Zdravljenje avtonomnih kriz

Zdravljenje paničnih motenj

Pred začetkom farmakoterapije je treba oceniti potencialne rezerve nefarmakološkega zdravljenja bolnika s paničnimi motnjami. Med prvim stikom s bolnikom zdravnik oceni:

• trajanje bolezni,
• resnost simptomov tesnobe,
• bolnikovo zavedanje narave njegove bolezni,
• prisotnost ali odsotnost predhodnega somatskega in po potrebi nevrološkega pregleda,
• predhodne izkušnje z zdravljenjem s farmako- ali psihoterapijo.

V primeru, da so se paroksizmi pojavili pred kratkim in se sekundarni psihovegetativni sindromi še niso razvili ter je bolnik opravil ustrezen somatski pregled, je včasih zadosten pojasnjevalni pogovor z zdravnikom o naravi bolezni, po možnosti v kombinaciji s placebo terapijo.

Posebne študije, ki jih je avtor izvedel skupaj z O. V. Vorobyevo in I. P. Shepelevo v Centru za patologijo avtonomnega živčnega sistema, so pokazale, da je 35–42 % bolnikov, ki so trpeli zaradi paničnih napadov, doseglo znatno klinično in psihofiziološko izboljšanje le s pomočjo placebo terapije.

Farmakoterapija bolnikov s paničnimi motnjami vključuje več terapevtskih strategij:

1. zaustavitev samega napada;
2. preprečevanje ponovitve paroksizmov;
3. lajšanje sekundarnih psihovegetativnih sindromov.

Pri določanju strategije zdravljenja bolnikov s farmakološkimi zdravili so koristi zdravljenja povezane predvsem s tveganji, povezanimi z njegovim izvajanjem.

Dejavniki tveganja pri farmakoterapiji vključujejo neželene učinke, zaplete med zdravljenjem in možnost nebolečega odtegnitve zdravil. Koristi zdravljenja vključujejo obnovitev zdravja, socialnega delovanja bolnika in možnost preprečevanja ponovitev bolezni.

Ustavljanje napadov panike

Bolnik običajno pridobi osebne izkušnje z zaustavitvijo napada po več paničnih napadih. Če se bolnik zateče k pomoči zdravnika (pokliče rešilca), da bi ustavil prve, običajno najhujše, paroksizme, potem v naslednjih napadih, ko se prepriča, da ne pride do katastrofe, najde lastne načine za zaustavitev napada. Običajno gre za uporabo več skupin zdravil, katerih izbira je v veliki meri odvisna od bolnikovih predstav o naravi bolezni in prvih izkušenj s komunikacijo z zdravilom. Če je panični napad ocenjen kot "srčni infarkt" ali "hipertenzivna kriza", bodo zdravila za zaustavitev valocordin, korvalol, hipotenzivna zdravila ali zaviralci beta (anaprilin, obzidan); če je bolezen ocenjena kot "živčna motnja", potem bolnik raje uporablja pomirjevala, običajno benzodiazepinska zdravila ali, kot jih imenujemo, "tipične benzodiazepine" (seduxen, relanium, tazepam, rudotel itd.).

Pogosto pacient pride na prvi pregled k zdravniku z "reševalnimi" tabletami v žepu. Dejansko je jemanje tipičnih benzodiazepinov najučinkovitejši način za zaustavitev napada panike, pa tudi drugih paroksizmalnih stanj (na primer epileptičnih napadov). Vendar pa je treba pri takšni simptomatski metodi zdravljenja odmerek zdravila sčasoma povečevati, neredna uporaba benzodiazepinov in z njimi povezan povratni pojav pa lahko prispevata k povečanju pogostosti napadov panike.

Tako lahko sklepamo, da lajšanje posameznih paničnih napadov z benzodiazepini ne le da ne vodi do ozdravitve bolnika, temveč tudi prispeva k napredovanju in kronizaciji bolezni.

Preprečevanje ponovitve paničnih napadov

Številne študije, izvedene z uporabo dvojno slepe placebo kontrole, so prepričljivo pokazale, da sta pri preprečevanju paničnih napadov najučinkovitejši dve skupini zdravil: antidepresivi in atipični benzodiazepini (ABD).

