali staršev. Takšen režim je potreben kot preventivni ukrep proti trombemboličnim zapletom, zlasti v primeru poškodbe miokarda zaradi vnetnega procesa.

Daljši režim je počitek v postelji, ki predpostavlja samostojno gibanje otroka v postelji. Otrok lahko bere, riše in opravlja šolske naloge 45 minut. To je prehodna različica režima, predpisana je pri srčnem popuščanju stopnje II B, ko se pojavi pozitivna dinamika.

Pri srčnem popuščanju stopnje II A je predpisan lahek počitek v postelji, ki otroku omogoča obisk stranišča, igralnice in jedilnice. Pri nagnjenosti k pozitivni dinamiki in praktični odsotnosti znakov srčnega popuščanja v mirovanju je predpisan počitek v sobi.

Poleg fizičnega počitka je treba otroku zagotoviti čim bolj nežno okolje do njegove psihe in individualno nego. Najboljša možnost je namestitev otroka v ločeno sobo s sodelovanjem staršev pri skrbi zanj.

Terapija s kisikom je zelo pomembna: starejši otroci lahko prejemajo vlažen kisik iz kisikovega sistema, mlajši otroci pa so nameščeni v kisikovem šotoru.

Dieta za srčno popuščanje

Prehrana pri srčnem popuščanju poleg starostnih značilnosti nabora izdelkov predlaga po možnosti kuhanje na pari, z izključitvijo ekstraktivnih snovi: začimb, ocvrtega mesa, močnega čaja, kave, prekajenega mesa, mastnega mesa, rib, kaviarja itd. Omejite ali izključite izdelke, ki prispevajo k napenjanju: fižol, grah, zelje, včasih črni kruh itd. Priporočljivo je širše uporabljati izdelke, ki vsebujejo kalijeve soli, kot so marelice, suhe marelice, slive. Glede krompirja kot izdelka, bogatega s kalijevimi solmi, morate biti bolj previdni, saj visoka vsebnost škroba v tem izdelku, pa tudi visoka vsebnost ogljikovih hidratov v sladkarijah in pekovskih izdelkih, prispevata k zmanjšanju črevesne motilitete in vodita do zaprtja, kar lahko znatno poslabša stanje bolnika, ki je prisiljen biti tudi v stanju hipodinamije. Glede na to je priporočljivo predpisati fermentirane mlečne izdelke (kefir, jogurt) in zelenjavne sokove. V hujših primerih se lahko število obrokov poveča na 4-5 ali več krat. Zadnji obrok naj bo 2-3 ure pred spanjem.

Količina kuhinjske soli je omejena na 2-4 g/dan, začenši s stopnjo II A srčnega popuščanja. Pri stopnjah II B in III z izrazitim edematoznim sindromom se lahko za kratek čas predpiše dieta brez kloridov. Poleg tega se pri izrazitem edematoznem sindromu 1-2 krat na 7-10 dni izvajajo postni dnevi, ki v prehrano vključujejo skuto, mleko, kompote iz suhega sadja, jabolka, rozine (ali suhe marelice) in sadni sok. Namen postnih dni je olajšati delo srca in drugih organov ob ozadju zmanjšane količine hrane in tekočine.

Hkrati se je treba ob omejevanju določenih vrst hrane, če je le mogoče, držati "kardiotrofične" diete s povečano vsebnostjo popolnih in lahko prebavljivih beljakovin.

Vodni režim zahteva nekatere omejitve, začenši s stopnjo II A srčnega popuščanja, pri čemer je treba upoštevati diurezo: količino zaužite in izločene tekočine. Hkrati je treba vedeti, da omejevanje tekočine za več kot 50 % dnevne potrebe telesa ne zagotavlja nastanka "presnovne" količine urina, v telesu pa se zadržujejo toksini, kar prispeva k poslabšanju stanja in dobrega počutja bolnika s srčnim popuščanjem.

Zdravljenje srčnega popuščanja z zdravili

V zadnjih letih se je odnos do zdravljenja srčnega popuščanja nekoliko spremenil. Predpisujejo se zdravila, ki ciljajo na različne člene patogeneze sindroma srčnega popuščanja.

Srčni glikozidi

Ena glavnih skupin zdravil so srčni glikozidi - kardiotonična sredstva rastlinskega izvora (naprstec, šmarnica, morska čebula, spomladanski adonis itd.), ki imajo naslednje mehanizme delovanja:

• pozitivni inotropni učinek (povečana kontraktilnost miokarda);
• negativni kronotropni učinek (upočasnitev srčnega utripa);
• negativni dromotropni učinek (upočasnitev prevodnosti);
• pozitiven bathmotropni učinek (povečana aktivnost heterotopnih žarišč avtomatizma).

