Diagnoza vegetativnih kriz

Diagnoza in diferencialna diagnoza vegetativnih kriz

Diagnoza vegetativnih kriz temelji na treh merilih:

1. paroksizmalni pojav in časovna omejitev;
2. polisistemske avtonomne motnje;
3. prisotnost čustvenih in afektivnih sindromov.

Kot različico vegetativne krize je treba upoštevati napade, pri katerih je izražanje čustveno-afektivnih sindromov minimalno ali pa obstajajo ločene funkcionalno-nevrološke motnje. Vegetativne krize je treba razlikovati od fenomenološko bližnjih paroksizmalnih stanj epileptične in neepileptične narave.

Izključitev paroksizmov, ki navzven spominjajo na vegetativno krizo, iz diagnostičnega obsega je prva faza diferencialne diagnostike. V drugi fazi je treba ugotoviti, v strukturi katere klinične (nozološke) enote je nastala vegetativna kriza. Obseg nozoloških enot vključuje duševne, nevrološke, somatske, endokrine bolezni in zastrupitve.

Najpogosteje se vegetativna kriza pojavi v klinični sliki nevrotičnih motenj (do 70 %), pojavljajo pa se lahko pri skoraj vseh oblikah nevroz.

Vegetativne krize pri endogenih depresijah

Statistični podatki kažejo, da se vegetativne krize pojavijo pri 28 % bolnikov z endogenimi depresijami, pri tretjini pa se vegetativni krizi predhodijo depresivne epizode. Vitalna narava depresivnih motenj, samomorilne težnje, izrazite dnevne spremembe razpoloženja in prisotnost depresivnih epizod v anamnezi kažejo na povezavo med vegetativno krizo in hudo depresijo.

Trenutno se vroče razpravlja o patogenetski povezavi med vegetativno krizo in depresijo, razlog za to pa je:

1. pogosta kombinacija vegetativne krize in depresije;
2. očitna učinkovitost antidepresivov v obeh primerih.

Vendar pa številna dejstva govorijo proti stališču ene same bolezni: najprej gre za različne učinke pod vplivom bioloških dejavnikov. Tako pomanjkanje spanja izboljša stanje bolnikov z endogeno depresijo in ga poslabša z vegetativno krizo; test z deksametazonom je v prvem primeru pozitiven, v drugem pa negativen; vnos mlečne kisline naravno povzroča krize pri bolnikih z vegetativno krizo ali bolnikih z depresijo z vegetativno krizo, ne pa pri bolnikih s čisto endogeno depresijo.

Glede na pogosto kombinacijo vegetativne krize in endogene depresije lahko sklepamo, da je prisotnost endogene depresije verjetno dejavnik, ki prispeva k nastanku vegetativne krize, čeprav mehanizmi te interakcije ostajajo nejasni.

Vegetativna kriza pri shizofreniji

Pri shizofreniji so vegetativne krize opisane kot klinične redkosti, njihova posebnost pa je vključitev halucinogenih in blodnjavih motenj v strukturo vegetativne krize.

Vegetativna kriza pri hipotalamičnih motnjah

V strukturi nevroloških bolezni se vegetativna kriza najpogosteje pojavlja pri bolnikih s hipotalamičnimi motnjami. Klinično hipotalamične motnje predstavljajo nevrometabolno-endokrine in motivacijske motnje, običajno konstitucijsko-eksogene narave. Vegetativna kriza se doda strukturi psihovegetativnega sindroma nevrotične geneze ali pa se pojavi v okviru psihofizioloških motenj. Čeprav se slika vegetativne krize v teh primerih bistveno ne razlikuje od drugih oblik, je kljub temu treba opozoriti na posamezne klinične značilnosti te skupine bolnikov.