Danes se je paleta antidepresivov, učinkovitih proti paničnim motnjam, znatno razširila in vključuje:

1. trojni antidepresivi - imipramin (melipramin), amitriptilin (triptizol), nortriptilin, klomipramin (anafranil, gidifen);
2. tetraciklični antidepresivi - pirazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. Zaviralci MAO - fenelzin, moklobemid (aurorix);
4. antidepresivi drugih kemičnih skupin - fluoksetin (Prozac), fluvoksamin (Avoxin), tianeptin (Coaxil, Stablon), sertralin (Zoloft).

Mehanizmi antipaničnega delovanja antidepresivov ostajajo kontroverzni. Začetne ideje o učinku antidepresivov predvsem na noradrenergične sisteme (zaviranje ponovnega privzema noradrenalina v sinaptični špranji) danes večina avtorjev ne potrjuje. Dokazano je, da zdravila, ki delujejo izključno na noradrenergične sisteme (desipramin in maprotilin), niso učinkovita pri preprečevanju paničnih napadov. Trenutno velja za bolj verjetno teorijo, ki povezuje antipanično učinkovitost antidepresivov s prevladujočim učinkom na serotonergične sisteme. Verjetno bodo prihodnje študije omogočile razlikovanje kliničnih podskupin med bolniki s paničnimi motnjami, ki se učinkovito odzivajo na antidepresive z različnimi mehanizmi delovanja.

Atipični benzodiazepini vključujejo klonazepam (Antelepsin, Rivotril) in alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepini (tako tipični kot atipični) okrepijo delovanje GABA (γ-aminomaslene kisline), ki je glavni zaviralni mediator v centralnem živčnem sistemu. Točka uporabe te skupine zdravil je kompleks GABA-benzodiazepinskih receptorjev. Značilnost ABD je njihova visoka afiniteta za benzodiazepinske receptorje (3-krat večja kot pri tipičnih benzodiazepinih).

Klinične izkušnje kažejo, da ima uporaba zdravil iz obeh skupin svoje pozitivne in negativne strani.

Znano je, da lahko pri uporabi antidepresivov, zlasti tricikličnih, v prvem desetletju zdravljenja pride do poslabšanja simptomov - tesnobe, nemira, vznemirjenosti, včasih pa tudi do povečanja paničnih napadov. Neželeni učinki tricikličnih antidepresivov so v veliki meri povezani s holinolitičnimi učinki in se lahko kažejo kot izrazita tahikardija, ekstrasistola, suha usta, omotica, tremor, zaprtje, povečanje telesne mase. Zgoraj navedeni simptomi lahko sprva privedejo do prisilne opustitve zdravljenja, še posebej ker se klinični antipanični učinek običajno pojavi 2-3 tedne od začetka zdravljenja.

V primeru ABD se neželeni učinki kažejo predvsem kot sedacija, ki običajno izzveni po 3-4 dneh z nadaljevanjem zdravljenja. Povratni pojav, še posebej izrazit pri alprazolami, zahteva pogosto jemanje zdravila; huda odvisnost od zdravil, zlasti ob prisotnosti toksikomanije v anamnezi, omejuje uporabo te skupine zdravil.

V obeh primerih nenadna prekinitev zdravljenja z zdravili povzroči odtegnitveni sindrom, torej ostro poslabšanje simptomov bolezni.

Kot pozitiven vidik je treba omeniti, da je pri zdravljenju paničnih motenj terapevtski učinek mogoče doseči z majhnimi odmerki antidepresivov ali atipičnih benzodiazepinov. Tako je mogoče pozitiven učinek doseči z uporabo naslednjih dnevnih odmerkov zdravil: 75 mg amitriptilina, 25–50 mg klomipramina, 30–60 mg mianserina, 20 mg fluoksetina, 2 mg klonazepama, 2–3 mg alitrazolama.

Pri določanju taktike terapije je treba rešiti dve glavni vprašanji: izbiro zdravila in določitev odmerka.

Izbira zdravila je odvisna predvsem od klinične slike bolezni in značilnosti delovanja zdravila. Vprašanje narave paroksizma je bistveno; najprej je treba razjasniti, ali gre za panični napad ali demonstrativni napad. V slednjem primeru, kot so pokazale naše študije, učinek zdravljenja z zdravili ne presega učinkovitosti placeba, zato je priporočljivo takoj začeti vprašanje o alternativnih metodah zdravljenja, morda psihoterapiji. V primeru opredelitve paroksizma kot paničnega napada je treba oceniti trajanje bolezni in simptome interiktalnega obdobja. Če so se panični napadi pojavili pred kratkim ali je pojav paničnega napada povezan s prekomernim uživanjem alkohola in ni agorafobičnega sindroma, je priporočljivo začeti zdravljenje z ABD.