Srčni glikozidi prav tako povečajo glomerularno filtracijo in izboljšajo črevesno peristaltiko.

Srčni glikozidi delujejo na srčno mišico s specifičnim učinkom na receptorski aparat, saj se v miokardu koncentrira le približno 1 % danega zdravila. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja so se pojavile študije, ki priporočajo omejeno uporabo digoksina z njegovo zamenjavo z neglikozidnimi inotropnimi stimulansi. Ta praksa ni dobila široke uporabe zaradi nezmožnosti izvajanja dolgotrajnih terapij s takimi zdravili, zato so edina zdravila, ki povečajo kontraktilnost miokarda, ki so ostala v klinični praksi, srčni glikozidi. Prediktorji dobrega delovanja digoksina so iztisni delež manjši od 25 %, kardiotorakalni indeks več kot 55 % in neishemični vzrok kroničnega srčnega popuščanja.

Srčni glikozidi se lahko vežejo na krvne albumine, nato se absorbirajo predvsem v črevesju, delujejo počasneje (digoksin, digitoksin, izolanid) in so indicirani predvsem za kronično srčno popuščanje, medtem ko se izkaže, da se digitoksin delno pretvori v digoksin. Poleg tega je digitoksin bolj toksičen, zato se digoksin uporablja v klinični praksi. Digoksin se izračuna z več metodami. Navajamo metodo, ki jo uporabljamo v naši klinični praksi: nasičeni odmerek digoksina je 0,05-0,075 mg/kg telesne teže do 16 kg in 0,03 mg/kg telesne teže nad 16 kg. Nasičeni odmerek se daje 1-3 dni, 3-krat na dan. Dnevni vzdrževalni odmerek je 1/6-1/5 nasičenega odmerka, daje se v 2 odmerkih. Na receptu mora biti navedena srčna frekvenca, pri kateri se digoksin ne sme dajati. Tako je bolnik, ki prejema digoksin, pod stalnim zdravniškim nadzorom. Takšna potreba po nadzoru izhaja iz dejstva, da se farmakološke lastnosti digoksina pod vplivom različnih dejavnikov zlahka spreminjajo in je možno individualno preveliko odmerjanje zdravila. Po mnenju B. E. Votchala so "srčni glikozidi nož v rokah terapevta", predpisovanje srčnih glikozidov pa je lahko klinični poskus, med katerim je "potrebno vztrajno in mukotrpno izbrati potreben odmerek najprimernejšega srčnega glikozida v vsakem posameznem primeru". Pri kroničnem srčnem popuščanju se srčni glikozidi predpisujejo že v fazi II A.

Srčni glikozidi, ki se ne vežejo na krvne beljakovine, delujejo hitro in se dajejo intravensko. Ta zdravila [strofantin-K, glikozid šmarnice (korglikon)] so indicirana predvsem za akutno ali simptomatsko srčno popuščanje (hude okužbe, huda somatska patologija). Upoštevati je treba, da strofantin-K deluje neposredno na AV-stičišče, zavira prevajanje impulzov, in če je odmerek napačno izračunan, lahko povzroči srčni zastoj. Glikozid šmarnice (korglikon) nima tega učinka, zato je to zdravilo trenutno prednostno.

