Diagnoza vrtoglavice

Diagnostični algoritem za omotico lahko predstavimo na naslednji način.

• Ugotavljanje dejstva prisotnosti omotice.
• Določanje vrste omotice.
• Ugotavljanje vzrokov za omotico.
• Identifikacija nevroloških ali otoloških simptomov (pregled pri ORL zdravniku).
• Instrumentalne študije, odvisno od ugotovljenih simptomov (nevroslikanje, slušni testi, evocirani potenciali itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anamneza in fizični pregled

Pregled pacienta, ki se pritožuje nad omotico, vključuje ugotavljanje samega dejstva omotice in razjasnitev njene topične in nozološke pripadnosti. Pogosto pacienti pojmu omotice pripisujejo najrazličnejše pomene, vključno z na primer zamegljenim vidom, slabostjo, glavobolom itd. V tej situaciji je naloga zdravnika, da izvede diferencialno diagnozo med omotico in pritožbami drugačne narave. Med zaslišanjem pacienta ne smemo siliti, da navede določen izraz; veliko bolj primerno je, da od njega dobimo čim bolj podroben opis pritožb. Nevrološki pregled je zelo pomemben, zlasti odkrivanje in določanje narave nistagmusa (njegova smer, simetrija, povezava s položajem glave itd.), stanja možganskih živcev in jasnosti izvajanja koordinacijskih testov ter odkrivanje žariščnega nevrološkega primanjkljaja. Mnogi pacienti potrebujejo pregled pri otologu ali otonevrologu z uporabo instrumentalnih metod za diagnosticiranje stanja vestibularnega aparata, sluha in vida. Tudi popoln pregled v nekaterih primerih ne omogoča postavitve diagnoze, kar zahteva dinamično opazovanje pacienta. Zlasti je diagnosticiranje kombiniranih oblik omotice težavno. Hitrost razvoja bolezni, dogodki, ki so ji predhodili, in provokativni dejavniki imajo pomembno diagnostično vrednost: akutni začetek je bolj značilen za periferne lezije, medtem ko je postopen razvoj bolj značilen za centralne lezije. Za periferne lezije je značilna okvara sluha (zvonjenje v ušesu, zastoj, izguba sluha), medtem ko simptomi lezij drugih delov možganov (možganske poloble, trup) kažejo na centralne lezije. Hude vestibularne motnje s hudo slabostjo in ponavljajočim se bruhanjem so pogosteje opažene pri vestibularnih patoloških procesih. Pojav ali stopnjevanje omotice s spremembo položaja glave v veliki večini primerov kaže na periferne lezije in relativno benigno naravo procesa. Podatki o predhodnih vnetnih, avtoimunskih boleznih, zastrupitvah (vključno z zdravili) in poškodbah glave lahko pomagajo pri postavitvi diagnoze.

Med nevrološkim pregledom je treba posebno pozornost nameniti nistagmusu. Najprej se preveri prisotnost nistagmusa pri pogledu naravnost naprej (spontani nistagmus), nato pa pri pogledu vstran, ko se zrkel premakne za 30° od srednjega položaja (nistagmus, ki ga povzroča pogled). Pojav nistagmusa, ki ga povzroči intenzivno stresanje glave (približno 20 s), kaže na periferno lezijo.

Izjemnega pomena pri diagnozi BPPV je Hallpikeov test. Bolnik se usede na kavč z odprtimi očmi in obrne glavo za 45° v desno. Bolnik se z lahkotno oporo za ramena hitro uleže na hrbet, tako da mu glava visi čez rob kavča za 30°. Test se nato ponovi z glavo, obrnjeno na drugo stran. Test se šteje za pozitiven, če se po nekaj sekundah v končnem položaju pojavi sistemska omotica in horizontalni nistagmus.

Otiatrični pregled vključuje pregled zunanjega sluhovoda (odkrivanje ušesnega masla, sledi nedavne travme, akutnih ali kroničnih okužb), bobniča, preučevanje kostne in zračne prevodnosti (Weberjev in Rinnejev test).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika omotice

CT ali MRI glave sta izjemnega pomena za izključitev neoplazem, demielinizacijskega procesa, drugih strukturnih sprememb pridobljene in prirojene narave. Rentgenska slika lobanje je manj informativna, čeprav omogoča prepoznavanje zlomov lobanjskih kosti, razširitve notranjega slušnega kanala v primeru nevrinoma vestibulokohlearnega živca.