Če se panični napadi kombinirajo z agorafobijo ali drugimi sekundarnimi psihovegetativnimi sindromi (fobični sindrom, depresija, hipohondrija), je potrebna uporaba antidepresivov. V primeru izrazitega agorafobičnega sindroma se lahko priporoči klomipramin; kadar se panični napadi kombinirajo s socialnimi fobijami, so učinkoviti zaviralci MAO, zlasti moklobemid. Pri izbiri zdravila je priporočljiva uporaba antidepresivov z minimalnimi antiholinergičnimi učinki, kot so pirazidol, mianserin, fluoksetin, tianeptin.

V nekaterih primerih je potrebna kombinirana uporaba antidepresivov in antidepresivov, saj antidepresivi, prvič, zagotavljajo zgodnji klinični učinek (skoraj že v prvem tednu zdravljenja), in drugič, pomagajo ustaviti napad panike, preden antidepresivi začnejo delovati.

Pri določanju odmerka zdravila so lahko koristna naslednja pravila:

1. Zdravljenje je treba začeti z majhnimi odmerki (1/4-1/2 načrtovanega odmerka) s postopnim (v 2-3 dneh) povečevanjem.
2. Kriterij za največji odmerek je lahko resnost neželenih učinkov, ki ne izginejo v 3-4 dneh.
3. Priporočljivo je, da zdravilo porazdelite čez dan, odvisno od hipnogenega učinka. V primeru hude zaspanosti je torej priporočljivo, da jemanje zdravila prestavite na večer.
4. Če zaradi stranskih učinkov ni mogoče doseči ustreznega odmerka, je možna kombinacija zdravil iz različnih skupin.
5. Za dosego ustreznega odmerka zdravila je mogoče uporabiti korektorje, ki so lahko zaviralci beta.

Preden zdravnik predpiše zdravljenje z zdravili, mora pacientu razložiti osnovna načela zdravljenja in ga opozoriti na morebitne težave v procesu zdravljenja. V tem pogovoru je treba poudariti naslednje točke:

1. Potek zdravljenja mora biti dolg, včasih lahko traja do enega leta.
2. Bistvo zdravljenja je, da je namenjeno preprečevanju ponovitve napadov in socialni prilagoditvi bolnika.
3. Težave se lahko pojavijo v obdobju prilagajanja na zdravljenje, saj lahko v prvi fazi delovanja tako antidepresivi kot ABD povzročijo neželene učinke, ki sčasoma izginejo bodisi sami bodisi pod vplivom korektivne terapije. Včasih je priporočljivo, da bolnika v obdobju prilagajanja na zdravljenje oprostite dela.
4. Med obdobjem prilagajanja na zdravljenje se lahko panični napadi ponovijo, kar pa ni dokaz neučinkovitosti terapije. Za zaustavitev napada se lahko priporočijo običajna zdravila bolnika - tipični benzodiazepini ali dodaten vnos ABD (klonazepam, alprozalam).
5. Učinek terapije je lahko zakasnjen, saj se v večini primerov antidepresivni učinek pokaže v latentnem obdobju od 14 do 21 dni po začetku njihove uporabe.
6. Nenadna prekinitev zdravljenja v kateri koli fazi zdravljenja lahko povzroči poslabšanje bolezni, zato se zdravilo na koncu zdravljenja ukinja zelo postopoma.

Lajšanje sekundarnega psihovegetativnega sindroma Pri zdravljenju bolnikov s paničnimi motnjami je pogosto potrebno kombinirati osnovna zdravila, namenjena preprečevanju ponavljajočih se paničnih napadov, z zdravili, ki omogočajo vplivanje na sekundarne psihovegetativne sindrome. Kot že omenjeno, so to lahko astenodepresivni, hipohondrični, obsesivno-fobični in histerični sindromi. V teh primerih je priporočljivo dodati zdravila iz skupine nevroleptikov: melleril (sonapax), teralen, frenolon, nevleptil, eglonil, klorprotiksen, etaperazin.

Individualna izbira farmakoloških zdravil, uporaba majhnih odmerkov in kombinacija s kognitivno-vedenjsko psihoterapijo in socialno prilagoditvijo danes omogočajo uspešno spopadanje s tako razširjenim in socialno neprilagojenim trpljenjem, kot so panične motnje.