Sredi sedemdesetih let prejšnjega stoletja so se v klinični praksi pojavili zaviralci ACE. Glavni fiziološki pomen uporabe teh zdravil je naslednji: z blokiranjem aktivnosti ACE dano zdravilo te skupine povzroči motnje v nastajanju angiotenzina II, močnega vazokonstriktorja, stimulatorja celične proliferacije, ki spodbuja tudi aktivacijo drugih nevrohormonskih sistemov, kot sta aldosteron in kateholamini. Zato imajo zaviralci ACE vazodilatacijske, diuretične in antitahikardične učinke ter omogočajo zmanjšanje celične proliferacije v ciljnih organih. Njihovi vazodilatacijski in diuretični učinki se še povečajo zaradi blokade uničenja bradikinina, kar spodbuja sintezo vazodilatacijskih in ledvičnih prostanoidov. Povečanje vsebnosti bradikinina blokira procese nepovratnih sprememb, ki se pojavljajo pri kongestivnem srčnem popuščanju v miokardu, ledvicah in gladkih mišicah žil. Posebna učinkovitost zaviralcev ACE je določena z njihovo sposobnostjo postopnega blokiranja nevrohormonov v krvnem obtoku, kar omogoča ne le vplivanje na klinično stanje bolnikov, temveč tudi zaščito ciljnih organov pred nepovratnimi spremembami, ki se pojavijo med napredovanjem kroničnega srčnega popuščanja. Uporaba zaviralcev ACE je indicirana že v začetnih fazah kroničnega srčnega popuščanja. Trenutno sta učinkovitost (pozitiven učinek na simptome, kakovost življenja, prognozo bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem) in varnost štirih zaviralcev ACE, ki se uporabljajo v Rusiji (kaptopril, enalapril, ramipril, trandolapril), v celoti dokazani. V pediatrični praksi se kaptopril najpogosteje uporablja. Predpisani so nehipotenzivni odmerki zdravila, ki znašajo 0,05 mg/kg na dan v 3 odmerkih. Trajanje uporabe zdravila je odvisno od hemodinamskih indikacij. Neželeni učinki - kašelj, azotemija, hiperkaliemija, arterijska hipotenzija - se pojavljajo relativno redko.

Diuretiki

Z vidika medicine, ki temelji na dokazih, so diuretiki najmanj raziskana zdravila za zdravljenje bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem. To je v veliki meri posledica dejstva, da je v skladu z deontološkim kodeksom nemogoče izvajati s placebom nadzorovane študije, saj bodo bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem, vključeni v kontrolno skupino, očitno prikrajšani za možnost prejemanja diuretikov. Pri odločanju o imenovanju diuretikov je pomembno, da zdravnik premaga stereotip, ki narekuje imenovanje diuretikov vsakemu bolniku s kroničnim srčnim popuščanjem. Treba je trdno razumeti stališče, da so diuretiki indicirani le bolnikom s kroničnim srčnim popuščanjem, ki imajo klinične znake in simptome prekomernega zadrževanja tekočine v telesu.

Diuretiki spodbujajo volumetrično razbremenitev srca. Vendar pa je pri predpisovanju zdravil te skupine potrebna previdnost zaradi naslednjih določb:

• Diuretiki aktivirajo nevrohormone, ki prispevajo k napredovanju kroničnega srčnega popuščanja, zlasti z aktiviranjem sistema renin-angiotenzin-aldosteron:
• Diuretiki povzročajo elektrolitske motnje.

Ob upoštevanju teh določb diuretikov ni mogoče uvrstiti med patogenetično upravičena sredstva za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja, vendar ostajajo nujna sestavina zdravljenja. Trenutno so določene temeljne točke pri predpisovanju diuretikov: uporaba diuretikov skupaj z zaviralci ACE, predpisovanje najšibkejšega od učinkovitih diuretikov za danega bolnika. Diuretike je treba predpisovati dnevno v minimalnih odmerkih, ki omogočajo doseganje potrebne pozitivne diureze.

Praksa predpisovanja "šoknih" odmerkov diuretikov enkrat na nekaj dni je pomanjkljiva in jo bolniki težko prenašajo.

Taktika zdravljenja z diuretiki vključuje dve fazi.

• Aktivna faza - izločanje odvečne tekočine, ki se kaže v obliki edema. V tej fazi je potrebno ustvariti prisilno diurezo s presežkom izločenega urina nad zaužito tekočino.
• Po doseganju optimalne dehidracije bolnika se začne vzdrževalna faza zdravljenja. V tem obdobju količina popite tekočine ne sme preseči volumna izločenega urina.

V mehanizmu delovanja diuretikov je glavni pomen dan procesom, ki se pojavljajo v nefronu. Običajno se diuretiki predpisujejo od stopnje II B do III srčnega popuščanja. Praviloma se kombinira predpisovanje močnih diuretikov, ki povzročajo maksimalno natriurezo, in diuretikov, ki varčujejo s kalijem (spironolakton). Pravzaprav spironolakton (veroshpiron) ni zelo močan diuretik, ima okrepljen učinek skupaj z diuretiki zanke in tiazidnimi diuretiki. Spironolakton ima večji patogenetski pomen kot antagonist aldaktona, torej kot nevrohormonski modulator, ki blokira sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Spironolakton se predpisuje v prvi polovici dneva, običajno v dveh odmerkih. Glavna neželena učinka sta lahko hiperkaliemija, ki zahteva nadzor, in androgene lastnosti zdravila, ki v 7-8 % primerov povzročajo ginekomastijo.