Če obstaja sum na žilno etiologijo bolezni, je treba opraviti ultrazvočno dopplerografijo glavnih arterij glave in intrakranialnih žil (ali MR angiografijo). Vendar je treba upoštevati, da odkrite žilne spremembe niso vedno vzrok za obstoječe vestibularne motnje. To še bolj velja za spremembe v vratni hrbtenici: odkrita osteohondroza, osteoartroza, spondiloza so izjemno redko povezane s pojavom omotice.

Če obstaja sum na nalezljive bolezni, je priporočljivo preučiti celično sestavo krvi in določiti protitelesa proti domnevnim patogenom.

V primeru sočasnih okvar sluha je priporočljivo izvesti tonalno avdiometrijo in posneti slušne evocirane potenciale. Snemanje avdiograma po zaužitju glicerola (test z dehidracijo, ki omogoča zmanjšanje resnosti endolimfatičnega hidropsa) omogoča zaznavanje izboljšanja zaznavanja nizkih frekvenc in izboljšanje razumljivosti govora, kar kaže v prid Menierove bolezni. Elektrokohleografija je prav tako objektivna metoda za diagnosticiranje Menierove bolezni.

Ne smemo pozabiti na EEG, da izključimo paroksizmalno ali epileptično aktivnost v temporalnih odvodih ali znake disfunkcije možganskega debla.

Diagnostični testi za pritožbe glede omotice

Popolna krvna slika; krvni sladkor na tešče; sečnina v krvi; elektroliti (Na, K, O) in CO2; analiza cerebrospinalne tekočine; rentgensko slikanje prsnega koša, lobanje in notranjega sluhovoda; rentgensko slikanje vratne hrbtenice; Dopplerjev ultrazvok glavnih arterij glave; kompresijsko-funkcionalni testi, dupleksno skeniranje, transkranialni Doppler s farmakološkimi testi, CT ali MRI; EKG; otonevrološki pregled z avdiografijo in vestibularnim pregledom; oftalmodinamometrija; masaža karotidnega sinusa; kardiovaskularni testi. Po potrebi lahko terapevt priporoči tudi druge teste.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostična merila za fobično posturalno omotico

Ta diagnoza temelji predvsem na naslednjih 6 značilnih manifestacijah.

1. Omotica in težave se pojavljajo med stanjem in hojo, kljub normalnemu izvajanju testov stabilnosti, kot so Rombergov test, hoja v tandemu, stanje na eni nogi in rutinska posturografija.
2. Posturalno omotico pacient opisuje kot nihajočo nestabilnost, pogosto v obliki napadov (v nekaj sekundah ali minutah), ali občutek iluzorne izgube telesne stabilnosti, ki traja delček sekunde.
3. Napadi omotice se pojavijo spontano, vendar so pogosto povezani s specifičnimi zaznavnimi dražljaji (prečkanje mostu, stopnic, praznega prostora) ali socialno situacijo (blagovnica, restavracija, koncertna dvorana, sestanek itd.), ki jih bolnik težko zavrne in jih dojema kot izzivalne dejavnike.
4. Vrtoglavico spremljata tesnoba in avtonomni simptomi, čeprav se lahko vrtoglavica pojavi tudi brez tesnobe.
5. Tipične značilnosti vključujejo obsesivno-kompulzivni tip osebnosti, afektivno labilnost in blago reaktivno depresijo (kot odziv na omotico).
6. Pojav bolezni pogosto sledi obdobju stresa ali bolezni z vestibularnimi motnjami.

Podobna omotica se lahko pojavi v sliki agorafobičnih motenj in (redkeje) paničnih napadov, v sliki funkcionalno-nevroloških (demonstrativnih) motenj ali pa je del kompleksnih somatoformnih motenj skupaj z drugimi (prebavnimi, bolečinskimi, respiratornimi, spolnimi in drugimi) somatskimi motnjami, ki jih ni mogoče pojasniti z nobeno dejansko boleznijo. Najpogosteje v takih primerih pride do "psevdoataksije" v kontekstu anksiozno-fobičnih in/ali konverzijskih motenj. To vrsto omotice je težko objektivizirati in se diagnosticira na podlagi pozitivne diagnoze duševnih (nevrotičnih, psihopatskih) motenj in izključitve organske narave bolezni.

Hkrati pa prisotnost afektivne spremljave omotice v obliki občutkov tesnobe, strahu ali celo groze ne izključuje organske narave omotice, saj je vsaka omotica: tako sistemska (zlasti paroksizmalna) kot nesistemska, sama po sebi izjemno stresna, kar je treba vedno upoštevati pri njihovem zdravljenju.

Pri diferencialni diagnozi omotice je najpomembnejša analiza bolnikovih pritožb in spremljajočih somatskih in nevroloških manifestacij.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]