Najprej se motnje hipotalamično-hipofizne regulacije odkrijejo že dolgo pred nastopom vegetativne krize. Anamneza teh bolnic lahko vključuje oligoopsomenorejo, primarno neplodnost, galaktorejo (primarno ali sekundarno), centralni sindrom policističnih jajčnikov, izrazita nihanja telesne teže itd. Stresni dejavniki, skupaj s hormonskimi spremembami (puberteta, nosečnost, dojenje itd.), so pogosto izzivalni dejavniki; pojav se pogosto pojavi na ozadju hormonske disregulacije (galaktoreja, dismenoreja). Pojav vegetativne krize včasih spremljajo znatna nihanja telesne teže (do ±12-14 kg), praviloma pa se v prvih šestih mesecih do enem letu po pojavu bolezni opazi zmanjšanje telesne teže, povečanje pa je pogosteje posledica zdravljenja s psihotropnimi zdravili. Med potekom bolezni lahko ta kategorija bolnikov doživi bulimične napade, ki jih nekateri raziskovalci ocenjujejo kot analoge vegetativne krize, saj pri bolnikih z bulimijo vnos mlečne kisline naravno izzove vegetativno krizo. Zdravljenje teh bolnikov s psihotropnimi zdravili je pogosto zapleteno zaradi sekundarne galaktoreje skupaj s pomembnim povečanjem telesne teže. Paraklinične študije v teh primerih kažejo normalno raven prolaktina ali prehodno hiperprolaktinemijo.

Vegetativna kriza pri temporalni epilepsiji

Temporalna epilepsija je organska nevrološka bolezen! Lahko se kombinira z vegetativno krizo. Razlikovati je treba med dvema situacijama:

• kadar struktura epileptičnega napada temporalnega režnja (parcialni napadi) vključuje elemente vegetativne krize in je treba izvesti diferencialno diagnozo med vegetativno krizo in epileptičnim napadom;
• ko bolniki poleg epileptičnih napadov temporalnega režnja doživljajo vegetativne krize.

Pri razpravi o odnosu med obema oblikama paroksizmov lahko predpostavimo tri možne povezave:

1. Temporalne napade in vegetativne krize »sproža« patologija istih globokih temporalnih struktur;
2. Vegetativne krize so klinična manifestacija vedenjskih motenj pri bolnikih s temporalno epilepsijo;
3. Napadi temporalnega režnja in avtonomne krize sta dva neodvisna klinična pojava, opažena pri istem bolniku.

Vegetativne krize pri endokrinih boleznih

Pri endokrinih boleznih se pojavljajo vegetativne krize, ki zahtevajo diferencialno diagnostiko najpogosteje pri patologiji ščitnice in feokromocitomu. Pri bolnicah z vegetativnimi krizami posebna študija delovanja ščitnice (vsebnost T3, T4 in tirotropina v plazmi) ni pokazala pomembnih odstopanj od norme, medtem ko ima 11,2 % žensk, ki trpijo za vegetativnimi krizami, v anamnezi patologijo ščitnice - hiper- in hipotiroidizem (v populaciji se patologija ščitnice v anamnezi pojavlja pri 1 %). Tako je pri bolnicah v obdobju vegetativne krize verjetnost odkrivanja patologije ščitnice zelo majhna. Hkrati se pri bolnicah s patologijo ščitnice (hiper- in hipotiroidizem) pogosto pojavijo simptomi, ki spominjajo na vegetativne krize, v povezavi s katerimi je diferencialna diagnostika vegetativne krize in patologije ščitnice nedvomno pomembna.

V nasprotju s splošnim mnenjem o pomembni zastopanosti vegetativne krize z visoko arterijsko hipertenzijo pri feokromocitomu je treba opozoriti, da je feokromocitom redka bolezen in se pojavlja pri 0,1 % vseh bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Hkrati v klinični sliki feokromocitoma prevladuje permanentna hipertenzija: pojavlja se v 60 % primerov, paroksizmalna hipertenzija pa v 40 %. Feokromocitom je pogosto klinično "tihi"; v 10 % primerov ima feokromocitom ekstraadrenalno lokalizacijo.

Pomembno si je zapomniti, da triciklični antidepresivi zavirajo ponovni privzem in presnovo kateholaminov, zato se je treba antidepresivom izogibati, če obstaja sum na feokromocitom.