Med močnimi diuretiki sta furosemid (lasix) in etakrinska kislina. Zdravljenje se začne s furosemidom v odmerku 1-3 mg/kg telesne teže na dan v 3-4 odmerkih. Možno je tako peroralno kot intramuskularno dajanje zdravila. Etakrinska kislina (uregit) se uporablja v enakih primerih kot furosemid, zlasti pri otrocih z razvijajočo se refraktarnostjo, ki so furosemid prejemali že dolgo časa.

Hidroklorotiazid (hipotiazid) je razvrščen kot zmerno delujoči diuretik; predpisuje se za srčno popuščanje stopnje II A, bodisi samostojno bodisi v kombinaciji s spironolaktonom; največji odmerek hidroklorotiazida je 1–2 mg/kg telesne teže.

Za nadomeščanje kalija, ki se izloča iz telesa pri predpisovanju večine diuretikov, se poleg izdelkov, ki vsebujejo precej veliko količino kalijevih soli, peroralno predpisujejo tudi zdravila, kot sta kalijev in magnezijev aspartat (panangin, asparkam) ter kalijev acetat (10%). Upoštevati je treba, da je peroralna uporaba kalijevega klorida nesprejemljiva, saj ima to zdravilo ulcerogeni učinek na sluznico prebavil.

Zdravljenje z diuretiki se lahko začne z manjšimi odmerki in jih postopoma povečuje, kar omogoča individualno izbiro odmerka in ne povzroča hitre izgube tekočine ali elektrolitskih motenj. Poleg tega povečana viskoznost krvi spodbuja nastanek trombov. Ko se stanje stabilizira, se lahko uporabi intermitentni cikel diuretičnega zdravljenja.

Treba je opozoriti, da je vse zgoraj navedeno o imenovanju diuretikov priporočilne narave; vsak posamezen klinični primer se obravnava individualno.

Druga zdravila

Uporaba zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja temelji na dejstvu, da krepijo hemodinamsko funkcijo srca s povečanjem gostote beta-adrenergičnih receptorjev v srcu, ki se pri bolnikih s kroničnim kongestivnim srčnim popuščanjem običajno močno zmanjša. Treba je opozoriti, da je uporaba zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta pri otrocih omejena zaradi pomanjkanja prepričljivih podatkov iz multicentričnih študij, pa tudi zaradi tveganja za zmanjšano kontraktilnost miokarda in srčni iztis ob obstoječi srčni disfunkciji.

Uporaba vazodilatatorjev drugih skupin, zlasti nitratov, se v pediatrični praksi trenutno ne uporablja pogosto.

Za zdravljenje srčnega popuščanja se lahko po indikacijah uporabljajo glukokortikoidi, kardiotropna zdravila, vitaminski kompleksi in zdravila za stabilizacijo membrane.

Pri sindromu kroničnega srčnega popuščanja so zelo zanimiva zdravila, ki izboljšujejo presnovno stanje miokarda. Glede na to zanimanje za magnezijeve pripravke doživlja ponovno rojstvo. Magnezij je univerzalni regulator energijskega, plastičnega in elektrolitskega metabolizma, naravni antagonist kalcija. Spodbuja fiksacijo kalija v celici in zagotavlja polarizacijo celičnih membran, s čimer nadzoruje normalno delovanje miokardne celice na vseh ravneh, vključno z uravnavanjem kontraktilnosti miokarda. Naravni viri hrane običajno niso bogati z magnezijem, zato se za uporabo v terapevtski praksi predlaga uporaba magnezijevega pripravka - Magnerot. Ko je predpisan, se, kot kažejo eksperimentalni podatki, izboljša kontraktilnost levega prekata.

Posebnost zdravila Magnerota je, da prisotnost orotične kisline v strukturi molekule spodbuja najboljše, v primerjavi z drugimi zdravili, prodiranje magnezijevih ionov v celico in fiksacijo ATP na membrano. Poleg tega zdravilo ne povzroča ali poslabša znotrajcelične acidoze, ki se pogosto pojavi pri srčnem popuščanju. Zdravila se predpisujejo 4-6 tednov. Ker zdravilo nima izrazitih kontraindikacij in se predpisuje tudi med nosečnostjo in dojenjem, ga je še bolj mogoče predpisati otrokom s srčnim popuščanjem. Odmerki so v povprečju 1 tableta 2-3-krat na dan.