Diastolična funkcija levega prekata pri otrocih s sekundarnimi kardiomiopatijami

Struktura srčne patologije se je v zadnjih desetletjih prejšnjega stoletja bistveno spremenila. V Ukrajini obstaja vztrajna tendenca k povečanju srčno-žilne obolevnosti nerevmatičnega izvora, vključno s sekundarnimi kardiomiopatijami (SCM). Njihova prevalenca se je povečala s 15,6 % leta 1994 na 27,79 % leta 2004.

V skladu s priporočili delovne skupine SZO, Mednarodnega združenja in Zveze kardiologov (1995) so kardiomiopatije bolezni miokarda, povezane z disfunkcijo. V zadnjih 15 letih je bilo izvedenih veliko študij za razjasnitev poti miokardne disfunkcije in poškodbe, uvedene pa so bile tudi nove raziskovalne metode. Vse to je ustvarilo pogoje za revizijo klasifikacije kardiomiopatij. Tako so leta 2004 italijanski znanstveniki izrazili mnenje, da bi moral izraz "srčna disfunkcija" zajemati ne le zmanjšanje miokardne kontraktilnosti in diastolične disfunkcije, temveč tudi motnje ritma in prevodnega sistema ter stanje povečane aritmogenosti. Leta 2006 je Ameriško združenje za srce predlagalo, da se kardiomiopatije obravnavajo kot "heterogena skupina miokardnih bolezni, ki so povezane z mehansko in/ali električno disfunkcijo, ki se običajno kaže z neprimerno hipertrofijo ali dilatacijo srčnih ravnin in nastane kot posledica različnih dejavnikov, predvsem genetskih. Kardiomiopatija je lahko omejena na srčno prizadetost ali pa je del generaliziranih sistemskih motenj, ki vodijo v progresivno srčno popuščanje ali kardiovaskularno smrt."

Ena glavnih manifestacij sekundarnih kardiomiopatij so motnje repolarizacije na EKG-ju. Mnenja o njihovi interpretaciji v literaturi so dvoumna in protislovna. Na primer, do nedavnega je veljalo prepričanje, da je sindrom zgodnje repolarizacije ventriklov (SVR) normalna varianta. Vendar pa je po mnenju mnogih avtorjev SVR lahko označevalec patoloških stanj, ki se pojavljajo v miokardu.

Stabilne motnje ritma in prevodnosti pri bolnikih s srčno patologijo ob prisotnosti SRRV se pojavljajo 2-4-krat pogosteje in jih lahko spremljajo paroksizmi supraventrikularne tahikardije. V elektrofiziološki študiji so paroksizmalne supraventrikularne motnje ritma inducirane pri 37,9 % praktično zdravih posameznikov s SRRV.

Že v eksperimentalnih delih E. Sonnenblicka, E. Braunwalda in F. Z. Meersona je bil dokazan skupni prispevek sistolične in diastolične disfunkcije k razvoju srčnega popuščanja, kasneje pa je bila prevladujoča vloga sistolične disfunkcije pri razvoju srčnega popuščanja revidirana. Znano je, da zmanjšanje kontraktilnosti in majhen iztisni delež levega prekata (LV) ne določata vedno stopnje dekompenzacije, tolerance na telesno aktivnost in prognoze pri bolnikih s kardiovaskularno patologijo.

Zdaj je dokazano, da motnje diastoličnih lastnosti miokarda običajno predhodijo zmanjšanju črpalne funkcije levega prekata in lahko same po sebi povzročijo pojav znakov in simptomov kroničnega srčnega popuščanja pri odraslih s srčno patologijo.

Glede na to, da se številne srčno-žilne bolezni začnejo v otroštvu, je preučevanje diastolične funkcije miokarda pri otrocih z najpogostejšo patologijo - sekundarno kardiomiopatijo - pomembna naloga. Hkrati je v znanstveni literaturi le nekaj publikacij, ki opisujejo relaksacijske lastnosti miokarda pri otrocih s sekundarno kardiomiopatijo.

Cilj naše študije je bil izboljšati zgodnjo diagnozo zapletov sekundarne kardiomiopatije pri otrocih na podlagi ugotavljanja motenj diastolične funkcije levega prekata.