Vegetativne krize pri somatskih boleznih

Diferencialna diagnoza psihogenih oblik vegetativne krize in hipertenzije predstavlja za zdravnike znatne težave, ki so povezane z dejstvom, da se v obeh primerih bolezen razvija v ozadju povečanega tonusa in reaktivnosti simpatoadrenalnega sistema. To morda pojasnjuje klinično in patogenetsko bližino vegetativne krize in hipertenzivne krize, zlasti v zgodnjih fazah hipertenzije.

Razmerje med vegetativno krizo in hipertenzijo je lahko zelo raznoliko. Kot najpogostejši je treba izpostaviti dve različici.

V prvi varianti se bolezen začne z vegetativno krizo, katere posebnost je znatno zvišanje arterijskega tlaka, in ne glede na dinamiko afektivne komponente arterijska hipertenzija še naprej ostaja v sliki krize. V nadaljnjem poteku bolezni opazimo epizode arterijske hipertenzije zunaj kriz, vendar so vodilne vegetativne krize z arterijsko hipertenzijo. Posebnost poteka takšne "krizne" oblike hipertenzije je odsotnost ali pozno odkrivanje somatskih zapletov hipertenzije (retinalna angiopatija in hipertrofija levega prekata). Včasih je mogoče zaslediti družinsko (dedno) naravo takšne variante hipertenzije.

V drugi varianti se vegetativne krize pojavijo na ozadju tradicionalnega poteka hipertenzije; praviloma v teh primerih bolniki sami jasno ločijo hipertenzivne krize od vegetativnih kriz, slednje pa subjektivno prenašajo veliko hujše od prvih. Diagnoza hipertenzije v tem primeru temelji na kliničnih znakih (trajna in paroksizmalna arterijska hipertenzija) in parakliničnih podatkih (retinalna angiopatija in hipertrofija levega prekata).

Pri prvi in drugi varianti v smislu diferencialne diagnoze nekaj pomoči nudi dedna nagnjenost k hipertenziji.

Vegetativne krize pri prolapsu mitralne zaklopke (MVP)

Razmerje med vegetativno krizo in prolapsom mitralne zaklopke je še vedno predmet razprav. Razpon zastopanosti mitralne zaklopke (MVP) pri bolnikih z vegetativno krizo niha od 0 do 50 %. Najverjetnejše stališče se zdi, da se pogostost MVP pri bolnikih s krizami približuje njeni pogostosti v populaciji (od 6 do 18 %). Hkrati je v klinični sliki bolnikov z MVP večina simptomov (tahikardija, pulzacija, dispneja, omotica, predsinkopalna stanja itd.) enaka tistim, ki jih opazimo pri vegetativni krizi, zato so vprašanja diferencialne diagnostike pri tej obliki somatske patologije pomembna.

Pri diagnosticiranju prolapsa mitralne zaklopke je dvodimenzionalni ehokardiografski pregled absolutnega pomena.

Glede na literaturo je prisotnost prolapsa mitralne zaklopke pri bolnikih z vegetativno krizo tista, ki določa prognostično neugoden potek bolezni s smrtnimi izidi (možganske in srčne katastrofe). Obstaja stališče, da je osnova za povečano umrljivost pri vegetativni krizi asimptomatski potek prolapsa mitralne zaklopke.

Za zaključek je primerno na splošno predstaviti številne bolezni in stanja, pri katerih se lahko pojavijo vegetativne krize ali krizam podobna stanja.

1. Kardiovaskularni sistem
   • Aritmije
   • Angina pektoris
   • Hiperkinetični srčni sindrom
   • Sindrom prolapsa mitralne zaklopke
2. Dihalni sistem
   • Poslabšanje kroničnih pljučnih bolezni
   • Akutni napad astme
   • Pljučna embolija (ponavljajoča se)
3. Endokrini sistem
   • Hipertiroidizem
   • Hipoparatiroidizem
   • Hiperparatiroidizem
   • Hipoglikemija
   • Cushingov sindrom
   • Feokromocitom
4. Nevrološke bolezni
   • Epilepsija temporalnega režnja
   • Menierova bolezen
   • Hipotalamični sindrom
5. Povezano z drogami
   • Zloraba stimulativnih drog (amfetamin, kofein, kokain, anoreksični bolniki)
   • Odtegnitveni sindrom (vključno z alkoholom)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]