Za oceno funkcionalnega stanja srčno-žilnega sistema pri bolnikih s sekundarno kardiomiopatijo je bilo pregledanih 65 otrok (46 fantov in 19 deklet, povprečna starost 14,9 ± 0,3 let). Najpogosteje so bile sekundarne kardiomiopatije odkrite na ozadju avtonomne disfunkcije - pri 44,62 ± 6,2 % otrok, endokrine patologije - pri 26,15 ± 5,5 %, kronične ledvične bolezni 1. stopnje - pri 18,46 ± 4,9 % otrok. Eno od meril za vključitev v preiskovalno skupino je bila motena repolarizacija ventrikularnega miokarda na EKG.

Prvo skupino (40 otrok, 22 fantov in 18 deklet, povprečna starost 14,8 ± 0,4 let) so sestavljali otroci z nespecifičnimi motnjami repolarizacijskega procesa (NRP) na EKG v obliki zmanjšanja amplitude in inverzije vala T, depresije in elevacije segmenta ST glede na izolino za 2 mm ali več, podaljšanja intervala QT za 0,05 s ali več v skladu s srčnim utripom. Drugo skupino (25 otrok, 24 fantov in 1 dekle, povprečna starost 15,1 ± 0,4 let) so sestavljali bolniki s SRRS na EKG.

Pri otrocih 1. skupine so bile NPD najpogosteje zabeležene na ozadju avtonomne disfunkcije (45,0 ± 8,0 %) in presnovnih sprememb (35,0 ± 7,6 %), zlasti na ozadju sladkorne bolezni tipa 1 (15,0 ± 5,7 %). Med bolniki 2. skupine so prevladovali otroci z manifestacijami avtonomne disfunkcije (44,0 + 10,1 %), pri 20,0 ± 8,2 % pregledanih pa je bila NPD zabeležena na ozadju nediferencirane displazije vezivnega tkiva in kronične ledvične bolezni 1. stopnje.

Diastolična funkcija srca je bila določena na podlagi parametrov transmitralnega pretoka med pulzno-valovno Dopplerjevo ehokardiografijo na ultrazvočni napravi "AU3Partner" podjetja "Esaote Biomedica" (Italija). Vključitveni kriteriji v študijo so bili odsotnost mitralne regurgitacije, stenoze mitralne zaklopke (kot dejavnikov, ki spreminjajo diastolično funkcijo levega prekata) ali tahikardije več kot 110-120 utripov/min pri otrocih.

Za oceno diastolične funkcije levega prekata so bili izmerjeni naslednji parametri: največja hitrost pretoka v zgodnji diastolični fazi polnjenja levega prekata (E, m/s), hitrost pretoka v pozni diastolični fazi polnjenja levega prekata med atrijsko sistolo (A, m/s), čas pospeševanja hitrosti pretoka v zgodnji diastolični fazi polnjenja levega prekata (ATE, s), čas upočasnjevanja hitrosti pretoka v zgodnji diastolični fazi polnjenja (DTe, s) in izovolumetrični relaksacijski čas levega prekata (IVRT, s). Na podlagi dobljenih vrednosti indeksov hitrosti in časa transmitralnega pretoka so bili izračunani: razmerje med hitrostmi v zgodnji in pozni diastolični fazi polnjenja levega prekata (E/A) in indeks miokardne kompliance (MCI). MCI je razmerje med časom doseganja največje hitrosti pretoka in časom do polovičnega zmanjšanja hitrosti pretoka v zgodnji diastolični fazi polnjenja (ATe/DTe/2). Po M. Johnsonu IPM omogoča oceno diastolične togosti miokarda ne glede na srčni utrip.

Kot normativni kazalniki diastolične funkcije srca so bili uporabljeni podatki, pridobljeni med pregledom kontrolne skupine 20 praktično zdravih otrok, ki niso imeli srčnih težav ali organskih srčnih bolezni in katerih kazalniki sistolične funkcije se niso razlikovali od normativnih.

Pri analizi parametrov transmitralnega pretoka je imelo 78,1 ± 7,2 % pregledanih otrok 1. skupine z nespecifičnimi NPD diastolično disfunkcijo levega prekata. Med otroki 2. skupine s SRRD je bila diastolična disfunkcija levega prekata zabeležena pri 65,0 ± 11,6 % bolnikov. Visoka pogostost motenj diastolične funkcije pri pregledanih bolnikih je lahko posledica presnovnih motenj v miokardu pri otrocih s sladkorno boleznijo tipa 1 ali manifestacij hipersimpatikotonije pri bolnikih z avtonomno disfunkcijo.

Ugotovili smo restriktivne in psevdonormalne tipe diastolične disfunkcije levega prekata (slika). Pri otrocih iz 1. in 2. skupine nismo ugotovili pomembnih razlik v tipu diastolične disfunkcije levega prekata. Vendar je treba opozoriti, da je bil najbolj neugoden restriktivni tip diastolične disfunkcije levega prekata pogosteje odkrit pri otrocih iz 1. skupine in ga je spremljalo zmanjšanje kontraktilne funkcije srca (50,0 % pregledanih, p < 0,05); zmerna hipertrofija stene levega prekata (75,0 % pregledanih, p < 0,05), kar bi lahko kazalo na trajanje ali moč patološkega procesa.

Psevdonormalen tip diastolične disfunkcije levega prekata so pogosteje opazili pri otrocih s kronično somatsko patologijo (sladkorna bolezen tipa 1, hipotalamični sindrom pubertete, dismetabolna nefropatija). Diastolična disfunkcija levega prekata v fazi psevdonormalizacije transmitralnega spektra se kaže zaradi naraščajoče togosti miokarda levega prekata in motenj njegove relaksacije, kar potrjuje zanesljivost razlik med integralnimi kazalniki diastolične funkcije.

Visok odstotek diastolične disfunkcije levega prekata (65,0 + 11,6 %) pri otrocih v 2. skupini z manifestacijami diastolične disfunkcije levega prekata na EKG nam ne omogoča, da bi jo, kot smo prej mislili, obravnavali kot normalno varianto.

V obeh skupinah pregledanih otrok je bilo ugotovljeno zanesljivo zmanjšanje hitrosti zgodnjega in poznega polnjenja levega prekata v primerjavi s podobnimi kazalniki pri otrocih kontrolne skupine (p < 0,05 oziroma p < 0,01). Pri otrocih 2. skupine je bilo opaženo tudi zanesljivo povečanje časa pospeševanja diastoličnega pretoka zgodnjega polnjenja (0,107±0,005 s, p < 0,05) v primerjavi s kazalniki otrok 1. in kontrolne skupine.

Pri analizi medžilnega pretoka krvi (IPM) je bilo ugotovljeno njegovo zanesljivo zmanjšanje (IPM = 0,935±0,097, z normo 1,24±0,14, /> < 0,05) pri 14,3 % bolnikov v 1. skupini in pri 8,7 % bolnikov v 2. skupini, kar kaže na kršitev elastičnih lastnosti miokarda. Zmanjšanje tega kazalnika je bilo opaženo predvsem pri otrocih, ki se profesionalno ukvarjajo s športnimi sekcijami in se dolgotrajno ukvarjajo s telesno vadbo.

Motenj repolarizacijskih procesov, tako nespecifičnih kot SRRF, torej ni mogoče šteti za neškodljiv EKG pojav. Diastolična disfunkcija levega prekata se kaže pri 75,0 ± 6,06 % pregledanih otrok, zlasti pri 78,1 ± 7,2 % otrok v 1. skupini in pri 65,0 ± 11,6 % otrok v 2. skupini. Registracija psevdonormalnih in restriktivnih spektrov transmitralnega pretoka levega prekata kaže na izrazite motnje diastoličnih lastnosti miokarda z možnim nadaljnjim razvojem srčnega popuščanja pri bolnikih s sekundarnimi kardiomiopatijami.

IA Sanin. Diastolična funkcija levega prekata pri otrocih s sekundarnimi kardiomiopatijami // Mednarodni medicinski časopis št. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]